Planos de saúde

Cobertura mínima

dieitosA Lei dos Planos de Saúde, implementada em 1998, visa a regularizar os procedimentos básicos oferecidos pelas operadoras. Pela lei, para o atendimento ambulatorial e hospitalar é obrigatório estabelecer:

* Número ilimitado de cobertura de consultas (em número ilimitado);

* Serviços de apoio a diagnósticos e tratamentos; 

* Internações;

* Honorários médicos;

* Custos com materiais e exames necessários e complementares;

* Assistência ao recém-nascido;

* Períodos de carência e reembolso.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é responsável por regulamentar, fiscalizar e gerenciar esse conjunto de normas.

Em 2011, a Resolução Normativa 256 instituiu que a cobertura contratual mínima no país seria única, ou seja, deveria ser a mesma para todo o território brasileiro, fosse em São Paulo, no Acre ou no Rio Grande do Sul. Contudo, como a disponibilidade de recursos no país não é homogênea, foi necessário garantir que não houvesse disparidades muito grandes entre os tratamentos oferecidos em localidades diferentes. Assim, se os recursos em um local não são suficientes para determinado procedimento, a servidora deve garantir ao beneficiário o atendimento proposto no plano em outra localidade, arcando também com as despesas de transporte. Ciente dessa resolução, cabe à operadora decidir se vai ou não comercializar um plano, pois ela não pode oferecer menos que a cobertura mínima em qualquer parte do território nacional.

Outro item importante referente à cobertura mínima estabelece que o contratante não pode pagar a totalidade de uma conta médica, seja consulta, exame ou tratamento. Por um lado, é bom para o paciente, pois proporciona a segurança de ser atendido em qualquer circunstância. Por outro, torna os planos mais caros, já que a empresa assume a responsabilidade de cobrir qualquer procedimento realizado pelo paciente. Nesse tópico, a ANS está analisando uma nova possibilidade de cobrança: a franquia. Seria semelhante ao que é praticado em outros tipos de seguros, como os de carros. O paciente arcaria com as despesas menores, deixando para a operadora apenas as ocorrências mais importantes.

Como o perfil dos pacientes e a tecnologia mudam constantemente, a cobertura mínima é renovada a cada dois anos. Novos procedimentos só são incorporados após análises técnicas e em comum acordo entre órgãos de defesa do consumidor, médicos, operadoras e sociedade civil.

Entre 2008 e 2012, 144 novos procedimentos foram incluídos no rol de cobertura mínima, como a laparoscopia e tratamentos com câmara hiperbárica. Por outro lado, não há cobertura, por exemplo, de transplantes de pulmão, fígado ou coração, mas há de rim e de córnea. Muitas atribuições ainda são exclusivas do SUS (Sistema Público de Saúde), como os programas de vacinação. É por isso que os planos de saúde não substituem o serviço público: os dois sistemas são complementares.

Para consultar se o procedimento que você precisa faz parte da cobertura mínima, veja aqui.


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