Doenças e sintomas

Síndrome de Prader-Willi

A síndrome de Prader-Willi (SPW) é uma anomalia neurogenética, congênita e multissistêmica, marcada por alteração nas áreas q11 e q12 do cromossomo 15 de origem paterna.  Ela afeta especialmente o hipotálamo, pequena região do encéfalo dos mamíferos do tamanho aproximado de uma amêndoa. Dentre suas múltiplas funções, cabe ao hipotálamo adequar a produção de hormônios (o hormônio do crescimento, da tireoide e a ocitocina, por exemplo), regular os estados de humor, o sono, a libido e controlar as sensações de fome e saciedade.

A principal manifestação do distúrbio é a fome insaciável, que persiste o tempo todo e pode levar os portadores da síndrome a comer exagerada e compulsivamente.

Descrita pela primeira vez, em 1956, pelos médicos suíços Andrea Prader, Heinrich Willi e Alexis Labhart, a síndrome de Prader Willi está inserida na categoria de doenças raras, aquelas que apresentam incidência menor do que um a cada 15 mil nascimentos. De maneira geral, são doenças crônicas, de origem genética e baixa prevalência, porém potencialmente fatais.

No Brasil, não há registro sistemático do número de portadores da síndrome, que pode afetar meninas e meninos, indistintamente.

Causas

A síndrome de Prader-Willi é considerada a principal causa genética da obesidade infantil. Embora ainda não se saiba exatamente por que isso acontece, é certo que a maioria dos casos resulta de um erro genético aleatório, não hereditário, que ocorre no momento da concepção, quando se formam os gametas. Entre as falhas possíveis, é importante destacar:

  • Ausência (deleção) dos genes paternos no cromossomo 15;
  • Dissomia uniparental materna: a criança herda duas cópias íntegras do cromossomo 15 da mãe e nenhuma do pai;
  • Erro ou defeito no centro de impriting genômico do cromossomo 15 de origem paterna. Por imprintig genômico, ou parental, entende-se que o mecanismo de expressão de alguns genes pode dar-se através de um único alelo, que tanto pode ser o do pai quanto o da mãe. Nessa síndrome, a cópia materna prevalece e a paterna é apagada.

 Sintomas

Os sintomas da síndrome de Prader-Willi podem variar muito de uma pessoa para outra em tipo, grau e intensidade.

Além dos problemas com o apetite incontrolável, que podem levar à obesidade precoce e às complicações geradas pelo excesso de peso (hipertensão arterial, apneia do sono e diabetes, por exemplo), o defeito genético no cromossomo 15 paterno pode determinar alguns traços faciais típicos. São eles: olhos amendoados, cantos da boca virados para baixo, lábio superior bastante fino, estreitamento na região das têmporas, problemas dentários e visuais (estrabismo e miopia são só um exemplo).

Baixa estatura, mãos e pés pequenos, hipogonadismo (ovários e testículos pouco desenvolvidos, criptorquidia), pele e cabelos mais claros do que os dos pais, saliva espessa e viscosa, escoliose são outras características físicas comuns nos portadores da síndrome.

No entanto, a hipotonia (fraqueza muscular) generalizada é o sinal da síndrome que mais chama a atenção nos recém-nascidos. Ela melhora com o tempo, mas nunca desaparece completamente. Formas mais leves e moderadas costumam persistir por toda a vida.

São outros sintomas possíveis dessa condição, a dificuldade para respirar e para manter a temperatura do corpo, distúrbios do sono, maior tolerância à dor o que favorece os episódios de automutilação, assim como o atraso no desenvolvimento neuromotor (a criança leva mais tempo para sentar, engatinhar e andar), dos caracteres sexuais, da aprendizagem, da linguagem e alterações do comportamento – normalmente dóceis e amorosas, têm crises de birra, teimosia, violência – durante a infância e a adolescência, especialmente quando se descontrolam diante da comida.

Evolução do quadro

Na gravidez, a diminuição do movimento fetal e a concentração de níveis elevados de líquido amniótico na barriga da gestante (polidramnia) merecem ser investigadas. Elas podem ser sinal de que a criança é portadora da síndrome de Prader-Willi, que irá dificultar a realização do parto normal por duas razões: primeira, o bebê apresenta fraqueza muscular generalizada; segunda, na maioria dos casos está sentado, isto é, na posição pélvica.

Durante os primeiros meses de vida, por paradoxal que possa parecer, a dificuldade maior é conseguir alimentar essas crianças. Em virtude do baixo tônus muscular, elas demonstram pouca força para sugar e deglutir. Além disso, dormem muito, choram pouco e bem baixinho. Essa fase é marcada por atraso no desenvolvimento global dos portadores da síndrome, atraso que vai sendo superado à medida que as crianças se tornam mais ativas e conseguem alimentar-se melhor.

Ainda na primeira infância, como o cérebro não reconhece os sinais de saciedade, o sintoma mais marcante é a hiperfagia (ingestão excessiva e descontrolada de alimentos). A compulsão por comida associada ao metabolismo mais lento próprio da síndrome e à falta de atividade física, reverte em ganho rápido de peso. Por isso, a síndrome de Prader-Willi é considerada importante causa genética da obesidade infantil.

Nessa fase, em maior ou menor grau, podem ficar evidentes outras manifestações da síndrome, a saber: prejuízo das funções cognitivas, retardo mental moderado, instabilidade emocional, alterações de humor e dificuldade de estabelecer relacionamentos sociais, rejeição a mudanças na rotina. Essas características do distúrbio podem permanecer ao longo de toda a vida.

