Entrevista

Obesidade infantil 2

Sandra Villares é médica, coordenadora do Ambulatório de Obesidade Infantil do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo

Ver os netos gordinhos era a alegria das avós do passado. Criança rechonchuda era sinônimo de criança saudável. De certa forma, havia lógica nesse conceito. Numa época em que não existiam antibióticos, crianças mais nutridas resistiam melhor aos processos infecciosos na infância.

Hoje, a obesidade infantil transformou-se num problema sério de saúde, numa epidemia que se alastra e já atinge parte expressiva da população nessa faixa de idade. As causas são muitas, mas pesam os hábitos alimentares baseados no fast food, salgadinhos e guloseimas e as horas passadas em frente da televisão ou jogando videogame.

A preocupação não é com a estética. Muitas crianças com excesso de peso apresentam alterações nos níveis de colesterol, são discriminadas pelos companheiros e alvo de brincadeiras de mau gosto.

O controle da obesidade infantil começa em casa, com refeições balanceadas, estímulo à atividade física e mudança dos hábitos alimentares de toda a família.

IMC INFANTIL

Drauzio – O que diferencia a criança gordinha da criança obesa?

Sandra Villares – Em geral, a mãe tem sensibilidade para notar que a criança está um pouco mais forte do que os coleguinhas de mesma idade. A mãe ou os familiares perceberem esse fato é o primeiro passo para estabelecer a distinção. Os médicos fazem cálculos um pouco mais complicados. Dividem o peso pela altura ao quadrado, obtêm o índice de massa corpórea (IMC) e utilizam gráficos que podem ser encontrados no site www.abeso.org.br. Resultado acima de 85 percentil caracteriza sobrepeso; acima de 95, obesidade. Abaixo de 85 percentil, indica que a criança não tem sobrepeso.
Essa curva não é igual a dos adultos porque as crianças crescem e os números variam conforme a idade.

CAUSAS DA OBESIDADE

Drauzio  Por que alguns bebês que mamam no peito da mãe são gordinhos e outros são magrinhos? Existe tendência à obesidade que se manifesta desde o nascimento? 

Sandra Villares – Existem muitas causas para a obesidade infantil, mas não podemos deixar de mencionar as características genéticas. Milhões e milhões de anos atrás, sobreviveram nossos ancestrais que tinham genes capazes de estocar calorias e transformá-las em energia. Os que não tinham, morreram cedo e provavelmente não deixaram descendentes.
Isso quer dizer que a grande maioria dos sobreviventes tem genes que favorecem o aparecimento da obesidade. Se o ambiente for favorável, ela irá manifestar-se.
Qual é o ambiente saudável para o bebê? É a mãe. Engordar muito durante a gestação, favorece o desenvolvimento de tecido adiposo, de gordura, no primeiro ano de vida da criança.

Drauzio – Esse é um dado importante, porque muitas mulheres engordam demais durante a gravidez.

Sandra Villares – Na literatura, há trabalhos mostrando que para o desenvolvimento do tecido adiposo no primeiro ano de vida é importante não só o peso com que a mãe inicia a gravidez, mas o peso que ganha durante a gestação.

Drauzio – Que curioso é esse mecanismo. A mãe acumula gordura no próprio corpo e passa para a criança a tendência a juntar tecido adiposo.

Sandra Villares – A mãe deve passar algum neuro-hormônio, que não sabemos qual é, mas que faz com que o hipotálamo mande uma mensagem para a criança armazenar mais energia e ela estoca gordura.

Drauzio  Então além das características genéticas, de alguma forma, a obesidade materna durante a gestação influencia a obesidade infantil.

Sandra Villares – O contrário também é verdadeiro. A falta de alimentação adequada durante a gestação para um bebê intraútero é fator para a obesidade no adulto. Prova disso são os indivíduos atualmente obesos que nasceram na Holanda, no período de falta de alimentação que marcou o pós Segunda Guerra Mundial.

Drauzio – É fácil de entender que a criança nasça subnutrida, porque não consegue os nutrientes necessários, quando a mãe passa fome durante a gravidez. Mas fica mais difícil de entender por que desenvolve obesidade depois como mecanismo compensatório.

Sandra Villares – Esse é um dado epidemiológico para o qual não se encontra explicação na literatura. Acredita-se que algum fator intraútero, ainda não determinado, estimule alimentação mais farta durante a vida e aumente a facilidade de estocar energia.

Drauzio – Resumindo: são fatores para a tendência à obesidade infantil a genética, o excesso de peso que a mãe ganhou durante a gestação e a desnutrição materna durante a gravidez. Há outro?

Sandra Villares – Mãe diabética é também é fator de risco para a obesidade infantil e para o desenvolvimento de diabetes na fase adulta. A hipoglicemia da mãe estimula o pâncreas da criança a liberar mais insulina e a tornar-se mais sujeita a desenvolver diabetes.

