Entrevista

Obesidade infantil 1

Linneu Silveira, médico endocrinologista recentemente falecido, fez parte do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo.

MECANISMO DA FOME

O mecanismo da fome é controlado por um sistema complexo de comunicação entre diversas proteínas liberadas pelo aparelho digestivo e envolve mais de 250 genes herdados de nossos pais. Visando a manter o equilíbrio energético do organismo, cada um desses genes produz uma determinada proteína. Sua regulação é tão precisa que, se a pessoa ingerir 120 kcal a mais do que suas necessidades energéticas por dia (o que equivale a um copo de refrigerante), no final de 10 anos terá engordado 50 kg.

O estômago é um importante regulador do apetite. Quando está vazio, ocorre a liberação de grelina, um hormônio que age no cérebro e dispara a sensação de fome, que diminui gradativamente à medida que comemos. A passagem dos alimentos para os intestinos provoca a liberação de outro hormônio, representado pela sigla PYY, que também age no cérebro, ativando o centro de saciedade e provocando a perda de apetite.  O balanço estabelecido entre esses dois hormônios, grelina e PYY, indica o momento apropriado para iniciar ou terminar uma refeição.

Dependendo do tipo de alimentos ingeridos, há uma composição diferente na liberação desses hormônios. Por exemplo, carboidratos simples, como a batata e os doces, são absorvidos antes de os intestinos liberarem o hormônio PYY inibidor da fome. Quebrados pela insulina produzida pelo pâncreas, esses carboidratos ingeridos em excesso transformam-se em células gordurosas.

No entanto, a gordura de alimentos, como a da carne vermelha, por exemplo, passa rapidamente para os intestinos e libera PYY, induzindo mais depressa a sensação de saciedade. Essa constatação derruba antigos mitos que condenavam a ingestão de certos alimentos mais gordurosos como prejudiciais à saúde.

MUDANÇA DE CRITÉRIOS

Drauzio – Por que atualmente a criança gordinha deixou de ser considerada saudável?

Linneu Silveira – Porque estamos entendendo melhor as consequências negativas do excesso de peso na infância, entre elas a incidência de diabetes tipo 2 e a puberdade precoce. Na maioria dos casos, quando o diabetes é diagnosticado numa pessoa gorda, já se instalaram sérios comprometimentos arteriais. Seu diagnóstico reflete a existência de um processo que inclui a queda do sistema de defesa e do HDL, o colesterol limpador das artérias. Combater a obesidade é conduta indispensável para prevenir esses problemas.

Veja também: Causas da obesidade na infância

OBESIDADE E DIABETES TIPO 2

Drauzio – O diabetes tipo 1 costuma manifestar-se precocemente e de forma independente da obesidade. O tipo 2, que em geral costumava ocorrer a partir da quarta década de vida, está adquirindo aspectos de epidemia nas crianças?

Linneu Silveira – É verdade. Essa epidemia de obesidade tem mostrado que a incidência de diabetes tipo 2 está mais relacionada ao estilo de vida, hábitos alimentares e à falta de atividade física do que se pensava anteriormente. Isso é curioso, porque sempre se considerou que esse tipo da doença era marcado por forte componente genético. Quando se comparavam irmãos gêmeos, se um fosse portador da doença, a probabilidade de ela se manifestar no outro era altíssima, o que não acontecia com o diabetes tipo 1.

FATORES GENÉTICOS

Drauzio – Há crianças que comem muito, às vezes mais do que um adulto e não engordam. Outras ganham peso com mais facilidade. Essa diferença pode ser atribuída a fatores genéticos?

Linneu Silveira – Não se pode negar o papel da genética nesse caso. Estudo realizado nos Estados Unidos com treze pares de gêmeos idênticos demonstrou que, ingerindo 2.000 kcal extras por dia, no final de alguns meses, todos  ganharam peso, mas em proporções diferentes. O ganho era o mesmo se considerado o par de gêmeos idênticos, mas chegava a atingir dez quilos de diferença, se os pares fossem comparados entre si. Dez quilos correspondem a 70 mil calorias a mais de aproveitamento, e são prova de que cada organismo reage de maneira particular à ingestão de alimentos. Essa é a razão por que, atualmente, os fatores genéticos estão contando menos do que o estilo de vida e a ingestão maciça de calorias como causa do diabetes tipo 2.

Drauzio – A obesidade infantil pode ser influenciada por fatores pré-natais?

Linneu Silveira – A epidemia de fome que houve na Holanda durante a Segunda Guerra Mundial demonstrou que mãe mal nutrida na gravidez gera criança com maior possibilidade de tornar-se obesa mais tarde. Sabe-se também que a lactação materna, no primeiro ano de vida da criança, protege-a contra obesidade e que criança alimentada com mamadeira tende a ser mais gorda no futuro.