Diagnóstico

A dificuldade maior para o diagnóstico precoce da síndrome de Prader-Willi é o fato de ser um problema de saúde pouco conhecido, inclusive pelos médicos da criança.

Portanto, quem lida com a criança precisa estar sempre alerta. Nos primeiros meses de vida, a hipotonia e a dificuldade de sucção são sinais característicos do transtorno que devem levantar a suspeita de a criança ser portadora de disfunção do hipotálamo. Outro dado a considerar, é o baixo desempenho no teste de Apgar que avalia as condições de saúde do bebê no primeiro e no quinto minuto de vida, de acordo com os seguintes critérios: frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, prontidão reflexa e cor da pele.

Estudos mais recentes mostraram que portadores da síndrome possuem níveis altos de grelina no sangue . Conhecido como o hormônio da fome, uma de suas funções é estimular o apetite, que se torna incontrolável nessas pessoas.

Para chegar ao diagnóstico definitivo, porém, além desses elementos, o médico leva em conta a resposta de um teste genético que identifica a ausência de informações provenientes da região do cromossomo 15 paterno.

Quanto antes for feito o diagnóstico e iniciado o atendimento, melhor será a qualidade de vida dos pacientes e familiares.

Tratamento

Embora não se consiga curar nem prevenir a síndrome de Prader-Willi, porque ainda não se encontrou uma forma de corrigir a anomalia que dispara o processo, o tratamento orientado por equipe multidisciplinar – pediatra, endocrinologista, neurologista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, pedagogo, terapeuta ocupacional, etc. – permite aliviar a intensidade dos sintomas dos portadores da síndrome, que viverão mais e melhor.

Nesse sentido, mesmo antes de ser definido o diagnóstico, é preciso encontrar uma forma eficaz para alimentar a criança hipotônica no primeiro ano de vida, a fim de garantir-lhe a oferta dos nutrientes necessários para seu desenvolvimento físico e mental.

Depois, os cuidados devem voltar-se para o controle da hiperfagia, que leva à obesidade precoce e suas complicações, pondo em risco a vida da pessoa. Já ficou demonstrado que os medicamentos moderadores do apetite conhecidos são ineficazes nesses casos. A opção, portanto, de recorrer a uma dieta equilibrada, mas restritiva, com 900 a 1000 calorias diárias, no máximo, sem deixar de atender as necessidades básicas de nutrição.

Para ajudar a criança, que não medirá esforços para obter comida, mantê-la ocupada a maior parte do tempo, estabelecer horários rígidos para as refeições e dar preferência a alimentos com baixo valor calórico são táticas úteis para controlar a compulsão por alimentos. Paralelamente, a prática diária de exercícios físicos constitui um recurso extraordinário não só para o controle o ganho de peso corpóreo, como também para o fortalecimento dos sistemas respiratório e muscular.

A indicação do hormônio do crescimento (GH), mesmo para os pacientes que não apresentam deficiência desse hormônio, tem demonstrado benefícios terapêuticos que vão além de o ganho de estatura, aumento da massa magra e redução de tecido adiposo.  Estudos indicam que esse hormônio produz efeitos positivos na melhora da densidade óssea, da resistência física e do comportamento obsessivo-compulsivo de maneira geral.

O apoio e acolhimento da família somado ao acompanhamento psicológico – que muitas vezes precisa ser estendido para o familiares – são condições fundamentais para o êxito do tratamento.

Recomendações

  • É muito importante destacar que a palavra síndrome significa um conjunto de diferentes sinais e sintomas associados a um distúrbio complexo, sem causa específica ou determinada, que não ocorre da mesma forma em todas as pessoas afetadas. Cada portador do transtorno desenvolve manifestações clínicas de acordo com as características e intensidade do comprometimento. É essa variedade de sintomas que deve nortear as diretrizes do tratamento;
  • Portadores da síndrome de Prader-Willi devem submeter-se a um programa de acompanhamento médico sistemático e rigoroso, que atenda às peculiaridades de cada caso e avalie os efeitos da medicação;
  • Todo cuidado é pouco com o uso de analgésicos e anestésicos. Esses medicamentos permanecem por mais tempo no organismo dos portadores da síndrome de Prader-Willi e podem representar um fator de risco se forem utilizados em doses elevadas ou combinados;
  • A hipotonia impede que, mesmo comendo exageradamente, as pessoas consigam vomitar. O refluxo gástrico, porém, é um sintoma frequente que precisa ser tratado para evitar o risco de complicações pulmonares;
  • O aconselhamento de um geneticista para avaliar a risco de o casal ter outro filho com o transtorno é uma informação necessária para nortear o planejamento familiar.

 

 

Fontes:

1. International Prader-Willi Syndrome:

a) Consensus diagnostic criteria

b) Prader-Willi Syndrome: Prader–Willi syndrome (SB Cassidy, DJ Driscoll – European Journal of Human genetics

c) Mortality in Prader-Willi syndrome

2.     Associação Brasileira da Síndrome de Prader-Willi

3.    Mayo Clinic – Diseases & Conditions/ Prader Willi Syndrome

4.   Síndrome de Prader Willi – Fiocruz

5.  Síndrome de Prader-Willi – Fleury Medicina e Saúde/Assessoria Médica

6.  Associación da Síndrome de Prader-Willi de Andalucia (ASPW) – “ Manual para famílias de personas afectadas por el Sindrome de Prader-Willi