Entrevista

Doença de Alzheimer

Orestes Forlenza é médico psiquiatra e trabalha no Laboratório de Neurociências da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.


Quando a pessoa de mais idade começa a dar sinais de perda de memória, em geral os familiares atribuem o fato ao processo natural de envelhecimento. “Papai anda esquecido. Não se lembra do que almoçou hoje e, mal desligamos o telefone, ligou novamente para saber por que eu não lhe havia telefonado”, observa a filha preocupada.

Essas alterações de memória podem ser os primeiros sintomas da doença de Alzheimer, cuja incidência aumenta muito com o avançar da idade.

Estatísticas mostram que depois dos 80/85 anos, praticamente metade da população apresenta sinais dessa doença que, na maioria dos casos, tem evolução lenta e progressiva. Numa minoria, entretanto, a incidência pode ser precoce, por volta dos 50 ou 60 anos, e a evolução bem mais rápida.

PRIMEIRO DIAGNÓSTICO

Drauzio – No passado ninguém falava na doença de Alzheimer. Ela é uma doença nova? 

Orestes Forlenza – Na verdade, essa doença foi mencionada, pela primeira vez, por Alzheimer, um neuropatologista alemão, em 1907, ao descrever o caso de uma paciente que havia falecido por causa de um distúrbio grave e de rápida evolução. Ele identificou as lesões que provocavam a doença e levaram à degeneração de áreas cerebrais e à respectiva perda de suas funções. O curioso, no caso inaugural, foi que as primeiras manifestações comportamentais ocorreram quando a senhora tinha 51 anos.

Como a paciente tinha começado a manifestar a doença por volta dos 50 anos de idade, associou-se o termo doença de Alzheimer a esse tipo de patologia que acomete pessoas mais jovens e assim permaneceu até por volta da metade do século XX. De lá para cá, percebendo a semelhança entre a doença das pessoas mais jovens e a das mais velhas, o termo se expandiu para nomear todo tipo de demência que tivesse tais características patológicas.

Drauzio – Uma mulher dessa idade é considerada jovem para apresentar a doença de Alzheimer. Como se desenvolveu esse quadro?

Orestes Forlenza – Ela desenvolveu um quadro psiquiátrico obsessivo a respeito da infidelidade conjugal do marido. Acreditava que ele a traía, o que, segundo consta, não era verdade. Essa alteração de comportamento foi acrescida, nos meses subsequentes, pelo comprometimento clássico da doença: o distúrbio da memória e de outras funções intelectuais. Esse quadro levou-a ao óbito após poucos anos de evolução.

Hoje, sabemos que a doença de Alzheimer, na sua forma clássica, acomete também pessoas mais idosas, ou seja, quanto mais se vive, maior o risco de ter a doença que se inicia geralmente com o distúrbio da memória. Durante a evolução do quadro, que pode levar de8 a 12 anos, vão surgindo alterações de comportamento e de outras funções intelectuais até, numa fase adiantada, o paciente tornar-se dependente de alguém para ajudá-lo a cuidar das atividades diárias mais básicas.

SINTOMAS 

Drauzio – Atualmente, a expressão “doença de Alzheimer” é quase sinônimo de demência grave, no passado chamada de doença senil. Quais as características básicas da doença de Alzheimer e como os familiares podem reconhecer seus sintomas no idoso com quem convivem?

Orestes Forlenza – Na forma mais clássica, o primeiro sintoma é o comprometimento da memória e da capacidade de aprendizado. A pessoa demonstra dificuldade cada vez maior de memorizar, de registrar novas informações, de aprender coisas novas. Evidentemente, a capacidade de evocar informações antigas está preservada. Por isso o paciente com Alzheimer, na fase inicial, fala muito sobre o passado. “Ele tem uma lembrança extraordinária de coisas que ocorreram há muito tempo. Em compensação, não consegue lembrar o que fez ontem”, dizem os familiares.

É claro que com a evolução da doença outros sintomas vão aparecendo e há um comprometimento da compreensão, da capacidade de expressar-se verbalmente, de dirigir automóvel e de desempenhar tarefas simples como usar aparelhos domésticos, cuidar da própria higiene, alimentar-se, vestir-se.

