Entrevista

Osteoporose

Cristiano Zerbini, médico reumatologista, faz parte do corpo clínico dos hospitais Heliópolis e Sírio-Libanês de São Paulo.

*Edição revista e atualizada

 

RECOMPOSIÇÃO DO ESQUELETO

Nossos ossos parecem pétreos, feito de mármore, mas, na verdade, são porosos. Ao contrário do que se pode imaginar, eles estão em constante processo de recomposição, uma vez que são formados por células e colágeno que vão sendo absorvidos e renovados permanentemente, de tal forma que mais ou menos a cada dez anos nosso esqueleto se refaz por inteiro. Com o passar da idade, a velocidade de absorção dos ossos aumenta e a velocidade de sua formação diminui. Resultado: o esqueleto vai ficando progressivamente mais poroso, perde resistência aos esforços e começam a surgir fraturas especialmente no punho, na coluna e nos quadris, às vezes causadas por pequenos impactos como um espirro ou uma crise de tosse, por exemplo. Esse processo de rarefação que caminha do osso normal até o mais poroso chama-se osteoporose, doença para a qual existe prevenção e tratamento.

     

OSTEOPOROSE: DOENÇA ASSOCIADA À LONGEVIDADE

Drauzio – Osteoporose é uma doença nova?

Cristiano Zerbini – Há mais ou menos 45 anos, quando cursei a faculdade de Medicina, quase ninguém falava em osteoporose. Hoje, porém, a maior incidência dessa doença transformou-a em tema de constante discussão. Isso se deve ao fato de que as fraturas, principal problema da osteoporose, estão ocorrendo com maior frequência, porque as pessoas estão vivendo mais e, consequentemente, seus ossos se tornam mais susceptíveis ao desgaste.

A osteoporose é uma doença que, na maioria dos casos, está relacionada com o envelhecimento. Como a vida média dos brasileiros (homens e mulheres) subiu, tornou-se comum encontrar indivíduos mais velhos com fraturas de vértebras ou no colo do fêmur. Foram esses quadros que determinaram o maior destaque que se dá à doença atualmente.

FORMAÇÃO DA ESTRUTURA ÓSSEA

Drauzio – Você poderia explicar como ocorre a formação da estrutura óssea do esqueleto humano.

Cristiano Zerbini – O osteoblasto é uma célula que produz osso. Existe outra célula, o osteoclasto, que é responsável pela reabsorção do osso. O processo se dá mais ou menos assim: o osteoblasto faz e o osteoclasto retira a massa óssea. Até os 35 anos, construímos nosso esqueleto. Para sermos mais exatos, até os 20 anos, 90% do esqueleto humano estão prontos. Por isso, os adolescentes devem ingerir cálcio, tomar sol e fazer esporte, a fim de garantir a formação de ossos fortes. Dos 35 aos 45 anos, a relação entre as células formadoras e as que reabsorvem o tecido ósseo fica equilibrada. Depois dos 45 anos, as células que reabsorvem o osso ficam mais ativas do que as que o recompõem e começamos a perder parte de nosso esqueleto. Essa perda atinge mais ou menos 0,5% ao ano, o que quer dizer que, em 10 anos, perdemos 5% de massa óssea e, em 20 anos, 10%. Trata-se, porém, de uma perda fisiológica que a Medicina considera normal. Entretanto, mulheres após a menopausa, por exemplo, podem apresentar um desgaste mais acelerado e, quando a perda compromete 25% da massa óssea, são classificadas como portadoras de osteoporose, uma doença que deixa os ossos fracos e sujeitos a fraturas. Perdas de 10% a 15% caracterizam a osteopenia,  um estado de perda óssea anterior à osteoporose e que alerta os médicos para tomarem medidas preventivas.ç

Drauzio – O que representa o cálcio para a formação do esqueleto?

