Entrevista revista e atualizada

Saúde da mulher

Nilo Bozzini, médico, professor livre-docente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo, é responsável pelo setor de mioma uterino da ginecologia (o grupo de miomas uterinos) do Hospital das Clínicas (USP).

Na primeira parte da entrevista, Dr. Nilo Bozzini fala sobre a saúde da mulher no período que vai da primeira menstruação até a primeira gravidez. Essa é uma fase muito delicada na vida da menina, que passa por mudanças marcantes no seu corpo e na sua forma de ver o mundo. A cabeça ainda tem muito de criança, mas os seios despontam, surgem os primeiros pelos no púbis e nas axilas, e o cérebro é bombardeado pelos hormônios que os ovários começam a produzir em quantidades muito grandes.

Como cantava Luís Gonzaga – “Toda menina que enjoa da boneca, é sinal…” – de que está ficando mocinha e tem mais interesse pelos garotos da redondeza do que pelos brinquedos. Esse é um tempo em que ela deve ser preparada para assumir novos papéis na vida.

Na segunda parte, o enfoque se volta para a fase propriamente reprodutiva da mulher, período marcado pelo nascimento dos filhos e que se estende até a menopausa. Infertilidade, métodos contraceptivos reversíveis ou definitivos, gravidez tardia ou precoce, são preocupações que podem surgir nesse momento da vida feminina.

PARTE I

 PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO

Drauzio – A primeira menstruação, que nós médicos chamamos de menarca, marca o início da vida reprodutiva da mulher. Em que idade ela costuma ocorrer?

Nilo Bozzini – A partir dos nove anos, a menina começa a ter os primeiros sintomas, mas é entre os nove e os quatorze anos que costuma ocorrer a primeira menstruação. A idade média da primeira menstruação nas meninas brasileiras é 12 anos. Algumas demoram um pouco mais, porém esse atraso não significa que sejam portadoras de alterações endócrinas que mereçam atenção. Às vezes, isso cria certa expectativa nas famílias – “Minha filha já deveria ter menstruado” – que nos procuram para saber se devem tomar alguma providência, encaminhar a garota para algum exame. Quase nunca é necessário. Está absolutamente dentro da faixa de normalidade a menina que menstrua entre os nove e os catorze, quinze anos.

Drauzio – Você falou em sintomas que antecedem a primeira menstruação. Quais são eles?

Nilo Bozzini – Os seios começam a crescer e ocorre a pubarca, ou seja, pelos aparecem na região pubiana.

Drauzio – Parece que no século passado as mulheres começavam a menstruar muito mais tarde do que menstruam hoje. Existe explicação para isso?

Nilo Bozzini – Não existe. Alguns casos muito precoces são vistos como patológicos (por exemplo, a menina que menstrua com seis ou sete anos de idade). Esses requerem providências de caráter hormonal e cuidados para que o crescimento da menina não seja prejudicado.

Drauzio – Como as mães se portam nessa fase da vida das meninas?

Nilo Bozzini – Às vezes, as mães passam certos temores para as filhas. Por exemplo, quando mencionam as dores ou o incômodo que sentiram ou sentem no período menstrual, acabam criando certa ansiedade nas meninas. “Como será minha menstruação?” é a pergunta que elas se fazem temendo repetir a experiência materna.

Na verdade, a conduta acertada seria mostrar que a fisiologia menstrual faz parte da vida da mulher e só desaparece com a menopausa. Como pai que sou, permito-me contar como agimos com nossas duas filhas: a primeira menstruação simbolizou o início de nova etapa da vida e elas receberam um presente nesse dia.

Drauzio – Especialmente nas camadas mais pobres da população, muitas vezes as mães não se sentem à vontade para conversar com as meninas sobre menstruação. De repente, elas são surpreendidas por um sangramento que não sabem interpretar e se assustam. Com que idade esse assunto deve ser tratado com as meninas?