EVOLUÇÃO DA DOENÇA

Drauzio – Quantos anos em média leva esse processo degenerativo para instalar-se completamente?

Orestes Forlenza – Em média, leva de 8 a 10/12 anos. Casos mais graves podem ter evolução mais rápida como ocorreu com a primeira paciente de Alzheimer, o que não é usual, porém. Normalmente, o indivíduo vai apresentando deterioração lenta e progressiva.

Drauzio – A imagem daqueles velhinhos que vão ficando cada vez mais apáticos, não se alimentam sozinhos nem reconhecem as pessoas, indica a fase final de uma longa evolução da doença? 

Orestes Forlenza – Não só da doença de Alzheimer, mas também de dezenas de outras demências como a causada pela doença vascular cerebral.

DISTINÇÃO ENTRE ALZHEIMER E OUTRAS FORMAS SE DEMÊNCIA

Drauzio – Como se caracteriza a doença de Alzheimer de forma a distingui-la de outras demências chamadas popularmente de esclerose?

Orestes Forlenza – É senso comum dizer que a pessoa ficou esclerosada quando perdeu algumas funções cerebrais. Mesmo médicos, que se formaram antes de estabelecer-se a distinção e de admitir que a doença de Alzheimer pode ter um início tardio, expressam-se desse modo.

No passado, a doença de Alzheimer era classificada como pré-senil. Acreditava-se que as formas senis não eram Alzheimer e, sim, doença vascular, portanto relacionadas ao processo de arteriosclerose. Hoje se sabe que ela é a principal causa de demência e corresponde a 50% de todos os casos. Os outros 50% são divididos por um contingente de pessoas com doença cerebrovascular e por aquelas que têm as duas coisas: doença vascular e os processos patológicos próprios da doença de Alzheimer.

Nas formas típicas, seu início é insidioso. Manifesta-se por perda gradual da memória. No entanto, o portador consegue compensar o déficit valendo-se de outras estratégias mentais, mas progressivamente vai perdendo essa função.

Drauzio – Esse início sutil pode ser confundido com a redução da memória que ocorre nas pessoas mais velhas? O que é natural para a idade e o que é patológico?

Orestes Forlanza – Aceita-se que o envelhecimento traga alguma perda de certos processos ligados à memória, assim como traz para outros órgãos. Com a memória acontece a mesma redução gradual, mas a pessoa consegue compensar as perdas adequadamente, de tal forma que não se notam deficiências mais graves em seu funcionamento. Na doença de Alzheimer, entretanto, ocorre um déficit e um comprometimento adicional que leva à disfunção da capacidade cognitiva.

Drauzio – Você poderia dar um exemplo disso?

Orestes Forlenza – Depois dos 50 ou 60 anos, as pessoas começam a dar mais valor ao esquecimento como sintoma de uma doença. Grande parte das que têm a percepção de que a memória não vai bem está preocupada, deprimida, ansiosa, apresenta uma disfunção metabólica ou está tomando medicação que interfere na memória. Nesses casos, os esquecimentos são fortuitos, são para fatos não muito relevantes e está mantida a capacidade de memorizar temas que considera importantes. Se ela se propõe memorizar, consegue. Já aquele que tem a doença, não consegue registrar a informação.

Isso pode ser ilustrado pela imagem 2 da estrutura cerebral que gerencia o processo de memorização. Essa estrutura chama-se hipocampo ou formação hipocampal. Funciona como se fosse um relê por onde passam informações e que determina como elas vão ser armazenadas. Danos nessa estrutura impedem que a informação seja registrada.

Para deixar mais claro, imagine um cérebro cortado ao meio, como aparece na imagem 3. Uma das metades corresponde ao cérebro de uma pessoa normal e a outra, ao de uma pessoa da mesma idade, mas com a doença de Alzheimer. Nesta, observa-se uma redução do volume causada pela atrofia da estruturas corticais (córtex é o manto, a parte superficial do cérebro), enquanto na outra, um cérebro normal, o hipocampo está preservado. Por isso, o doente não consegue arquivar as informações que recebe.