Cristiano Zerbini – O osso tem uma parte orgânica em que predomina o colágeno e uma parte mineral em que predomina o cálcio.  O cálcio é, portanto, um elemento fundamental para a formação do esqueleto. É recomendável ingerir 1 grama , ou seja, 1000 mg de cálcio por dia. Um litro de leite tem 1000 mg desse mineral. Pode ser leite integral ou desnatado, tanto faz. Tirar a gordura do leite não modifica a quantidade de cálcio nele contida.

Como incorporar esses 1000 mg necessários  na dieta diária? Um copo de leite, pela manhã, representa 250 mg. Outros 250 mg, retiramos dos alimentos que ingerimos nas demais refeições. Os 500 mg restantes podem vir dos outros derivados do leite, como o queijo e o iogurte.

Uma fatia de ricota, de queijo branco ou um copo de iogurte fornecem aproximadamente 250 mg de cálcio cada um.

Drauzio – Suponho que boa parte de nossa população não consiga ingerir esses 500mg adicionais necessários para a reconstituição da estrutura óssea, não é?

Cristiano Zerbini – Infelizmente, é verdade. Estudo realizado por uma nutricionista de nossa equipe revelou que, em média, a ingesta diária da população de São Paulo contém entre 400 mg e 500 mg de cálcio, bastante aquém do necessário, portanto.

Drauzio – Isso pode significar um impacto mensurável na incidência da osteoporose?

Cristiano Zerbini – Sem dúvida. Isso funciona mais ou menos como uma caderneta de poupança. Quanto menos cálcio ingerido até os 35 anos, menor a probabilidade de construir ossos fortes e maior a de desenvolver osteoporose no futuro.

A melhor fonte de cálcio é a alimentação. Cálcio em forma de suplementos ou comprimidos só deve ser utilizado nos casos onde não é possível obter uma quantidade adequada desse mineral na dieta

SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO

Drauzio – Há necessidade de suplementação de cálcio na infância?

Cristiano Zerbini – As crianças também necessitam ingerir 1000 mg de cálcio por dia. Alguns autores defendem que 1200 mg seria o número ideal, porque o esqueleto infantil está em formação e precisa de muita matéria-prima. Na natureza, leite e seus derivados são ricos em cálcio e seriam os alimentos indicados para suprir tal carência. Algumas crianças, porém, não gostam de leite in natura. A essas podemos oferecê-lo disfarçado sob a forma de sorvetes, milk-shakes, vitaminas com frutas, doces, pudins, etc. Se mesmo assim, elas não o aceitarem, existem suplementos de cálcio que podem ser administrados convenientemente.

Em alguns casos, as pessoas mais velhas se queixam de obstipação intestinal, quando tomam esses medicamentos. Na verdade, é o carbonato de cálcio que prende mais o intestino. Para algumas pessoas, ele pode ser substituído pelo citrato de cálcio que apresenta menor incidência desse efeito colateral indesejável, mas é bem mais caro que o carbonato de cálcio e apresentado sob a forma de comprimidos maiores.

Não podemos esquecer que algumas pessoas nascem com intolerância ao leite, ou seja, produzem pouca ou nenhuma lactase, enzima importante para o metabolismo do leite. O que acontece, então? As pessoas se sentem mal quando tomam leite, porque não fabricam lactase suficiente para digerir a lactose, ou seja, o açúcar  do leite que se acumula no intestino e provoca gazes e diarreia. Para evitar essa inconveniência, duas coisas podem ser feitas: comer queijo e iogurte que costumam provocar menos problemas e partir para leites em pó fabricados sem lactose.

Em relação aos outros alimentos que possuem cálcio, como brócolis  e alguns grãos, por exemplo, é importante observar que praticamente todos os vegetais têm uma substância que se chama fitato  que impede a absorção de cálcio pelo organismo. Por isso, não adianta tentar compensar a falta de ingestão de leite e seus derivados comendo mais verduras. A absorção do cálcio  proveniente delas é muito pequena.