Nilo Bozzini – Não é só nessa camada social. Às vezes, pessoas de classe social diferenciada também não conversam sobre sexualidade com as filhas. O ideal seria que o diálogo fizesse parte do contexto familiar e, numa fase anterior à primeira menstruação, a menina fosse orientada a respeito das transformações que ocorrerão no seu corpo e interesses, como  o crescimento das mamas, a mudança de postura e de visão da vida e o aparecimento da menstruação.

É importante, porém, que a mãe saiba dosar as informações e o nível de exigências. Não adianta querer que uma menina de treze anos se comporte como uma moça de vinte, nem o contrário.

VISITA AO GINECOLOGISTA

Drauzio – Qual o momento adequado para a mãe levar a filha ao ginecologista? É quando a menina começa a menstruar?

Nilo Bozzini –– A proposta da consulta ao ginecologista deve ser feita já no início do desenvolvimento das mamas. As primeiras consultas têm por finalidade o estabelecimento da relação medico paciente. As pessoas contam ao ginecologista não só seus problemas físicos, mas aspectos particulares e íntimos de sua sexualidade e de seu comportamento. Por isso, é indispensável que o relacionamento médico/adolescente seja muito bom para que possam ser minimizados os incômodos próprios dessa fase da vida da mulher. Existem ginecologistas especialistas em Ginecologia da Infância e Adolescência preparados para atender pessoas nessa faixa de idade.

Drauzio – Quando a menina chega para a primeira consulta em busca de orientação, porque está começando a menstruar, há necessidade de fazer exames?

Nilo Bozzini – No passado, a paciente que não tinha atividade sexual era submetida a exame ginecológico por via retal para analisar as características do útero. Imagine quantas meninas fugiram da consulta por medo. Com o desenvolvimento dos exames propedêuticos, de imagem, da ultrassonografia, as coisas ficaram muito mais fáceis.

O primeiro exame ginecológico de uma menina requer toda a calma e paciência por parte do médico. Não importa se ela é virgem ou está iniciando a atividade sexual. É preciso conversar muito a fim de orientá-la sobre seu comportamento durante a vida toda. Não cabe ao médico dizer-lhe se deve ou não ter vida sexual. Cabe-lhe abrir os horizontes para que saiba reconhecer o momento adequado para tomar essa decisão.

INÍCIO DA ATIVIDADE SEXUAL

Drauzio – Existe um momento em que a natureza tenha preparado o corpo da mulher para iniciar a vida sexual?

Nilo Bozzini – Esse momento está na informação e na formação de cada menina. Sob o ponto de vista físico, ele está atrelado ao sistema límbico e a características hormonais de cada mulher. Geralmente, depois de dois anos da primeira menstruação, o corpo feminino está completamente formado.

De qualquer maneira, trata-se de uma decisão pessoal. Nem sempre é fácil para os pais aceitarem essa nova realidade, mas eles precisam entender que estamos vivendo em outra época histórica e temos que valorizar o que de bom ela tem.

Drauzio – Na sua experiência, as meninas procuram o ginecologista antes ou depois de iniciar a vida sexual?

Nilo Bozzini – A maioria procura o ginecologista após ter menstruado pela primeira vez, embora várias procurem depois de iniciado a vida sexual. Nem sempre as informações que receberam em casa são suficientes, nem poderiam ser. Por isso, na primeira consulta, o diálogo é mais importante do que o exame ginecológico. Tanto no ambulatório do Hospital das Clínicas de São Paulo, quanto no meu consultório, muitas vezes deixo esse exame para uma segunda ou terceira vez. Enquanto isso, procuro estabelecer uma relação de confiança com a menina.

No entanto, há situações em que o médico precisa intervir sem demora. Tive uma paciente cercada de tabus sobre a sexualidade, que era portadora de doença maligna. Uma longa conversa com a família deixou claro que a menina deveria ser abordada de forma mais agressiva e fazer exames mais complexos. Assim foi feito, e os resultados foram bastante favoráveis.

PROBLEMAS DE SAÚDE

Drauzio – Quais são os principais problemas de saúde que acometem a mulher no início da vida sexual?