Drauzio – Que consequências traz para o feto a mãe engordar 20 ou 30 quilos durante a gravidez?

Linneu Silveira – As consequências podem ser dramáticas. O excesso de peso da mãe pode desencadear diabetes gestacional o que prejudica a maturidade do feto. Além disso, como podem ter filhos com peso superior a 4 quilos, essas mães estão sujeitas a dificuldades perinatais e ao risco de desenvolver outras doenças no futuro. E não é só. Crianças assim geradas, teoricamente, correm risco maior de tornarem-se obesas mais tarde.

HÁBITOS DIETÉTICOS

Drauzio – Que tipo de repercussão têm os hábitos dietéticos que especialmente as avós criam nas crianças oferecendo-lhes alimentos a toda hora para vê-las mais nutridas e gordinhas?

Linneu Silveira – As repercussões são péssimas, porque em geral a oferta se baseia em alimentos que não provocam saciedade. Mesmo quando mães e avós estão atentas, a própria criança costuma encarregar-se de suprir o abastecimento e pode montar verdadeiro supermercado debaixo do colchão ou nos armários do quarto. Conheço uma atriz que, na volta de uma viagem, descobriu um arsenal de doces e chocolates sob o colchão do filho a despeito da atenção que a avó dedicava à dieta do neto.

Drauzio – Nós, médicos, passamos anos aconselhando a população a não comer carne vermelha nem gordura, mas o resultado foi que esses alimentos foram substituídos por carboidratos. Hoje, essa conduta está sendo seriamente discutida, não é mesmo?  

Linneu Silveira – Nós passamos anos pedindo que as pessoas evitassem comer carne vermelha e gordura e elas obedeceram. Simultaneamente, porém, constatamos que os casos de obesidade tinham se tornado mais frequentes uma vez que a ingestão de calorias e o tamanho as porções aumentaram e a gordura foi substituída pelo açúcar dos refrigerantes, a batata frita das lanchonetes, alimentos  inibidores da percepção interna do organismo que comanda o parar de comer porque se atingiu a saciedade.

ALIMENTAÇÃO ERRADA

Drauzio – Do ponto de vista prático, o que significa dizer que uma criança come errado?

Linneu Silveira – Significa que ela come alimentos, constituídos principalmente pelos hidratos de carbono, que são rapidamente consumidos pelo organismo. A batata, por exemplo, libera grande quantidade de insulina, substância que favorece a transformação do que se come em tecido adiposo. Três horas depois, porém, uma queda significativa desse hormônio no sangue desencadeia a sensação de fome e a pessoa é forçada a comer novamente.

Drauzio – Por isso, embora tenha comido três pratos de macarrão no domingo, depois da soneca, a pessoa assalta a geladeira novamente?

Linneu Silveira  – Para salvaguardar os hábitos alimentares da comunidade italiana, é preciso salientar que o índice glicêmico do macarrão é baixo e mais fácil de ser absorvido do que o da batata, arroz branco, pão branco e refrigerantes. Na verdade, esses últimos são os grandes responsáveis pela recente epidemia de obesidade.

RAÍZES ECONÔMICAS E DE MARKETING

Drauzio – Como contornar a avalanche de comerciais na televisão que apregoam o sabor de alimentos de altíssimo conteúdo calórico ou sua disponibilidade nas cantinas das escolas?

Linneu Silveira – Por irônico que possa parecer, nos Estados Unidos, a indústria alimentícia dedica 12 bilhões de dólares para veicular no horário nobre da televisão a propaganda de alimentos baratos e altamente calóricos, como os salgadinhos, as bolachas e os biscoitos, enquanto a saúde pública americana gasta apenas um milhão de dólares para divulgar a importância de incluir frutas e verduras na dieta, alimentos bem mais caros do que os ricos em carboidratos.

Drauzio – Há razões econômicas que favorecem o consumo exagerado de carboidratos?

Linneu Silveira – Não se trata de uma postura errada que se toma deliberadamente. Nas lanchonetes, a refeição custa menos do que num restaurante convencional, as crianças ganham brindes, o atendimento é rápido e bem organizado. Tudo isso somado contribui para o crescimento do consumo de alimentos mais calóricos.

ALIMENTAÇÃO CALÓRICA E SEDENTARISMO

Drauzio – O que reverte em número de calorias uma refeição típica de lanchonete da qual constam um hambúrguer duplo, milkshake, sorvete e batatas fritas?

Linneu Silveira – Uma refeição dessas equivale a 2.200 kcal que para serem queimadas exigem uma caminhada de 40 km, isto é, quase uma maratona. Como se vê, não há exercício habitual que consiga contornar esse acúmulo calórico obtido numa única refeição rápida de lanchonete.