MEDICAMENTOS PARA REPOR CÁLCIO

Drauzio –  Você disse que para se fazer uma suplementação de cálcio eficiente é necessário prescrever  comprimidos. Isso quer dizer que certos medicamentos líquidos oferecidos às criancinhas não funcionam?

Cristiano Zerbini – Existem alguns remédios que até fazem parte da história de nossa infância que misturam cálcio, fosfato de cálcio e fluoreto de sódio. Sabe-se que não se pode misturar cálcio com flúor, porque esses elementos combinam entre si e são eliminados nas fezes sem que o organismo os absorva. Por isso, se houver a indicação de flúor para proteger a dentição, por exemplo, ele deve ser tomado distante das doses suplementares de cálcio.

Veja também: Suplementação de cálcio

 VITAMINA D e CÁLCIO

Drauzio – Em que casos se recomenda a suplementação de cálcio associada à vitamina D?  

Cristiano Zerbini – A vitamina D é fundamental para a absorção do cálcio. Nossa pele fabrica uma substância que precisa da luz do sol, principalmente do sol da manhã que é rico em raios ultravioleta, para transformar-se em vitamina D. Antes que o processo se complete, essa vitamina passa pelo fígado e pelos rins e só depois está pronta para favorecer a maior absorção de cálcio pelos intestinos, assegurando, assim, que ele passe para circulação e desempenhe suas funções no organismo.

Por isso, é tão importante tomar sol. No entanto, pessoas mais velhas frequentemente deixam de observar essa recomendação. Gostam de ficar dentro de casa, usam roupas mais fechadas e a ausência de sol incidindo direto sobre a pele prejudica a produção de vitamina D. Além disso, o fígado e os rins dessas  pessoas podem já não estar funcionando tão bem  o que compromete o aperfeiçoamento da vitamina D  nesses órgãos e sua ação adequada no organismo. Por isso, por mais que a pessoa tome cálcio, não assegura que passe o suficiente para a circulação. A necessidade só é suprida quando se prescreve  a ingestão adequada de cálcio na dieta associada à produção de vitamina D.

MENOPAUSA e OSTEOPOROSE

Drauzio – Qual a relação existente entre menopausa e osteoporose?

Cristiano Zerbini – O hormônio feminino estrógeno é um grande protetor dos ossos. Por isso, até a menopausa, as mulheres apresentam vantagem em relação aos homens no que se refere à parte cardiovascular, à pele e ao esqueleto. Quando terminam as menstruações por volta dos 51 anos, há uma queda significativa no nível desse hormônio e as mulheres perdem a proteção natural que tinham antes da menopausa. Seus ossos ficam como órfãos. A célula responsável por sua reabsorção predomina sobre as células formadoras e o desgaste ósseo fica mais acelerado. Desse modo, nessa faixa de idade, as mulheres requerem atenção médica especial, porque o risco de fraturas aumenta consideravelmente: 50% delas poderão quebrar um osso ao longo da sua vida por causa da osteoporose.

Drauzio – Os homens também perdem massa óssea?

Cristiano Zerbini – Os homens também perdem osso. A proporção, porém, é de um homem para dez mulheres com osteoporose. Entretanto, o risco de fraturas no sexo masculino é bastante menor,  pelo resto da vida após os 50 anos. O hormônio masculino protege os ossos, mas sua ação é menos poderosa do que a do hormônio feminino.

Além disso, homens que fumam e os muito magros correm maior risco de desenvolver a doença. Provavelmente os gordinhos levem vantagem porque, para suportar o excesso de peso, seus ossos precisam ser mais resistentes.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

Drauzio – O que as pessoas devem fazer para prevenir a osteoporose?

Cristiano Zerbini – Três coisas são fundamentais: cálcio, sol e exercícios físicos. Músculos tensos  e em movimento colaboram para que os ossos fiquem mais fortes.

Drauzio – Que tipo de esporte é o mais adequado para essa finalidade?  

