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Plano de saúde que negar cobertura pode ser suspenso

Tainah Medeiros

ansA ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) divulgou nesta quarta-feira (26/04/2013) o quinto relatório de monitoramento das operadoras de planos de saúde. Pela primeira vez, a agência inclui novos critérios para suspensão temporária da comercialização de planos. Agora, as operadoras que negarem cobertura em procedimentos previstos no contrato estarão suscetíveis a multas e até suspensões de vendas de novos planos.

Negativas relacionadas a lista de procedimentos, período de carência e rede de atendimento passarão, a partir de julho,  a fazer parte dos relatórios trimestrais de monitoramento de qualidade da ANS, que são feitos desde dezembro de 2011. Até então, apenas era avaliado o descumprimento dos prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias.

As operadoras mal avaliadas nesses relatórios podem ser multadas em até R$ 100 mil e suspensas (em caso de reincidência). Em casos mais graves, há a possibilidade de afastamento do seus dirigentes.De acordo com dados do Ministério da Saúde, a rejeição de cobertura é o principal motivo de reclamações contra os planos, somando 75,7%.

A partir de maio, outra regra começa a valer: as operadoras deverão apresentar uma resposta por escrito com a justificativa da recusa de realização de exame, consulta ou cirurgia em até 48 horas. Cada vez que deixarem de apresentar a cláusula contratual que explique a negativa, serão penalizadas em R$ 30 mil.

Avaliação das operadoras no primeiro período de 2013

Desde do final de 2011, período em que a ANS começou a fazer o monitoramento, houve 44.755 reclamações, o que resultou na suspensão temporária de 396 planos, correspondentes a 56 operadoras. Dessas, 16 estiveram presentes em todos os relatórios feitos pela agência e, por isso, foram indicadas para o regime especial de direção técnica, que pode retirar essas empresas do mercado.

O último relatório da ANS, referente ao período entre setembro e dezembro de 2012, resultou na suspensão de 29 operadoras. Dessas, 12 já foram liberadas, oito estão deixando o mercado e as outras nove estão sendo direcionadas para o mesmo caminho.

Durante o período de janeiro a março de 2013, a ANS recebeu 13.348 reclamações de beneficiários de planos de saúde referentes à garantia de atendimento. Das operadoras médico-hospitalares, 480 tiveram pelo menos uma reclamação de não cumprimento dos prazos máximos estabelecidos ou de negativa de cobertura.

O que fazer em caso de atraso?

Os consumidores que forem lesados pelas operadoras e não conseguirem uma solução por parte dessas devem entrar em contato com a ANS e denunciar a empresa. Para isso, é importante seguir as instruções da agência:

Após agendar o atendimento, se ele não ocorrer dentro do prazo máximo previsto, o consumidor deve entrar em contato com a operadora para tentar resolver o problema e anotar o número de protocolo, que servirá como comprovante da solicitação.

Se mesmo assim não houver solução, o consumidor deve denunciar a operadora usando um dos canais de atendimento da ANS, o telefone 0800 701 9656 ou a Central de Atendimento pela internet, tendo em mãos o número do protocolo.

Outro prazo que as operadoras devem obedecer é o de reembolso. Caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente (inclusive as despesas com transporte) no prazo de até 30 dias, contado da data da solicitação do pagamento.

Veja os tempos máximos para atendimento, agendamento e realização de exames: 

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Fonte: ANS


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