Nilo Bozzini – Sem dúvida, hoje, de maneira geral, as doenças sexualmente transmissíveis (DST) são principal problema de saúde. O grande temor é a AIDS que, de certa forma, tem aproximado as pessoas do médico à procura de informações e orientação. Embora o meio mais seguro de contracepção para a jovem seja a pílula anticoncepcional, ela não evita a transmissão de doenças. Nesse sentido, só a camisinha resolve.

No passado, quando a mulher nos procurava dizendo que não queria ficar grávida de jeito nenhum, a indicação era que tomasse o anticoncepcional e o parceiro usasse a camisinha. Hoje, essa dupla proteção é o que se recomenda para as garotas, não só para evitar uma gravidez indesejada, mas também para prevenir doenças. Às vezes, o namorado tem outras parceiras e elas acabam vítimas de uma situação que poderia ter sido evitada com o uso da camisinha.

Outra coisa que faz a menina procurar o médico é a leucorreia, isto é, o corrimento genital fisiológico que pode aparecer quando ela está para menstruar ou ovulando. A presença dessa secreção, que pode ter sido provocada pela mudança das condições hormonais, desperta o medo de ter adquirido alguma doença.

A propósito, é interessante lembrar que, com o tempo, as jovens vão reconhecendo as alterações que antecedem o fluxo menstrual e conseguem perceber quando estão ovulando.

Drauzio – Como se diferencia o corrimento fisiológico do corrimento patológico?

Nilo Bozzini – O corrimento fisiológico é parecido com a clara do ovo. A mudança das características de cor e odor e a incidência de prurido são sinais de que não é um corrimento normal. Isso não significa que a pessoa tenha contraído uma doença sexualmente transmissível. Pode ser uma infecção causada pelo fungo Candida albicans, por exemplo.

Há casos em que a presença de corrimento requer que se peça o exame da secreção vaginal. O exame de prevenção do câncer do colo uterino, o Papanicolau, não se presta para avaliar alterações da flora vaginal

Drauzio – Quando e por que deve ser feito o primeiro Papanicolaou?

Nilo Bozzini – Apesar de as doenças precursoras do câncer de colo uterino serem de lenta evolução, obrigatoriamente toda a mulher que inicia a vida sexual deve fazer o Papanicolaou. No caso de existirem outros problemas de saúde, por exemplo, se ela for imunodeprimida, esse exame deve ser antecipado e feito com mais frequência.

Trata-se de um procedimento bastante simples. A paciente é colocada em posição ginecológica, o médico introduz o espéculo na vagina, retira material do orifício do colo do útero e da parede vaginal e manda analisar.

O Papanicolaou é um exame que permite estudar as características celulares do colo uterino e fazer o rastreamento das doenças malignas nessa região.

Drauzio – O que é condiloma?

Nilo Bozzini – O condiloma é uma lesão causada por um vírus. Seu aspecto é semelhante a bolinhas ou pequenas verrugas que aparecem na cavidade do trato genital, ou fora, na vulva. É um episódio que precisa ser valorizado e exige a realização de biópsia para determinar o tipo da doença, a fim de prescrever o tratamento adequado.

Drauzio – Com que frequência deve ser repetido o exame de Papanicolaou?

Nilo Bozzini – Mulheres com vida sexual ativa devem fazer o exame de Papanicolaou  uma vez por ano. Eventualmente, esse tempo deve ser reduzido se elas apresentarem alguma alteração no colo do útero. Algumas normatizações do Ministério da Saúde nos dão a oportunidade de colher material a cada três anos, se tivermos dois exames seguidos com resultado normal.

Drauzio – As mulheres geralmente são disciplinadas nesse aspecto…

Nilo Bozzini – As campanhas realizadas no sentido de orientar as mulheres sobre a importância do Papanicolaou como prevenção do câncer de colo uterino ajudaram muito a conscientizá-las sobre a necessidade de fazê-lo regularmente. No entanto, por incrível que pareça, são as mulheres mais velhas que, às vezes, relaxam e se esquecem de fazê-lo.

PRIMEIRA RELAÇÃO SEXUAL

Drauzio – Existem diferentes tipos de hímen. Há hímens com pequenas perfurações, outros com muitas ou grandes perfurações, aqueles que não são perfurados, hímens complacentes, etc. De que maneira essas diferenças anatômicas interferem na primeira relação sexual das meninas?