Drauzio – Filhos de mães diabéticas, geralmente, nascem com peso exagerado? 

Sandra Villares – Nascem. O aumento da circulação de insulina na criança provoca aumento da adipogênese, ou seja, maior formação de células adiposas.

Drauzio – Acima de que peso nasce a criança que faz suspeitar ser a mãe diabética?

Sandra Villares – Acima de 4 quilos. Sempre que levanta o histórico de uma criança obesa, o médico deve perguntar como foi a gestação da mãe e com quantos quilos e centímetros o bebê nasceu.
A criança nasce com mais ou menos 17% de gordura no corpo. No final do primeiro ano de vida, esse índice sobe para 35% e o peso da criança triplica. A gordura que estocou nesse período vai ajudá-la a viver no ano seguinte, quando começa a andar e a brincar e garante a energia necessária para os anos subsequentes.

Drauzio – E elas precisam de muita energia…

Sandra Villares – As crianças não param quietas e consomem muita energia, mas por volta dos sete anos começam a fazer novamente tecido adiposo. Esse é um fato muito importante e a mãe precisa ficar atenta ao peso da criança nessa idade. Se o peso for normal, uma em dez crianças corre o risco de ficar obesa na fase adulta. Se for gordinha, esse risco sobe para quatro em cada dez crianças.

Drauzio – Bebês gordinhos também correm mais esse risco?

Sandra Villares – A princípio, não, mas depende muito do tipo físico dos pais. Se os pais forem magros, criança fortinha, porém não muito obesa nos três primeiros anos de vida, não corre risco maior de obesidade na fase adulta. Ao contrário, se os pais forem obesos, o risco aumenta. No entanto, com o passar dos anos, essa relação vai perdendo força e desaparece na adolescência, quando tem importância o excesso de peso do próprio adolescente como determinante da obesidade na fase adulta.

Veja também: Histórico da obesidade

EPIDEMIA DA OBESIDADE

Drauzio  Estamos vivendo uma verdadeira epidemia da obesidade. Na população brasileira, 40% dos adultos estão com excesso de peso, o que significa 50 milhões de pessoas aproximadamente.

Sandra Villares – E as crianças estão indo pelo mesmo caminho. Dados revelam que 17% dos adolescentes estão com sobrepeso atualmente. Já nos referimos às razões genéticas para o armazenamento de gordura. No entanto, a diminuição da atividade física e o aumento de ingestão de comida e de alimentos não saudáveis têm contribuído muito para a instalação do quadro de obesidade.

SENSAÇÃO DE FOME E SACIEDADE

Drauzio – Deixando de lado as alterações que levam ao aumento de peso e que não dependem da criança – a mãe engordou muito ou não se alimentou adequadamente durante a gestação, ou era diabética – no mundo moderno, o que leva as crianças a ganharem peso excessivamente?

Sandra Villares – Os motivos são muitos. Vou citar alguns dados que acho interessantes.
A criança tem a sensação de fome e saciedade. Ela sabe quando deve começar a comer, porque está com fome, e quando parar, porque está saciada. Entretanto, por excesso de amor, por achar que dando comida está dando carinho, a mãe resolve que a criança não pode deixar nada no prato. Ela não entende que, às vezes, a pequena quantidade que o filho comeu é suficiente para saciá-lo.
O que queremos dizer com saciedade? Quando o indivíduo começa a alimentar-se, sente extremo prazer no sabor da comida, mas esse prazer vai diminuindo à medida que se sente satisfeito. Às vezes, isso acontece com quatro colheres de arroz; às vezes, com duas. Varia tanto no adulto quanto na criança, mas a mãe quer que coma as quatro colheres, não a deixa sair da mesa enquanto não limpar o prato e não registra sua indicação de que está satisfeita. Duas horas mais tarde, aparece com um copo de leite ou alguma coisa para comer mesmo que a criança não esteja com fome.
Isso está errado. A criança deve comer quando está com vontade. Não é necessário impor horários rígidos. Ela possui o relógio biológico da fome e da saciedade que acaba se perdendo, porque não é levado em consideração, e a criança não sabe mais quando começar a comer nem quando suspender a refeição. Aí, a televisão mostra comidas maravilhosas, cheias de gordura e de açúcar, substâncias que aumentam muito o sabor dos alimentos, e a criança passa as tardes mastigando bolachinhas, biscoitinhos, hambúrgueres, balas e chocolates.
Há ainda fatores emocionais que não podem ser desprezados. Nasce um bebê na família; a criança, que ficava com a avó, vai para a escola ou muda de colégio. Ansiosa, começa a alimentar-se mais porque, como os adultos, não distingue fome de ansiedade. Essa modificação dos hábitos alimentares faz com que o tecido adiposo, que deveria ser formado por volta dos sete anos, se desenvolva mais cedo. Isso se chama de rebound precoce da adiposidade.

