Entrevista

Sopro cardíaco

Maria Angélica Binotto é médica e faz parte do corpo clínico do Setor de Cardiologia Pediátrica do INCOR (Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo).

O coração é um órgão constituído por duas estruturas separadas por um septo, uma do lado direito e outra do lado esquerdo, cuja função é bombear o sangue ( imagem). Pela estrutura do lado direito (em azul) circula o sangue venoso; e pela do lado esquerdo (em vermelho), o sangue arterial.

Em cada lado do coração existem duas câmaras independentes, mas que se comunicam: o átrio, ou aurícula, (direito e esquerdo) e o ventrículo (direito e esquerdo). O sangue venoso que circulou por todo o corpo, chega pelas veias cavas superior e inferior e é drenado para dentro do átrio direito, de onde passa para o ventrículo direito para ser bombeado para os pulmões, órgão em que ocorre a troca gasosa. Uma vez oxigenado, o sangue volta para o coração através das artérias pulmonares que desembocam na aurícula (ou átrio) esquerda. Depois, ele passa para o ventrículo esquerdo que funciona como uma bomba e é impulsionado na direção da aorta para ser distribuído por todo o organismo.

As passagens do sangue de uma câmara para outra e das câmaras para as artérias e veias são fechadas por válvulas, ou valvas, (representadas em branco na imagem). Ao se abrirem, essas válvulas deixam o sangue passar, mas em seguida se fecham para impedir que ele reflua. O abrir e fechar das válvulas provocam o ruído característico do batimento cardíaco: tum-tá; tum-tá; tum-tá. Quando o som produzido pelas batidas do coração não é rigorosamente eufônico, pode indicar a existência de um sopro cardíaco.

O diagnóstico de sopro no coração é muito comum nos consultórios pediátricos, e as mães ficam aflitas diante da possibilidade de sua criança ser portadora de uma doença grave. No entanto, esse sopro pode ser funcional, inocente e desaparecerá com o crescimento.

CLASSIFICAÇÃO E PREVALÊNCIA

Drauzio – Todos os sopros cardíacos são iguais?

Maria Angélica Binotto – Existem sopros funcionais ou fisiológicos, que se manifestam em crianças saudáveis, e sopros patológicos em decorrência de defeitos no coração. Os patológicos podem ser congênitos ou adquiridos e são provocados, por exemplo, por alterações nas valvas, por pequenos orifícios no septo que separa o lado direito do lado esquerdo do coração, ou por comunicação entre a aorta e a artéria pulmonar.

Drauzio – O sopro é um ruído provocado pelo sangue ao passar pela valva que se percebe na auscultação…

Maria Angélica Binotto – Sopro é um ruído produzido pela passagem do fluxo de sangue através das estruturas do coração. Ele pode ser inofensivo ou não. Cerca de 40%, 50% das crianças saudáveis apresentam sopros funcionais ou fisiológicos, ou usando um termo mais apropriado, sopros inocentes.

Na verdade, essas casuísticas não são muito precisas. Estudo realizado por um grupo de Belo Horizonte com 500 estudantes saudáveis entre 10 e 20 anos revelou a presença de sopro em mais ou menos 30% deles.

Drauzio – Por que aparecem esses sopros inocentes em crianças saudáveis?

Maria Angélica Binotto – Não existe explicação precisa. No período neonatal, por exemplo, o sistema circulatório passa por algumas modificações e o recém-nascido pode ter pequenos sopros na área pulmonar ou na da valva tricúspide. São sopros funcionais que desaparecem em alguns dias. No entanto, sopros inocentes ocorrem com mais frequência em crianças na idade escolar. Uma das explicações para que isso aconteça é dada, às vezes, pelo ecocardiograma que indica a presença de um falso tendão no ventrículo esquerdo. Crianças saudáveis podem ter uma estrutura muscular um pouco mais proeminente do que o normal e o sangue, quando passa por ali, promove um ruído, um sopro que não é patológico.

SOPRO INOCENTE

Drauzio – Crianças com sopro fisiológico apresentam algum sintoma?