COMPROMETIMENTO DA MEMÓRIA

Drauzio – Quais são as primeiras coisas que a pessoa esquece?

Orestes Forlenza – No início, surge um comprometimento da memória recente. As informações que ocorreram há pouco tempo não são registradas adequadamente. A pessoa esquece o que acabou de falar, se alguém fez um telefonema ou o nome das pessoas. Na progressão do processo, perde o gerenciamento de outras funções mentais que dependem da memória. Por exemplo, o indivíduo se desorienta. Não sabe que dia é hoje ou em que mês estamos. Vai a um lugar estranho e se perde, porque não se lembra do caminho de volta.

Com a evolução da doença, outras funções vão desaparecendo, como a capacidade de desempenhar tarefas mais complexas de trabalho, de dirigir automóvel ou executar serviços domésticos.

Drauzio – A perda vai evoluindo das funções complexas para as mais simples?

Orestes Forlenza – Exatamente. Na doença de Alzheimer, o cérebro poderia ser comparado a um computador com vários programas instalados e que fosse se desprogramando e se tornando incapaz de conectá-los novamente.

No início, o indivíduo não consegue mais trabalhar, por exemplo. Ele se atrapalha com os dados e esquece as informações básicas necessárias para desempenhar suas atividades. Posteriormente, surgem dificuldades para tarefas como cuidar da própria casa e da conta bancária. Uma dona de casa começa a ter problemas para cozinhar e para gerenciar a administração da casa.

Na fase mais avançada, falta-lhe capacidade para planejar e executar coisas mais simples como escolher a própria roupa, vestir-se, cuidar da higiene pessoal, programar um banho e, na fase terminal, não consegue alimentar-se sozinho e desaparece o controle esfincteriano das fezes e da urina.

OUTRAS PERTURBAÇÕES E DISTÚRBIOS

Drauzio – Nas fases iniciais, podem ocorrer perturbações do sono?

Orestes Forlenza – Nas fases iniciais, o sono não fica necessariamente comprometido, mas no decorrer da doença, os distúrbios de sono aparecem, assim como os distúrbios comportamentais de modo geral. Um dos sintomas frequentes é a perambulação. Ele sai de casa caminhando sem parar e não consegue voltar. Sozinho não gerencia mais a própria vida e torna-se dependente de um cuidador. A memória, que já era precária, perde mais sua função.

Podem surgir, ainda, outros distúrbios comportamentais. Um deles, a depressão, piora muito o quadro. Não raro aparecem alterações psicóticas como alucinações ou delírios persecutórios. Ele imagina que alguém vai entrar em sua casa para roubá-lo e fica paranoico com essa possibilidade. Isso gera um estresse adicional não só para o paciente, mas também para as pessoas que cuidam dele.

Geralmente, é aí que a família se dá conta – tarde demais – do problema e busca por auxílio. Na fase mais avançada, porém, as perspectivas do tratamento vão ficando reduzidas. 

REAÇÃO DOS FAMILIARES

Drauzio – Como a família entende essas primeiras alterações de memória? Muitas vezes, as pessoas com Alzheimer são acusadas de má vontade e desatenção.

Orestes Forlenza – Às vezes, isso acontece. Na verdade, aceita-se que o idoso possa esquecer-se de algumas coisas. O importante é caracterizar se esse esquecimento é normal ou tem significado clínico. Para tanto, a família precisa estar atenta, porque o diagnóstico precoce permite criar estratégias e intervenções terapêuticas com maior chance de êxito, tanto no sentido de melhorar o desempenho, como no de retardar a evolução natural da doença. Dessa forma, aumenta-se a sobrevida útil das funções comprometidas.

Infelizmente, não existe cura para a doença de Alzheimer. Talvez, num futuro não muito distante, seja possível curá-la, porque ela constitui uma área de pesquisa incessante dada sua representatividade na população que envelhece.

Drauzio – Que contingente é esse?

