Doenças e sintomas

Raiva humana (hidrofobia)

A raiva é uma antropozoonose causada por um RNA-vírus da família Rhabidoviridae (RABV), gênero Lyssavirus. Com o aspecto aproximado de uma bala de revólver, ele é transmitido para os humanos pelo contato direto com a saliva de um mamífero infectado, seja através de mordidas ou penetrando por feridas abertas, seja através de lambidas na lesão ou em mucosas, como a da boca, por exemplo, que são permeáveis a esse tipo de germe.

O Lyssavirus tem predileção pelas células do sistema nervoso. Assim que é inoculado através de uma lesão na pele, ele se multiplica, invade os nervos periféricos e, movendo-se lentamente – cerca de 1 cm por dia -, propaga-se pelos neurotransmissores, alcança o cérebro (fase centrípeta) e provoca um quadro grave de encefalite. Dali, ele se espalha por vários órgãos do corpo (fase centrífuga), mas é nas glândulas salivares que torna a multiplicar-se e é excretado pela saliva do animal doente.

A raiva humana é uma doença viral aguda, progressiva e mortal, de notificação compulsória, individual e imediata aos serviços de vigilância sanitária municipal, estadual e federal. Conhecida desde a Antiguidade, antes de a vacina ser descoberta por Louis Pasteur, no final do século 19, representava sentença de morte em praticamente 100% dos casos.

O vírus da raiva está difundido em todos os continentes, exceção feita à Austrália e Oceania. Alguns países da América, da Europa, o Japão a Austrália e outras ilhas do Pacífico conseguiram erradicar a forma urbana da doença. No entanto, a transmissão por animais silvestres, especialmente pelo morcego da espécie Desmodus Rotundus, continua sendo um desafio que ainda precisa ser vencido.

Hidrofobia, palavra de origem grega que significa pavor, aversão pela água, é outro nome pelo qual a enfermidade é conhecida. Na realidade, a hidrofobia é apenas um dos sintomas da doença, que aparece quando ela já se tornou avançada.

Transmissão

Qualquer mamífero, doméstico ou não – o homem inclusive – pode ser infectado pelo vírus da raiva, que não penetra em pele íntegra, somente através de ferimentos abertos ou das mucosas. A transmissão pode ocorrer antes mesmo de surgirem os primeiros sintomas da doença.

Embora o vírus esteja presente na urina, fezes e sangue dos animais infectados, não costuma oferecer risco maior de transmissão, porque não consegue sobreviver por muito tempo fora do organismo do hospedeiro.

Exceção feita aos mamíferos, não há notícia de que outra classe de animais possa transmitir o vírus da raiva. Na maior parte dos casos, cães e morcegos são os animais que mais transmitem a doença pela saliva carregada de vírus. Entretanto, embora bastante raros, há casos de transmissão inter-humana pelo transplante de tecidos ou de órgãos infectados (especialmente pelo transplante de córnea), e casos de transmissão por via respiratória, quando uma pessoa não vacinada inala o ar carregado de vírus em cavernas infestadas de morcegos, por exemplo.

É considerada remota a possibilidade de que o vírus da raiva possa ser transmitido por via sexual, da mãe para o feto durante a gestação ou digestiva.

Reservatórios do vírus

Considerando os principais reservatórios desse agente infeccioso no Brasil, o Ministério da Saúde assim define os ciclos mais comuns de transmissão da doença:

  • ciclo rural – representado pelos animais de produção: bovinos, cabras, cavalos, etc;
  • ciclo urbano – relacionado sobretudo com os cães e gatos;
  • ciclo silvestre: a)aéreo – envolve morcegos hematófagos e não hematófagos; b) terrestre – engloba saguis, raposas, macacos em geral, guaxinim, etc.

Grupos de risco

São considerados grupos de risco para a doença:

  • Profissionais que estão em contato direto com animais: veterinários, zootécnicos, biólogos, tratadores e adestradores de animais, guias de turismo de maneira geral e de ecoturismo em particular;
  • Atividades que favorecem o maior contato com o vírus: trabalho em laboratório de pesquisa e análise, em pet shops, na exploração de cavernas, ou em viagem para países, especialmente da África e Sudeste Asiático, onde o controle da infecção é precário;
  • Moradias em locais próximos a regiões que funcionam como habitat natural para mamíferos selvagens ou silvestres, como morcegos, gato do mato, raposas, macacos, etc.