Drauzio – Na minha geração, o garoto passava boa parte do dia jogando bola. Hoje, as crianças passam o tempo em que não estão na escola diante da televisão ou dos videogames. Qual o impacto desse comportamento sedentário no aumento da obesidade?

Linneu Silveira – O impacto é grande. Mais de quatro horas diárias diante da televisão ou do computador brincando com videogames favorece o aumento dos casos de obesidade na infância, mas eles decrescem, se o tempo dedicado a essas atividades for menor do que uma hora.

ORIENTAÇÃO AOS PAIS

Drauzio – Como devem portar-se os pais das crianças, já que é difícil impedir que elas tomem refrigerantes ou comam um saquinho de batatas fritas na escola?

Linneu Silveira – Para manter o peso, a criança conta com uma vantagem sobre os adultos. Se estes para emagrecer precisam criar um déficit calórico que os obriga a passar fome, para elas é suficiente aumentar a atividade física e reduzir a ingestão de gorduras e de alimentos com alto índice glicêmico.

As crianças são versáteis, adaptam-se razoavelmente depressa a outro tipo de alimentação. No início, podem estranhar a substituição do arroz branco pelo arroz integral, mas acabam aceitando tranquilamente e concordam em aumentar atividade física sem grande resistência.

Às vezes, porém, o problema mora dentro das despensas das casas onde se encontram todas as tentações imagináveis. Então, os pais trancam a despensa e criam uma expectativa permanente em relação aos alimentos saborosos ali guardados. Outro fator importante é que as escolas, para baratear os custos, fazem convênios com lanchonetes que servem, na hora do recreio, alimentos de alto teor calórico. As crianças comem, voltam para classe e retomam uma atividade sedentária, uma vez que são raras as escolas com espaço suficiente para jogos de bola ou brincadeiras movimentadas.

NOVA PIRÂMIDE ALIMENTAR

Drauzio – Qual sua opinião a respeito da tradicional pirâmide de alimentos cuja base é constituída por frutas, verduras e carboidratos e o topo por gordura animal?

Linneu Silveira – Ela está sendo discutida no momento, já que certas gorduras podem trazer benefícios para o organismo quando incluídas na dieta. A gordura de peixe, principalmente dos peixes de águas profundas e geladas como salmão, arenque sardinha, atum e frutos do mar, é ótima para saúde porque contém ômega 3, uma substância que reduz o risco de infarto, derrame e morte súbita. Alguns estudos sugerem que a ingestão desses alimentos e de óleos vegetais, como o de canola, que também se transformam em ômega3, reduz em cerca de 81% os casos de morte súbita. A Grécia, país de menor mortalidade por acidentes circulatórios do mundo e grande consumidora de azeite de oliva, é exemplo típico desse fato.

No que se refere especificamente à pirâmide alimentar, a Universidade de Harvard já tratou de contestá-la. A nova visão é que sua base, ou seja, a ingestão maior do dia deve ser de óleos vegetais, cereais integrais, frutas e verduras seguidas de leguminosas como feijão, lentilha, grão-de-bico, nozes, etc. Os cereais integrais melhoram a função intestinal e liberam menos insulina e mais peptídeo PYY.

ALIMENTOS DESACONSELHADOS

Drauzio – Pode-se dizer que pão comum, arroz, batata e açúcar são os principais responsáveis por essa explosão de obesidade?

Linneu Silveira – A rapidez da absorção desses alimentos faz com que liberem pouco peptídeo PYY. Retardando os mecanismos da saciedade que ocorrem no hipotálamo, eles aumentam a produção de insulina, substância que facilita a transformação da comida em tecido adiposo e gera fome pouco tempo depois por hipoglicemia.

Drauzio – Como convencer uma criança a passar longe de um prato de batatas fritas?

Linneu Silveira – Não se deve abolir o prazer proporcionado por uma comida gostosa. Batata frita é um alimento que as crianças adoram e não deve ser proibida de jeito nenhum. Ela não pode é constar do cardápio do dia a dia. Deve ser reservada para situações especiais. Assim, o dia de comer batata frita vira uma festa, uma alegria.

OBESIDADE INFANTIL E POLÍTICA SOCIAL

Drauzio – Não deveria haver uma política social encarregada de controlar a oferta abusiva de alimentos de alto teor calórico nas cantinas ou nas portas das escolas?

Linneu SilveiraDeveria, sem dúvida. Por isso estamos chamando atenção para a discrepância entre os gastos da saúde pública de diversos países em defesa da boa alimentação e os da iniciativa privada com alimentos de alto teor calórico. Só se anunciam as vantagens da laranja na alimentação, se todos os produtores dessa fruta estiverem interessados em desovar o produto, ao passo que investir na propaganda de um novo  achocolatado matinal reverte em benefícios imediatos para a indústria que criou o produto, por exemplo.