Nilo Bozzini – O hímen é uma membrana que normalmente é rompida na primeira relação sexual. Alguns hímens não complacentes podem apresentar alguma resistência que gera certos tipos de desconforto pessoal envolvendo a sexualidade. Geralmente, esse problema é resolvido através de uma cirurgia simples chamada himenotomia, que permite avaliar também se existem outras malformações. Há pouco tempo, atendi uma moça com tremenda dificuldade para realizar o ato sexual completo. Bastou que se fizesse uma pequena intervenção para romper o hímen para ela conseguir manter atividade sexual plena.

Drauzio – Em sociedades mais primitivas, na noite de núpcias, os homens tinham que exibir o lençol ensanguentando para provar que sua mulher era virgem. É obrigatório o sangramento na primeira relação?

Nilo Bozzini – Não é obrigatório. Da mesma forma que existe o hímen incomplacente, existe o complacente, aquele que a membrana não fecha a parte central da vagina. Esse tipo de hímen facilita a penetração do pênis sem traumatismos e não há perda de sangue.

No entanto, a ausência de sangue na primeira relação já foi motivo de problemas sérios. Num passado ainda próximo, muitos casamentos chegaram a ser desfeitos por falta desse sangramento. Felizmente, essa mentalidade mudou. Atualmente, a atividade sexual é encarada de outra forma.

Drauzio – Muitas adolescentes engravidam porque acham que a primeira relação não oferece risco. A partir de que momento, elas podem engravidar?

Nilo Bozzini – Assim que menstruou, a menina está preparadíssima para engravidar. Existem alguns casos eventuais em que a gravidez ocorre antes mesmo de a menina ter menstruado, apenas porque a gravidez ocorreu já na primeira ovulação. No entanto, essa não é a regra. O normal é a menina apresentar o fluxo menstrual e depois engravidar.

Por isso, quando começa a atividade sexual, a menina precisa proteger-se contra uma gravidez indesejada. Ficar grávida com quinze, dezesseis anos representa um grave problema social.

Drauzio – Especialmente na adolescência, a gravidez é um problema gravíssimo na vida da menina e na vida de seus pais.

Nilo Bozzini – É um problema complicado e quem acaba criando a criança, na maioria das vezes, são os avós maternos, porque a menina nem sequer terminou os estudos. E a encrenca não termina aí. Às vezes, todo o futuro da moça fica comprometido.

MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS

Drauzio – Muitas meninas confiam na famosa tabelinha – “Ah, só uso preservativo nos dias férteis”. Como funciona essa tabelinha?

Nilo Bozzini – Na verdade, quem resolve o método contraceptivo que vai adotar é o casal. No caso específico da adolescente, é indispensável que ela receba toda a informação sobre riscos e benefícios de cada método para que possa escolher o que melhor se adapta às suas características e necessidades. No Hospital das Clínicas, as meninas assistem a uma aula sobre os métodos de anticoncepção antes de passarem pelo médico para decidir qual preferem.

O uso da tabelinha não é um meio seguro para evitar a gravidez, porque falha muito. Em termos gerais, quem se vale da tabelinha, deveria precaver-se cinco dias antes e cinco dias depois da data da possível ovulação. Vamos supor um ciclo de 28 dias. Teoricamente, a ovulação se daria no décimo quarto dia. Portanto, para garantir certa margem de segurança, a partir do nono dia até o décimo nono a menina deveria cercar-se de cuidados. No entanto, emoção mais forte, alterações no nível de progesterona ou a própria atividade sexual podem alterar o ciclo e comprometer o resultado.

Drauzio – Os médicos mais antigos brincavam que os inventores da tabelinha eram os pais que tinham mais filhos no mundo.

Nilo Bozzini – É uma brincadeira com fundo de verdade, porque a tabelinha não é confiável como meio de evitar a gravidez.

Drauzio – Na sua opinião, qual é o anticoncepcional mais seguro?