Drauzio Poderíamos dizer que é um rebote da adiposidade?

Sandra Villares – Com quatro ou cinco anos, a criança começa a criar tecido adiposo precocemente. Portanto, quando chegar aos sete, já estará mais gordinha.
A adolescência é outra fase perigosa que requer atenção. Quando o corpo da menina vai se modificando e as mamas começam a crescer, ela pode produzir mais tecido adiposo. Já o rapaz faz mais massa magra. É um fenômeno biológico: as mocinhas fazem mais gordura, que as deixa com o corpo mais arrendondado, mais bonito, e os garotos fazem mais músculos.

VIDA SEDENTÁRIA

Drauzio – Você falou da dieta e da vida sedentária que muitas crianças levam hoje. Como essas coisas influenciam a obesidade infantil?

Sandra Villares – Trabalhos que constam da literatura e uma avaliação feita no Hospital das Clínicas mostram que mais de quatro horas de TV por dia estão associadas à obesidade das crianças. Chegamos a esse dado no ambulatório do HC, avaliando 240 crianças por seis meses, mensalmente, e depois a cada seis meses ou com frequência maior conforme a necessidade.
Nesse programa de acompanhamento, verificamos que certas crianças passam dez horas por dia assistindo à televisão, mais algumas horas dormindo e outras sentadas na escola. Isso nos permite concluir que o aumento da obesidade nos dias atuais não se deve aos genes, pois não houve tempo para eles se modificarem nos últimos quarenta anos. Na verdade, nossa propensão genética para a obesidade encontrou ambiente favorável nos erros alimentares associados ao sedentarismo da vida moderna.

Drauzio – Hoje está claro quais são os alimentos que fazem ganhar peso e quais são os menos calóricos. As crianças têm preferência pelos sabores mais básicos conferidos pelo açúcar e pela gordura. O ideal seria que comessem saladas e outros vegetais, mas não é fácil convencê-las. Como fazer para incluir esses alimentos que detestam na sua dieta?

Sandra Villares – É muito difícil. Eu particularmente não gosto do termo dieta, porque introduzir a restrição alimentar é dar o primeiro passo para a obesidade. A criança, o jovem e também o adulto devem fazer refeições saudáveis, balanceadas e comer quando têm fome. O primordial é orientar a criança, obesa ou não, a respeito do que é uma boa refeição. Na nossa terra, é arroz, feijão, bife, saladinha de alface e de tomate.
Raríssimas crianças com três ou quatro anos comem verdura, mesmo que os pais o façam com regularidade. Como já foi dito, a palatabilidade dos alimentos é dada essencialmente pelo açúcar e pela gordura. As papilas gustativas distribuídas na nossa língua e em todo o trato digestivo (temos papilas gustativas até nos intestinos) não são muito exacerbadas pela verdura, mas a mãe deve insistir, sem forçar, que a criança pelo menos experimente um pouquinho todos os dias. É um longo aprendizado. Nós aprendemos a gostar de doce, quando colocaram açúcar em nossa mamadeira.

TRATAMENTO

Drauzio – Em que consiste o tratamento para a obesidade infantil?

Sandra Villares – É preciso pensar antes nas comorbidades, ou seja, nas complicações que a obesidade traz. Portanto, o médico deve verificar quanto o excesso de peso está atrapalhando a saúde da criança. No programa que desenvolvemos no HC, 40% das crianças obesas têm hipercolesterolemia, isto é, níveis de colesterol elevados, e 30% têm HDL baixo (o bom colesterol que protege o coração) e triglicérides alto. É preciso pensar que, quando se fala em 40%, estamos nos referindo a praticamente metade das crianças obesas com problemas de saúde associados à obesidade.
Estudo realizado com crianças americanas obesas que faleceram de morte acidental demonstrou que, feita a autópsia, foram encontradas placas, ou seja, depósitos de gordura na aorta e nas coronárias. Esse é um dado alarmante, porque sugere que crianças com hipercolesterolemia poderão não chegar aos quarenta ou cinquenta anos sem problemas cardiovasculares. Provavelmente, sofrerão infartos bem mais jovens.
Outro achado importante ocorreu tanto nos Estados Unidos como no Brasil. No passado, a maior parte das crianças desenvolvia diabetes do tipo I e só 3%, diabetes do tipo II. Hoje, 50% desenvolvem a doença imunológica por falta de insulina (o tipo I) e 50%, diabetes tipo II ligado à resistência à insulina (o tipo mais encontrado nos adultos).

Drauzio – Não faz muito tempo que se descobriu que o tecido gorduroso é uma glândula ativa e não um tecido inerte.