No entanto, nossa expectativa é que essa maré de informações a respeito dos benefícios de uma alimentação equilibrada obrigue as indústrias a produzirem produtos mais saudáveis.

DIETA EQUILIBRADA

Drauzio – Que dieta você sugere às mães que procuram você porque os filhos estão engordado?

Linneu Silveira – A primeira recomendação é oferecer de três a quatro copos de leite por dia, de preferência leite desnatado, e pão integral.  Das refeições principais, devem constar feijão, que é um ótimo alimento, arroz integral, carne, saladas, frutas e sucos, especialmente o suco de laranja por causa do maior índice de vitamina C.

Drauzio – Quem convive diariamente com a criança, às vezes, não percebe que ela está mais gorda. Quando os pais devem levar a criança ao médico por causa da obesidade?

Linneu Silveira – Se os pais têm dificuldade de avaliar se o peso do filho excedeu os níveis da normalidade porque, no contato diário, não notaram que estava mais gordinha, a escola poderia ajudar chamando a atenção da família. Na minha geração, as crianças faziam o exame biomédico e praticavam exercícios mais sistemáticos nas aulas de educação física. Hoje, praticamente só se joga bola e os gordinhos são, em sua maioria, postos de lado.

USO DE MEDICAMENTOS

Drauzio – Há uma tendência forte na medicina para tratar a obesidade dos adultos com medicamentos. Qual sua opinião em relação às crianças?

Linneu Silveira – As crianças não devem tomar remédios para emagrecer. Em primeiro lugar porque ainda não conhecemos todos seus efeitos colaterais. Depois, é bom saber que esses medicamentos têm de ser usados por períodos prolongados e resultam numa perda de quatro a sete quilos por ano, que é triplicada se a pessoa fizer dieta e praticar exercícios. Nas crianças, isso se consegue sem ajuda farmacológica. Agora, o índice de perda de peso nunca é o ideal. São poucas as pessoas que fazem dieta e conseguem manter o peso, pois 50% costumam ser recuperados em um ano e 100%, em cinco anos.

Drauzio – Esses dados se aplicam em adultos e crianças?

Linneu Silveira – São dados que se aplicam aos adultos, mas são tão expressivos que justificam o incremento ocorrido nas indicações cirúrgicas para controle da obesidade. Estudo recente publicado na Itália revelou que estavam curados 100% dos pacientes portadores de diabetes tipo II, submetidos à cirurgia de redução do volume do estômago, acompanhados durante três anos. Se por um lado a cirurgia parece ser um dos caminhos mais eficazes para conter a avalanche de complicações advindas do diabetes nos adultos, por outro a questão da farmacologia para crianças ainda precisa ser melhor estudada, uma vez que a necessidade de sua aplicação é discutível, pois o simples processo de crescimento infantil requer a queima de muitas calorias. A experiência mostra que para fazer uma criança perder peso, basta ter paciência e reduzir um pouco o teor calórico de sua alimentação.

Drauzio – Você é totalmente contra a indicação de medicamentos para tratar a obesidade das crianças?

Linneu Silveira – Sou totalmente contra. A medicina deve basear-se em evidências e não há provas convincentes de que esses medicamentos sejam eficazes nem para os adultos.

ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA

Drauzio – Que critério você adota para considerar que uma criança está acima do peso?

Linneu Silveira – O olho funciona bem, mas há tabelas que estabelecem a relação peso/altura. É o chamado índice de massa corpórea (IMC). As autoridades da saúde pública americana conseguiram elaborar tabelas que variam de acordo com a faixa etária da criança e que deveriam ser divulgadas no Brasil, pois quanto mais precoce for a intervenção nos casos de obesidade, mais duradouros serão os resultados. Se uma criança comer errado durante doze anos, alterar seus hábitos alimentares fica mais difícil. E, como se sabe, crianças obesas são desmoralizadas na escola, ridicularizadas pelos colegas e desenvolvem baixa autoestima. Rejeitadas pelo grupo, sentem-se diminuídas diante dos colegas e acabam extravasando esse sentimento de inferioridade e frustração comendo mais.

REJEIÇÃO AOS OBESOS

Drauzio – Uma pesquisa realizada na Inglaterra demonstrou o grau de rejeição que sofrem as crianças obesas. Foram exibidas a alunos da pré-escola fotografias de crianças carequinhas por causa da quimioterapia, em cadeiras de rodas, um chinês que tem uma fisionomia diferente da que estavam acostumados a ver e a de um menino gordinho, muito simpático. Quando lhes pediram para escolher uma criança que não gostariam de ter como amigo, o gordinho ganhou estourado. A explicação foi simples e direta: ele era muito gordo.

Linneu Silveira – Esse julgamento das crianças, repete-se em algumas universidades americanas Quando há disputa por vagas, na análise dos currículos, vence o adolescente magro. O gordo é preterido.