 Cristiano Zerbini – Os esportes mais indicados para a produção contínua de ossos  são os que provocam grande tensão muscular. Repare no jogo de vôlei ou de basquete. O jogador pula, cai, levanta, dá impulso para o corpo subir, luta contra a gravidade. Todos esses exercícios musculares ajudam as células que produzem os ossos. Nunca fiz um exame de densitometria óssea num halterofilista que levanta pesos enormes, mas acredito que seu esqueleto deva ser bastante desenvolvido.

De qualquer forma, caminhar, nadar, andar de bicicleta também são bons exercícios, embora a força muscular despendida seja menor. Veja, por exemplo, que as cidades onde mais se anda de bicicleta  são planas, porque é difícil subir uma ladeira pedalando.

Drauzio – Que tratamentos existem para a osteoporose?

Cristiano Zerbini – Nas pessoas com osteoporose está instalada, é preciso estacionar a perda do osso e, se possível, recuperar um pouco de massa óssea. Existem medicações que ajudam a alcançar esses objetivos.

As medicações para tratamento são divididas em dois grupos: as que estimulam a formação dos ossos e a que impedem seu desgaste. O médico avalia o melhor tratamento para cada

DENSITOMETRIA ÓSSEA

Drauzio – A partir de que idade deve ser feito o exame de densitometria óssea?

Cristiano Zerbini – Vamos falar das mulheres, o grupo mais atingido pela osteoporose. A densitometria óssea pode ser indicada a partir da menopausa. Antes, só se houver um fator de risco importante, como o encontrado nas pessoas com dificuldade para ingerir cálcio, nas que sofreram cirurgia no estômago, nas portadoras de doenças intestinais, que fumam, ingerem bebidas alcoólicas com frequência ou têm história familiar de fratura em pai ou mãe. Ou, ainda, nas que foram submetidas a tratamento prolongado com cortisona. Com base no resultado de densitometria óssea, pode-se fazer um diagnóstico mais acurado.

Drauzio – A densitometria pode revelar osteopenia que é uma rarefação óssea e osteoporose propriamente dita. Quando deve ser introduzida a medicação?

Cristiano Zerbini  – A osteopenia sugere prevenção. O que fazer para que essa patologia não evolua para osteoporose? O fundamental é aderir a um programa de exercícios, aumentar a exposição ao sol, ingerir cálcio e, em boa parte dos casos, repor estrógeno, prescrição que precisa ser estudada individualmente porque, se a reposição hormonal traz benefícios, também apresenta riscos.

Quando o exame mostra que a osteoporose já está instalada, a indicação de um tratamento farmacológico deve ser feita individualmente para cada paciente após avaliação médica.

FRATURAS RELACIONADAS COM A OSTEOPOROSE

Drauzio – Quais as fraturas mais comuns relacionadas com a osteoporose?

Cristiano Zerbini – As fraturas mais importantes ocorrem no colo do fêmur – osso longo localizado na coxa – nas vértebras da coluna vertebral e no rádio, que é um dos ossos do punho. Nas vértebras, os ossos não se rompem de vez. Ocorrem pequenas fraturas que somadas podem provocar o esmagamento das vértebras atingidas com consequente redução da altura da pessoa.

Drauzio – No colo do fêmur, a fratura pode ser corrigida com uma prótese. O que fazer quando ela ocorre na coluna?

Cristiano Zerbini – Não há o que fazer. O problema é que só um terço das fraturas da coluna são sintomáticas. Dois terços são indolores. Isso faz com que muitas senhoras  fiquem corcundinhas, mas não se queixem de dor nas costas.  Atribuem a perda progressiva da altura ao processo natural do envelhecimento. Na verdade, o diagnóstico é outro: a osteoporose provocou pequenas fraturas  que danificaram suas vértebras e provocaram esse arqueamento das costas – a corcundinha da velha senhora – que erroneamente imaginam ser consequência do peso dos anos.