Sandra Villares – O tecido adiposo produz muitos hormônios. Antigamente se achava que a gordura era órgão de estoque e não servia para mais nada. Hoje se sabe que é a maior glândula que temos. Produz o TNF (Fator de Necrose Tumoral), a leptina, as interleucinas, peptídeos que vão contra a ação da insulina. Quando o indivíduo começa a engordar, a produção de insulina aumenta para controlar níveis mais elevados de açúcar. Insulina alta acarreta efeitos deletérios, como a vasoconstrição e a hipertensão. Todos esses distúrbios acometem as crianças obesas e precisam ser controlados.

MUDANÇA DE HÁBITOS

Drauzio – Quais são os resultados do tratamento para crianças obesas?

Sandra Villares – Os resultados são interessantes. O tratamento da criança obesa começa pela modificação dos hábitos alimentares da família. Ninguém faz regime sozinho numa casa, muito menos uma criança. Não adianta a mãe dizer que bolacha recheada que está no armário é para o irmão, que é muito magrinho. O tratamento inclui a família inteira. É pai, mãe, irmãos, todos comendo o mesmo tipo de alimentação saudável.
Segundo ponto: o tratamento baseia-se num conceito de boa alimentação. Não se fazem restrições alimentares e a criança nunca deve comer menos de 1800 calorias diárias, embora esteja demonstrado que muitas comem por dia 60% a mais do que necessitam. Do cardápio do almoço e do jantar, devem constar um pouco de arroz e de feijão, um bom bife e salada. No meio da tarde, café com leite desnatado.
Terceiro ponto: é importante incentivar ao máximo a prática de atividade física aeróbica – nadar, correr, andar de bicicleta, andar – pelo menos três vezes por semana, no mínimo por uma hora. De preferência, a criança obesa não deve participar de atividades esportivas em grupo. Num jogo de futebol, como não consegue correr com a ligeireza do magrinho, vai ser colocada no gol onde se mexerá pouco.
É obvio que sem a dieta, o exercício físico não ajuda a emagrecer, mas a atividade física aeróbica, frequente e feita com regularidade, é muito importante nos casos de obesidade.

Drauzio – Nas famílias, quais são os erros alimentares que conduzem as crianças ao excesso de peso?

Sandra Villares – Os parâmetros mais frequentes que se observam no Hospital das Clínicas e que levam as crianças a perderam a sensação de saciedade são dois.
Primeiro: a criança faz uma refeição por dia, isto é, come o dia inteiro. Em geral, as mães trabalham fora, a criança chega da escola, senta em frente da televisão e come por comer, sem fome. Não existem refeições organizadas em períodos estabelecidos. O outro é a hiperfagia, ou seja, a criança ingere quantidades enormes de alimentos em cada refeição.

Drauzio – Que alimentos a mãe deve esquecer que existem quando faz as compras no supermercado porque só engordam? E quais deve comprar?

Sandra Villares – Uma família de quatro pessoas deve utilizar uma lata, uma lata e meia de óleo por mês. Isso significa restrição de frituras. Já gastou uma lata e meia, não pode fritar mais nada naquele mês.
A refeição das crianças deve conter carboidratos (arroz e feijão), proteínas (carne, frango ou peixe de preferência assados ou cozidos para evitar o uso de óleo), verduras (tomate, alface, pepino), frutas.
Outro alimento imprescindível é o leite. Muitas crianças, porém, trocam o leite por refrigerantes e sucos e não tomam sequer um copo por dia. Criança pequena tem que ingerir por volta de um grama, 1,2 grama de cálcio diárias, o que corresponde a quatro porções de leite ou derivados (queijo, iogurtes).
Não há necessidade de ser leite integral. Para desengordurar o leite, basta batê-lo no liquidificador e tirar a espuma ou fervê-lo e tirar a nata que se formou. Há estudos que mostram a associação de maior ingestão de leite e menor peso em certas populações.

Drauzio  Muitas refeições das crianças são ricas em gordura saturada. Você poderia explicar que tipo de gordura é esse?

Sandra Villares – São as gorduras derivadas de animais, contidas na carne, linguiça, salsicha, por exemplo. As salsichas, que as crianças amam, especialmente as vendidas na porta das escolas com batatinha frita, purê, maionese, etc., podem ser gostosas, mas não têm grande valor nutritivo.

Drauzio – Como evitar que as crianças prefiram essas comidas “junkie”, como as batatinhas, bolachas recheadas e salgadinhos?

Sandra Villares – Essas comidas fazem parte da nossa civilização. Não adianta proibir. A criança pode comer, mas de vez em quando. É impossível alguém falar que nunca mais na vida vai comer batata frita. O problema é comer todos os dias. O hot dog ou o hambúrguer comido no dogueiro da porta da escola ou na lanchonete da esquina são ricos em valor calórico e, às vezes, pobres em valor nutritivo.