Nilo Bozzini – O melhor meio para evitar a gravidez é o anticoncepcional hormonal Quando usado corretamente, é o que menos da falha. O medo que as mulheres tinham de que seu uso pudesse dificultar uma gravidez no futuro não tem o menor fundamento. Não existe mais essa história de tomar a pílula durante seis meses e descansar dois. Aliás, do ponto de vista fisiológico, essa conduta é contraindicada. Hoje, existem pílulas de baixa dosagem que podem ser tomadas ininterruptamente. No passado, as pílulas de alta dosagem podiam estar ligadas a alguns efeitos colaterais adversos como a cefaleia, por exemplo, inconveniente raro de acontecer atualmente.

 Drauzio – Havia também o mito de que a pílula anticoncepcional engordava.

Nilo Bozzini – Na realidade, não existe um exame específico que diga qual é o anticoncepcional mais indicado para cada mulher. Quando receito determinado anticoncepcional, peço que a paciente retorne depois de algum tempo para falar dos inconvenientes que observou. Evidentemente, antes de medicar, sempre explico as bases para o uso de todos os anticoncepcionais, tais como tomar no horário certo, etc. O fato de ganhar peso depende das características do metabolismo da pessoa.Na consulta seguinte, procuro reavaliar como foi sua vida nos três ou quatro meses de uso do anticoncepcional, mas evito trocar o medicamento por qualquer motivo.

Outro mito a respeito do anticoncepcional era de que a mulher não conseguiria engravidar, se tomasse a pílula por mais de dez anos. A pílula não causa problemas de infertilidade. Às vezes, até pode mostrar mais precocemente a existência de algum distúrbio.

Drauzio – O dispositivo intrauterino (DIU), aquele que se introduz no útero para evitar a gravidez, funciona bem para as jovens?

Nilo Bozzini – Hoje, existem DIUs anatomicamente evoluídos que podem ser inseridos em ambiente de consultório sem problema.Entretanto, há algumas restrições no que se refere à indicação do DIU para adolescentes. Numa fase em que tanto elas quanto os namorados podem mudar de parceiros com alguma frequência, o dispositivo não previne o contágio de doenças sexualmente transmissíveis ou inflamatórias pélvicas, que podem comprometer o futuro reprodutivo da menina e ser causa de infertilidade. Por isso, a indicação do DIU fica mais restrita aos casais adeptos da monogamia.

Drauzio – Meninas que mantêm relacionamentos esporádicos, podem achar melhor usar preservativos do que tomar pílula. Você vê nisso algum inconveniente?

Nilo Bozzini – O problema é que nem sempre o preservativo é usado e, na dúvida, ela acaba recorrendo à pílula do dia seguinte que só deve ser usada em situações especiais para evitar uma possível gravidez indesejada. Caso contrário, essa conduta passa a ser uma complicação para a fisiologia menstrual.

Drauzio – Como funciona essa pílula?

Nilo Bozzini – São dois comprimidos que contêm progestagênio, um elemento que deixa o endométrio irresponsivo a uma gravidez. Eles devem ser tomados de uma só vez até 72 horas após o ato sexual. Na verdade, é um tipo de medicação criado basicamente para os casos de estupro, mas que serve para prevenir a gravidez nos relacionamentos ocasionais.

A complicação ocorre quando esse uso esporádico se transforma em rotina. A moça põe equivocadamente na cabeça que, se tiver uma relação a cada dois meses e fizer uso da pílula do dia seguinte, estará tomando menos hormônio.

Drauzio – Numa emergência é um recurso que se tem à mão…

Nilo Bozzini – É uma solução se a menina foi violentada ou se teve uma relação sexual absolutamente inesperada.

 

PARTE II

PRIMEIRA GRAVIDEZ

Drauzio – Existe uma idade ideal para mulher engravidar pela primeira vez?

Nilo Bozzini – Quando completa o eixo reprodutivo, ou seja, o desenvolvimento mamário, a distribuição pilosa e a menstruação, a menina está pronta para gestar. A condição social ou preparo psicológico para suportar a gravidez é que podem proporcionar consequências irreparáveis Hoje, muitas mulheres engravidam mais tarde. Elas estudam, fazem faculdade, abraçam uma profissão e acabam casando por volta dos trinta anos. Seu primeiro filho nasce na idade em que suas antepassadas estavam tendo o último filho. Por isso, o conceito de primigesta idosa provavelmente terá de ser mudado num futuro próximo.