Maria Angélica Binotto – Não apresentam. O sopro inocente aparece em crianças saudáveis, que não manifestam nenhuma outra alteração e têm desenvolvimento físico normal.

É importante dizer, porém, que a avaliação clínica nunca pode restringir-se ao sistema cardiovascular da criança. Deve levar em conta também os dados obtidos no exame físico geral.

Drauzio  Quando você ausculta uma criança e ouve um determinado ruído, o exame clínico basta para fazer o diagnóstico de um sopro fisiológico?

Maria Angélica Binotto – Na grande maioria das vezes, pelas características do som, o exame clínico é suficiente para dizer com certeza que o sopro é fisiológico. Há casos, porém, que exigem diagnóstico diferencial.

Drauzio – Havendo dúvida, qual a conduta indicada?

Maria Angélica Binotto – Encaminha-se a pessoa para exames complementares, tais como eletrocardiograma, raios X de tórax e, eventualmente, ecocardiograma. Este último permite avaliar melhor as estruturas cardíacas. Na verdade, por meio do ultrassom, o ecocardiograma fornece um quadro preciso da condição anatômica e funcional do coração. Ou seja, dá detalhes da anatomia interna do coração (paredes, valvas) e informações sobre suas características funcionais: capacidade de bombeamento adequado, refluxo das valvas, etc.

Drauzio – Os cardiologistas antigos tinham grande habilidade auditiva. Auscultavam o paciente e pelas características do sopro identificavam a lesão. O ecocardiograma deixou tudo mais simples. Você acha que atualmente os médicos perderam essa habilidade?

Maria Angélica Binotto – Acho que precisamos tomar cuidado para não perder a habilidade de auscultar, pois os dados do ecocardiograma só fazem sentido se forem coerentes com a hipótese clínica. Analisar o exame sem examinar a criança pode levar a um erro de diagnóstico. É preciso pensar que o resultado desse exame reflete a avaliação do radiologista que o realiza profissional que pode não registrar certos detalhes indicativos de cardiopatias congênitas, às quais não está afeito.

Drauzio – Quando ausculta uma criança de sete anos e identifica um sopro inocente, sem nenhum significado patológico, você a libera para levar vida normal ou pede que retorne alguns meses depois?

Maria Angélica Binotto – Não costumo fazer o acompanhamento quando tenho certeza de que o sopro não é patológico, até para não criar a falsa ideia na família de que existe uma doença. Como, em geral, esses casos são encaminhados ao cardiologista pelo pediatra, acho que o melhor a fazer é orientar bem a mãe e deixar a cargo dele o seguimento da saúde da criança como um todo.

Crianças com sopro fisiológico têm coração absolutamente normal e são liberadas para levar vida também normal

Drauzio – Existe algum sintoma relacionado com o sopro cardíaco em crianças para o qual os pais devam estar atentos?

Maria Angélica Binotto – Defeitos cardíacos congênitos, ou seja, cardiopatias mais graves que se manifestam no período neonatal, podem não se expressar por sopro, mas por presença de cianose nos primeiros dias de vida. A criança fica roxinha, com mãos, língua e lábios arroxeados, porque o sangue periférico circula com baixa oxigenação.

Entretanto, o sopro que aparece no período neonatal pode não representar necessariamente uma cardiopatia grave e, sim, ser indicativo de insuficiência cardíaca. O bebê tem desconforto respiratório, dificuldade pulmonar e para alimentar-se, não ganha peso e está sujeito a infecções respiratórias de repetição. Em geral, esse é um problema que se manifesta nos lactentes, em bebês de poucos meses, mas existem cardiopatias que não causam sintomas.

Veja também: Cardiologia II – Doenças do coração

SOPRO NOS ADULTOS

Drauzio – O sopro cardíaco também acomete adultos?

Maria Angélica Binotto – Nos adultos, predominam os sopros que aparecem como complicação das cardiopatias provocadas pela febre reumática ocorrida na infância, patologia que também pode afetar o sistema nervoso central e o sistema osteoarticular.

Drauzio – O que a doença reumática faz no coração?