Observação importante: pessoas que pertencem a grupos de risco e, portanto, mais vulneráveis à infecção, devem tomar a vacina contra raiva e acompanhar a resposta do sistema imunológico para saber se a produção de anticorpos atingiu os níveis adequados. Conforme o caso, doses de reforço devem ser repetidas a cada dois anos.

Primeiros socorros

Diante da possibilidade de ter ocorrido exposição ao vírus da raiva excretado pelas glândulas salivares de animal supostamente infectado, ou desconhecido, através de ferimentos abertos na pele ou de mucosas íntegras, a primeira medida profilática é lavar sem perda de tempo o ferimento com muita água corrente, sabão ou detergente. Sempre que possível, é recomendável utilizar substâncias antisséticas na limpeza do local, porque ajudam a inativar vírus. Salvo raríssimas exceções, o ferimento não deve ser suturado; precisa ser mantido aberto.

Se o animal que provocou o ferimento for conhecido, deve ser mantido em observação durante 10 dias. Se não apresentar nenhum sintoma que sugira a infecção pelo vírus da raiva nesse período, pode ser liberado e a pessoa que sofreu a agressão está dispensada do tratamento profilático.

No entanto, nesse período, se apresentar mudança de comportamento, por menor que seja – o animal fica mais quieto ou mais bravo, se esconde em lugares escuros, porque a luz o incomoda – ou nos hábitos alimentares e baba muito, é preciso comunicar o fato ao serviço de Vigilância Sanitária sem perda de tempo. Em se tratando de um animal desconhecido ou que morreu, não importa a causa, a conduta é considerá-lo portador do vírus e dar início ao esquema profilático pós-exposição, que não pode ser interrompido sob nenhum pretexto.

Como se vê, a avaliação do animal agressor é de extrema importância para orientar o procedimento terapêutico pós-exposição ao vírus, que inclui a aplicação de vacinas contra raiva e, conforme o caso, de imunoglobulina humana antirrábica ou soro antirrábico, que contêm níveis elevados de anticorpos específicos contra o vírus da raiva. Esses devem ser aplicados no local da inoculação e, havendo sobra, na região dos glúteos. O objetivo é inativar o vírus na área do ferimento para que o organismo tenha tempo de inciar a produção de anticorpos estimulada pela vacina antirrábica.

Incubação e sintomas

O tempo de incubação do vírus varia de acordo com o local da inoculação (quanto mais perto da cabeça, menor o tempo), a carga viral e a natureza do vírus. É um período assintomático, que pode estender-se de alguns dias a mais de um ano.

Os primeiros sintomas geralmente só aparecem quando o vírus alcançou o cérebro. No início, são sintomas inespecíficos, que podem ser confundidos com os de uma infecção banal: mal-estar, febre baixa, dor de cabeça e de garganta, falta de apetite, vômitos e desconforto gastrointestinal. Podem surgir, ainda, formigamento, ardência ou coceira no local da mordida ou arranhadura. Essa fase marcada também por inquietação e ansiedade, é conhecida por pródomos, dura de 2 a 10 dias e ocorre antes de estar instalada a encefalite.

A inflamação progressiva do encéfalo provocada pela proliferação do vírus no sistema nervoso central traz consigo o agravamento dos sintomas neurológicos: hiperexcitabilidade (inclusive sexual), confusão mental, desorientação, agressividade, acessos de fúria, alucinações, crises convulsivas desencadeadas por estímulos táteis, auditivos e visuais, espasmos musculares involuntários e dolorosos, produção excessiva de saliva, dificuldade para respirar e engolir. A febre sobe muito, chega aos 40 graus.

A manifestação de fobias – hidrofobia, aerofobia, fotofobia – é crescente. O doente sofre espamos violentos, quando vê ou tenta beber água, recebe uma corrente de ar ou é afetado pelo excesso de claridade.

A destruição causada pelo vírus da raiva atinge inúmeras áreas do sistema nervoso central e produz uma síndrome paralítica generalizada, que evolui para coma e morte por parada respiratória.