Drauzio – Na verdade, hoje convivemos com duas realidades opostas. Uma é a dessas mulheres que estudam e vão deixando para mais tarde a gravidez. A outra é a epidemia de gestações precoces em adolescentes.

Nilo Bozzini – Além desses dois lados dos problemas ligados à gravidez – a precoce e a tardia – eu lembraria o segundo casamento. A mulher casou pela primeira vez e fez laqueadura, porque já tinha tido os filhos que o casal desejava. No entanto, veio a separação, ela se casou novamente e quer ter mais um filho. No passado, a solução era recanalizar as tubas uterinas, uma técnica cirúrgica que atualmente é pouco utilizada. Atualmente, o problema da infertilidade secundária pode ser resolvido por outros meios, como a inseminação artificial, por exemplo. O inconveniente é que são bastante dispendiosos do ponto de vista econômico.

Drauzio – Até que idade as mulheres podem adiar a gravidez?

Nilo Bozzini – Em média até os 40 anos. Nessa faixa de idade, grande parte das gravidezes já não ocorre espontaneamente. É preciso induzir a ovulação ou recorrer a outras técnicas que favoreçam a fertilidade. Todavia, há casos intrigantes. A literatura registra casos de gravidez com idade acima dos 50 anos (o caso de uma mulher italiana com 60 anos que pôde ter um filho) o que não deixa de ser uma temeridade em função do risco de malformação fetal.

Drauzio – A maneira de enxergar a gravidez tardia mudou. Quando eu era estudante, a idade ideal para a primeira gestação ia dos dezesseis aos vinte e cinco anos. Hoje se considera dos dezoito aos trinta e cinco anos como um período bastante razoável para a mulher engravidar pela primeira vez.

Nilo Bozzini – Por isso, o conceito de primigesta idosa deva ser mudado. De qualquer modo, não se pode esquecer de que as condições genéticas da mulher vão se alterando com a idade e que os riscos de malformações se acentuam com o passar dos anos O ginecologista independente da condição social e de saúde da mulher tem que alertar estes perigos citados. Isso precisa ser conversado com as mulheres que pretendem ter um filho, sem terrorismo, mas de forma clara e verdadeira.

Drauzio – Quando uma mulher procura você, dizendo que chegou a hora de ter o primeiro filho, que cuidados devem ser tomados?

Nilo Bozzini – Deve-se realizar uma propedêutica básica: exame físico cuidadoso e levantamento das condições pregressas de família e de saúde. Devem ser pedidos também exames complementares como a ultrassonografia e, dependendo do caso, a mamografia.Nos casos de risco para malformações o estudo genético deve estar presente

DIFICULDADE PARA ENGRAVIDAR

Drauzio – Parece que a gravidez ocorre facilmente quando o casal não está interessado em ter um filho. Caso contrário, parece que demora mais. Em média, quanto tempo eles devem esperar antes de procurar ajuda?

Nilo Bozzini – Esse é um problema muito sério na vida dos casais que convivem com esse tipo de problema, a tendência é acabar misturando assun tos como sexualidade, potência masculina, infertilidade num único pacote.”Não consigo ter um filho porque sou impotente” ou “Ela é infértil e me acusa” são fantasmas que atormentam o relacionamento. A autocobrança e a cobrança do outro só agravam a situação.

O ideal é deixar que as coisas fluam normalmente. Não adianta marcar hora para o ato sexual, porque se perde a espontaneidade e, se a gravidez não ocorrer daquela vez, só vai gerar mais frustração nos parceiros. Na realidade, um casal quando busca uma gravidez deve dar um prazo no mínimo de um ano desde que não haja nenhuma anormalidade

É evidente que depois de um ano de relacionamento se preconiza uma avaliação para verificar as condições de saúde da mulher, sua fisiologia menstrual e ovulatória e as características do espermograma do companheiro. Conforme o caso, pode ser necessário induzir a ovulação ou encaminhá-la para um tratamento de fertilização.