Orestes Forlenza – É um contingente muito grande. Abaixo dos 60 anos de idade, o número de indivíduos com doença de Alzheimer é pequeno, em torno de três indivíduos em cada mil. Mas, à medida que a população envelhece, há um aumento exponencial, ou seja, a cada cinco anos que a pessoa avança na faixa etária, o número praticamente dobra, de modo que ao redor dos 85 anos entre 25% e 40% dos indivíduos são acometidos. Considerando o atual aumento da expectativa de vida, por certo esses índices causam grande impacto no sistema de saúde.

TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO

Drauzio – Que classe de medicamentos pode ajudar os portadores de Alzheimer?

Orestes Forlenza – Esses medicamentos pertencem a uma categoria farmacológica que aumenta a disponibilidade cerebral de uma substância envolvida no processamento da memória. Entre outras causas, na doença de Alzheimer, há uma perda progressiva dessa substância e a memória funciona mal. Esse tipo de intervenção terapêutica produz melhora sintomática nos pacientes.

Drauzio  Qual é o momento ideal para começar o tratamento?

Orestes Forlenza – Quanto mais precocemente começar o tratamento, melhor. Não que ele não valha a pena quando a doença já avançou. Às vezes, a medicação ajuda o indivíduo, que estava perdendo certas habilidades, a recuperá-las por algum tempo até que a evolução do quadro faça com que sejam perdidas de novo. Assim, funções cognitivas, memória, capacidade de processamento mental, comportamento e controle esfincteriano, por exemplo, podem ter benefício expressivo com o tratamento medicamentoso adequado.

Drauzio  São drogas ministradas por via oral e que apresentam efeitos colaterais. Qual é seu impacto sobre a doença?

Orestes Forlenza – São drogas de uso oral que, eventualmente, podem ter alguns efeitos colaterais. Por isso, requerem manejo cuidadoso e não podem ser usadas sem orientação médica. Elas promovem melhora da cognição, ou seja, dos processos cerebrais nos indivíduos com doença da Alzheimer. Geralmente, a melhora é discreta, porém representativa. Em alguns indivíduos, ela é expressiva, extraordinária mesmo. Assim, sempre vale a pena instituir o tratamento tão logo tenha sido fechado o diagnóstico correto.

Outro benefício é que essas drogas podem prevenir ou retardar o aparecimento de complicações comportamentais, agitação, distúrbios do sono, delírios e assim por diante. Elas possuem um efeito protetor contra a incidência dos sintomas que fazem parte da evolução clínica da doença e especula-se se seu uso não retarda essa evolução. Nesse caso, os processos patológicos cerebrais seriam lentificados.

Drauzio – Você acha que vale a pena usar esses medicamentos mesmo nas fases mais avançadas, quando o paciente que nunca tomou medicação está apático e não reconhece direito as pessoas?

Orestes Forlenza – Isso é questionável. Há controvérsias sobre o assunto na literatura médica. No entanto, se o paciente nunca tomou esse tipo de medicação, acho que vale a pena tentar por alguns meses, em geral, seis meses. Pode ser que ele não apresente melhora da memória, mas pode apresentar melhora comportamental ou recuperar funções básicas perdidas, como o controle esfincteriano. Se nada disso acontecer, deve-se optar pela interrupção do tratamento, uma vez que esses medicamentos são muito caros.

DISPONIBILIDADE NA REDE PÚBLICA

Drauzio – Esses medicamentos estão disponíveis na rede pública?

Orestes Forlenza – O primeiro passo foi dado no sentido de disponibilizar a medicação para indivíduos portadores da doença. São medicamentos caros, o tratamento tem custo mensal alto e é evidente que boa parte da população brasileira não consegue ter acesso a eles. Para suprir essa carência, foram criados centros de referência do idoso que disponibilizam esses tratamentos. Basta a pessoa cadastrar-se e passar a fazer parte do programa que recebe a medicação gratuitamente.

Esse foi o primeiro passo. Embora animador, é ainda insuficiente para atender todos os brasileiros portadores da doença. Sem dúvida, nos próximos anos, essa situação deve acomodar-se dentro da realidade epidemiológica da doença de Alzheimer.