Diagnóstico

Se por um lado o diagnóstico baseado nos sintomas tem pouco significado para o tratamento da doença em fase avançada, já que a possibilidade de cura é remota depois que eles se instalam; por outro, chegar ao diagnóstico definitivo é de suma importância para o tratamento profilático pós-exposição ao vírus nas fases iniciais da doença. Ele torna possível não só controlar o avanço da infecção, como propor medidas para identificar a fonte de transmissão e deter a circulação do vírus.

Alguns exames laboratoriais padronizados representam recurso importante para estabelecer o diagnóstico diferencial, pois, inicialmente, alguns sinais clínicos da raiva humana podem ser confundidos com os de outras doenças (tétano, poliomielite, síndrome de Guilain Barré, por exemplo).

A Organização Mundial de Saúde recomenda o método de imunoflorescência direta (IFD), que proporciona resultados mais rápidos e específicos e permite identificar os antígenos do vírus da raiva no organismo. Outros exames importantes para definir o diagnóstico são o isolamento do vírus por inoculação intracerebral em camundongos, o isolamento em cultivo celular e a biopsia para pesquisa dos corpúsculos de Negri em células do cerebelo e da medula.

Atualmente, existem técnicas de biologia molecular, com bons resultados, para o diagnóstico da raiva em portadores vivos da infecção. Embora nenhum método, isoladamente, apresente resultados definitivos, juntos aumentam a chance de estabelecer o diagnóstico conclusivo.

Tratamento

O tratamento da raiva humana deve ser aplicado em duas situações distintas:

  • profilaxia pré-infecção: é um tratamento preventivo, utilizando a vacina antirrábica (vacina de células diploides humanas ou a Fuenzelida-Palacios modificada). É indicado para pessoas que ainda não entraram em contato com o vírus da raiva, mas que pertencem a grupos com maior risco de contato com esse vírus. O passo seguinte é acompanhar a resposta imunológica, ou seja, verificar se o sistema de defesa desenvolveu a quantidade necessária de anticorpos para combater o Lyssavirus depois da aplicação da vacina;
  • profilaxia pós-infecção: é o tratamento indicado depois que a pessoa foi mordida ou arranhada por um mamífero. Ele inclui a aplicação da vacina antirrábica e de imunoglobina antirrábica humana (produzida a partir do plasma de doadores previamente imunizados) ou do soro antirrábico (composto por imunoglobulinas específicas obtidas do plasma de equinos vacinados contra a raiva). O esquema terapêutico varia de acordo com a localização e a gravidade da ferida. A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde desenvolveu um manual denominado “Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana”, que deve servir de referência para a prevenção e tratamento da raiva humana.

A administração da vacina antirrábica e de imunoglobulina antirrábica humana ou, na falta desta, do soro antirrábico no local do ferimento, tem por objetivo impedir o desenvolvimento e a progressão da doença. Quando esses recursos não são introduzidos a tempo, o quadro torna-se irreversível e evolui para coma e morte em alguns dias. Na fase final da doença, toda a atenção deve concentrar-se nos cuidados paliativos a fim de aliviar o sofrimento do paciente terminal.

Protocolo de Milwakee e Protocolo de Recife

Até o momento, só foram registrados cinco casos de cura da raiva humana no mundo. O primeiro ocorreu nos Estados Unidos, numa adolescente mordida por morcego hematófago, que não recebeu vacina nem soro antirrábico e já apresentava os sintomas iniciais da doença.  Diante da gravidade do quadro, o recurso foi submetê-la a um tratamento experimental contra a raiva em humanos, que se tornou conhecido como “Protocolo de Milwaukee”.

De autoria do médico americano, Dr. Rodney Willoughby, o procedimento consistiu em manter a paciente em coma induzido para proteger o cérebro, enquanto recebia doses maciças de antivirais. A intenção era assegurar a sobrevida da paciente durante o tempo necessário para o sistema imunológico produzir anticorpos capazes de combater o vírus.  A menina sobreviveu, mas apresentou algumas sequelas cerebrais.

Entre as pessoas que se beneficiaram com a aplicação do Protocolo de Milwaukee, está um brasileiro de Pernambuco mordido por um morcego, que recebeu um tratamento adaptado do protocolo americano às condições brasileiras. Denominado “Protocolo de Recife”, o procedimento passou a ser recomendado pelo Ministério da Saúde para pacientes com suspeita clínica de raiva humana.