Drauzio – Quando o casal manifesta o desejo de ter um filho, você recomenda que concentrem as relações sexuais em determinada fase do ciclo menstrual?

Nilo Bozzini – Minha primeira recomendação é que não mudem a dinâmica sexual. É óbvio que se tiverem uma relação a cada três meses, a probabilidade de uma gravidez é baixa. Já se tiverem duas relações por semana, ela aumenta muito.

Está claro que concentrar a frequência das relações sexuais na época da ovulação ajuda. Para determinar quando ela ocorre, a mulher pode medir a temperatura basal. É um procedimento muito simples. Por via oral, axilar e laboratorial, todos os dias de manhã,  a mulher coloca o termômetro e anota a temperatura, que sobe em média um grau durante a ovulação.

No entanto, não se pode desconsiderar que a temperatura também sobe se houve relação sexual na noite anterior ou se a mulher apresenta qualquer alteração orgânica. Hoje existem kits laboratoriais que informam as características ovulatórias e são fáceis de manusear.

Drauzio – Quer dizer que se a mulher for medindo diariamente a temperatura e notar que ela subiu um grau, é sinal de que pode estar ovulando?

Nilo Bozzini – É sinal, mas não é um dado absoluto. No entanto, medir a temperatura é útil em duas circunstâncias opostas: para as mulheres que estão querendo engravidar e para as que não querem engravidar e estão usando a tabelinha.

Drauzio – Existem outras técnicas que facilitam determinar o período em que ocorre a ovulação?

Nilo Bozzini – Existem exames para medir o nível dos hormônios e o ultrassom que mostra aumento no volume dos ovários, quando a moça está prestes a ovular. Alias, a ultrassonografia seriada ajuda muito nos casos em que são utilozadas técnicas de fertilização.

Drauzio – Mulheres que tomam pílula durante muito tempo têm mais dificuldade de engravidar?

Nilo Bozzini – Não têm. Por isso recomendo que não interrompam o uso da pílula até o momento em que desejarem engravidar. Com as pílulas atuais, grande parte das pacientes ficam grávidas assim que suspendem a medicação. Eventualmente, algumas podem demorar mais um pouco enquanto o organismo se acomoda à nova situação.

Drauzio – E com o DIU, acontece do mesmo modo?

Nilo Bozzini – A não ser que o DIU seja medicado com progesterona, o que retarda um pouco a gravidez, a mulher pode engravidar assim que o retira.

 PÍLULA E CIGARRO

Drauzio – A combinação pílula anticoncepcional e cigarro não é muito feliz. O que você recomenda para a mulher fumante que quer ter filhos?

Nilo Bozzini – Essa associação aumenta a possibilidade de tromboembolismo e de outras complicações clínicas graves. Quem acha que diminuir a quantidade diária de cigarros resolve, está enganado. É como voltar a ponta de uma faca para o coração e ir espetando devagarinho, um pouquinho a cada dia.

Drauzio – Na sua opinião, a mulher que não quer prejudicar o filho que acolhe no útero, quanto tempo antes de engravidar deve abandonar o cigarro?

Nilo Bozzini – Não existe uma data precisa. O bom é que seja, pelo menos, de três a seis meses antes de engravidar para que haja tempo para a desintoxicação do organismo. Na verdade, o pré natal das fumantes pode ser pautado por insuficiência placentária levando a criança a um retardo de crescimento.

Drauzio – Você acha que atualmente as mulheres param mais de fumar por causa da gravidez do que no passado?

Nilo Bozzini – Na verdade, as mulheres de hoje são mais informadas sobre os malefícios do cigarro, inclusive durante a gestação. Está estampado no maço o sofrimento por que passam as pessoas que fumam. Independentemente da camada social a que pertençam, só não vê isso quem não quer. Mesmo assim, muitas pessoas não conseguem deixar de fumar.