Maria Angélica Binotto – Doença ainda muito frequente no nosso país, a febre reumática é provocada por reação imunológica do organismo contra antígenos ou componentes do estreptococo, uma bactéria que, em geral, infecta a garganta.

Por questões genéticas, algumas pessoas são mais suscetíveis e desenvolvem uma reação exagerada à infecção por estreptococos, produzindo anticorpos que acabam atacando o próprio organismo. Por isso, no coração, a febre reumática pode causar lesões valvares que, muitas vezes, se tornam crônicas e precisam ser corrigidas cirurgicamente.

Drauzio – Quanto tempo depois crianças que tiveram febre reumática apresentam sintomas mais sérios?

Maria Angélica Binotto – Muitas vezes, já no primeiro surto, a febre reumática provoca uma lesão valvar severa ou suficiente para causar insuficiência cardíaca em crianças pequenas, com 4, 5 anos de idade, e que demandam tratamento cirúrgico em curto prazo.

Drauzio – A partir de que idade os adultos, que não tiveram sopros na infância, podem desenvolver sopros cardíacos?

Maria Angélica Binotto – Como a maioria dos sopros em adultos reflete a presença de uma valvopatia e a ocorrência de febre reumática é mais frequente entre os 7 e os 14 anos, em geral, o adulto valvopata foi, pelo menos, um adolescente valvopata.

Existem, porém, doenças degenerativas que raramente se manifestam na infância. Um exemplo é uma alteração na estrutura da valva aórtica que, em vez de ter três folhetos, tem dois. Chamada de valva aórtica bicúspide, ela provoca calcificação e, com o passar dos anos, estenose nessa valva.

SOPRO PATOLÓGICO: TRATAMENTO 

Drauzio – Como é conduzido o tratamento do sopro patológico?

Maria Angélica Binotto – Para a grande maioria das cardiopatias congênitas, o tratamento é cirúrgico. Ele só não é indicado quando o defeito é leve e sem repercussão maior para o coração. O mesmo acontece com as valvopatias dos adultos em que a indicação cirúrgica depende da repercussão do defeito no coração.

É preciso dizer que, há 30, 40 anos, alguns defeitos congênitos eram fatais. Hoje, o avanço no tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas permitiu que contingente grande de crianças operadas na infância chegasse à adolescência e à idade adulta. Parte delas apresenta defeitos residuais e é portadora de sopros cardíacos. Por isso, muitas vezes, precisa passar por nova cirurgia.

Drauzio – Atualmente, as cirurgias cardíacas podem ser indicadas para bebês muito pequenininhos.

Maria Angélica Binotto – Muitas vezes são indicadas para recém-nascidos. O avanço da medicina fetal e do ecocardiograma fetal permitiu fazer o diagnóstico de alguns defeitos cardíacos no feto dentro do útero. Esses bebês são acompanhados de perto e o parto deve ser realizado num hospital com infra-estrutura adequada para atender a criança que, muitas vezes, é operada no primeiro ou segundo dia de vida.

Drauzio – Bebês recém-nascidos suportam bem a anestesia e o trauma cirúrgico?

Maria Angélica Binotto – O avanço nas máquinas de circulação extracorpórea, nos cuidados pós e pré-operatórios e as UTIs cada vez mais bem equipadas permitiram tratar recém-nascidos que, antigamente, só podiam ser operados quando pesavam dez quilos.

Drauzio  Por que precisavam pesar dez quilos?

Maria Angélica Binotto – Porque esse era o tamanho mínimo que as crianças precisavam ter para utilizar os aparelhos de circulação do sangue disponíveis na época. Hoje, isso não é mais uma limitação. Até bebês prematuros, muitas vezes pesando menos de 2 quilos, podem ser operados se a situação assim o exigir. Obviamente, a cirurgia só é indicada quando os defeitos são graves e há risco de morte. Nos outros casos, mesmo que haja um diagnóstico neonatal, o procedimento cirúrgico pode ser adiado. O que impõe a data da cirurgia é a gravidade da doença e não a disponibilidade de tecnologia para determinada fase.