Vacinas contra a raiva

Vacinas antirrábicas agem estimulando a produção de anticorpos, em duas linhas:  preventivamente, nas pessoas que pertencem a grupos de risco e nunca foram infectadas, ou então como recurso para deter a propagação do vírus rumo ao cérebro, quando há suspeita ou confirmação de que o contato com o vírus realmente existiu.

Todas as vacinas antirrábicas para uso humano são produzidas com vírus atenuado, ou seja, não utilizam vírus vivos. Basicamente, podem ser de dois tipos:

  • as produzidas em culturas de células diploides humanas – consideradas mais seguras e eficazes, porque apresentam maior competência para fabricar anticorpos e menor incidência de reações adversas;
  • as do tipo Fuenzalida-Palácio modificada, produzidas em tecido embrionário de camundongos recém-nascidos, inoculados com a cepa Pasteur de vírus fixo.

Tanto uma quanto a outra podem ser aplicadas em qualquer idade e não têm contraindicação, mesmo durante a gravidez ou no período de amamentação.

Havendo indicação e sempre sob supervisão médica, a vacina antirrábica deve ser administrada por via intradérmica ou intramuscular na região deltoide (músculo em forma de triângulo que faz parte da articulação do ombro) ou na região vasto lateral da coxa, se a criança for pequena. Sob nenhuma hipótese, pode ser aplicada na nádega, porque nessa região tem a eficácia comprometida, nem utilizando a mesma seringa ou no mesmo local anatômico que a imunoglobina antirrábica.

Observações importantes

  • A raiva é uma doença endêmica, no Brasil. Nos estados da Região Sul, a raiva humana praticamente desapareceu. Norte e Nordeste registram número maior de casos transmitidos por animais domésticos ou silvestres. Para ocorrer o contágio, não é preciso que a pessoa seja mordida; basta que entre em contato com a saliva do animal doente.
  • O cão e o gato são os principais transmissores da raiva humana nos ambientes urbanos. De acordo com os sintomas apresentados, nesses animais a doença pode manifestar-se de duas formas diferentes: raiva furiosa ou raiva muda. No primeiro caso, conhecido popularmente como a “síndrome do cachorro louco”, o animal passa por um período de agitação intensa, fica agressivo e sofre crises convulsivas antes de ser tomado pela paralisia, entrar em coma e morrer. Na forma muda, especialmente nos animais herbívoros, o sintoma predominante é a paralisia localizada nos músculos da cabeça e pescoço ou nos membros posteriores. Em pouco tempo, porém, a perda dos movimentos se estende por todo o corpo e o animal morre.
  • A melhor maneira de prevenir a raiva nos centros urbanos é manter a vacinação de animais domésticos, em dia. A primeira dose da vacina deve ser aplicada aos três meses de idade e depois uma vez por ano, todos os anos. As Campanhas de Vacinação contra a Raiva Animal em Cães e Gatos, que se repetem anualmente, são patrocinadas pelos serviços públicos de saúde. A vacina é distribuida gratuitamente.
  • Cuidados preventivos elementares como 1) não chegar perto de cães e gatos desconhecidos, feridos ou que estejam se alimentando, mesmo que tenham a aparência de mansos , 2) respeitar os espaços em que vivem mamíferos silvestres que podem ser reservatórios naturais do vírus, 3) não apartar brigas entre animais, 4) não mexer com fêmeas e suas crias, 5) utilizar guias curtas, coleiras e focinheiras nos animais durante os passeios nas ruas e parques, podem evitar ferimentos graves provocados por mordidas ou arranhaduras de animais que podem não estar vacinados contra a raiva.
  • Nas zonas rurais, o morcego hematófago é importante transmissor da raiva para mamíferos de maneira geral, humanos inclusive. Alguns podem atacar repetidas vezes sem que a vítima perceba, especialmente se estiver dormindo. Por isso, viajar para lugares onde eles vivem habitualmente, visitar cavernas e dormir ao ar livre sem a devida proteção pode aumentar o risco de inoculação do vírus da raiva contido na saliva desses animais.