INDICAÇÃO DE CONTRACEPTIVOS

Drauzio – Antigamente, as mulheres tinham muitos filhos. Nos anos 1950, a média era de seis filhos por brasileira. Hoje, esse número caiu muito; está por volta de dois filhos. Essa mulher com poucos filhos, que precisa fazer contracepção durante toda a fase reprodutiva, corre algum risco se tomar pílula anticoncepcional até a chegada da menopausa?

Nilo Bozzini – Não. As mulheres que não têm nenhuma contraindicação ao uso da pílula anticoncepcional hormonal e que não fumam podem tomar esse medicamento até estarem beirando a menopausa. Na verdade, apesar de suas características ovulatórias não serem mais as de uma menina de 20 anos, elas correm o risco de engravidar, se não se protegerem.

Drauzio – Quando o DIU foi lançado como método anticoncepcional, alguns críticos levantaram a hipótese de que seu uso continuado poderia provocar câncer do colo do útero. Esses temores eram justificados?

Nilo Bozzini – Não. Evidentemente, ninguém vai inserir o DIU numa paciente com câncer de colo nem que tenha lesões que carecem de tratamento. Excetuando esses casos, ele pode ser usado sem preocupação. Não existe nenhum registro na literatura de que o DIU possa ser fator desencadeante para lesão maligna nem do colo, nem do corpo uterino.

Drauzio – Os anticoncepcionais injetáveis são bem aceitos pelas mulheres?

Nilo Bozzini – Toda mulher deve sentir-se bem e satisfeita com o método de anticoncepção que está usando. Se ela é um pouco desorganizada, esquece de tomar a pílula diariamente e tem dificuldade para respeitar horários, o uso dos injetáveis mensais ou trimestrais pode ser a melhor escolha.

Drauzio – Quando você fala em horário, quer enfatizar que é importante tomar a pílula sempre na mesma hora?

Nilo Bozzini – Claro. Em se tratando de pílulas de baixa dosagem hormonal, deixar passar dois ou três dias sem tomá-la pode comprometer seriamente o efeito esperado.

LAQUEADURA

Drauzio – Em relação à laqueadura das trompas, não faz muito tempo ela era considerada uma coisa quase “criminosa”. Os médicos faziam, mas sem alarde. Hoje, a cartilha do SUS assegura o direito de fazer laqueadura a toda mulher com mais de 25 anos que já tenha dois filhos pelo menos. A laqueadura pode trazer algum problema para a saúde da mulher?

Nilo Bozzini – No momento que a mulher se propõe fazer laqueadura como meio de anticoncepção para o futuro, cabe ao médico conversar com o casal, marido e mulher, sobre a decisão a ser tomada. Esse diálogo jamais deve acontecer na eminência do parto. É um mau momento. O assunto deve ser amplamente discutido antes e, mesmo assim, em alguns casos a paciente se arrepende.

A tualmente,  é possível tentar reverter o processo de laqueadura cirurgicamente, fazendo a recanalização das anastomoses das tubas uterinas. Já as técnicas de fertilização independem de a mulher ter feito ou não laqueadura. O problema é que essas técnicas são muito caras.

Drauzio – A laqueadura pode ser feita cirurgicamente ou por via laparoscópica, utilizando aqueles aparelhos que parecem um videogame. Como evolui a mulher no pós-operatório e quanto tempo precisa ficar no hospital?

Nilo Bozzini – Se a paciente só fez a laqueadura, dependendo do tipo de anestesia a que foi submetida, pode sair do hospital no mesmo dia. A evolução é a mesma de qualquer outro procedimento cirúrgico de pequeno porte. Ela pode sentir algum incômodo, um pouco de dor, mas tudo é perfeitamente suportável.

Eu insisto em que o grande problema ocorre quando a mulher se arrepende. Por isso, o ginecologista deve conversar com o casal que deseja optar por esse método definitivo de anticoncepção. Imaginar que uma paciente com 30, 35 anos sabe perfeitamente o que quer e não vai arrepender-se pode ser um engano. Às vezes, uma paciente mais jovem está muito mais segura do que outra mais velha. Por isso, cada caso deve ser estudado em particular, valorizando o relacionamento médico/paciente na tomada de decisão.

 

Atualização: 18/04/2016