Entrevista

Rubéola

Jorge Amarante é médico infectologista e faz parte do corpo clínico da Maternidade Leonor Mendes de Barros e do Hospital Samaritano de São Paulo.

Rubéola é uma doença aguda e altamente contagiosa causada pelo Togaviridae, vírus do gênero Rubivirus. O principal sintoma é o exantema, pequenas lesões avermelhadas, parecidas com as do sarampo, que geralmente começam na face e depois se espalham pelo corpo todo.

No passado, a rubéola era muito conhecida. As pessoas sabiam que se tratava de uma infecção benigna, comum na infância, mas extremamente perigosa durante a gravidez, porque a transmissão vertical do vírus podia provocar malformações congênitas e morte do feto.  Por isso, quando ocorria um caso na vizinhança, as mães levavam as meninas para brincar com a criança doente. Essa era a forma que conheciam para imunizar as filhas definitivamente contra uma enfermidade que poderia trazer-lhes grandes aborrecimentos na vida adulta.

Tal medida não faz mais sentido nos nossos dias. A vacina contra a rubéola, que existe desde 1979 no Brasil e faz parte do Calendário Oficial de Vacinação, confere proteção eficaz contra a doença. A primeira dose deve ser ministrada às crianças no primeiro ano de vida e aos adultos, especialmente às mulheres, que ainda não entraram em contato com o vírus.

CARACTERÍSTICAS DA INFECÇÃO

Drauzio – Tinha justificativa a prática de levar as crianças, especialmente as meninas, para pegarem rubéola no passado?

Jorge Amarante – Tinha. Aliás, ao longo dos últimos anos, no que se refere à rubéola, o grande benefício foi o aparecimento da vacina. A mãe não precisa mais levar a filha pequena até a casa da vizinha para pegar logo a doença, como forma de evitar que ela desenvolva a síndrome da rubéola congênita na vida adulta. Desde que vacinada corretamente, a menina não correrá mais esse risco.

Drauzio  Quais as características do vírus que transmite a rubéola?

Jorge Amarante – O vírus da rubéola pertence à família do Rubivirus e é transmitido pelas gotículas de saliva eliminadas, quando o portador do vírus ou da doença fala, tosse, espirra. Não necessariamente esse indivíduo fica doente e manifesta os sintomas característicos da rubéola: febre, dor nas articulações, erupção cutânea, aumento de gânglios. Muitas vezes, o portador é saudável, mas carrega o vírus na garganta, excreta-o na saliva e transmite-o para outras pessoas.

Drauzio – Existe uma estimativa sobre quantas pessoas apresentam esse tipo de infecção assintomática?

Jorge Amarante – A maioria das pessoas que adquire o vírus da rubéola não adoece, mas desenvolve uma forma assintomática ou subclínica da infecção e transmite o vírus por algum tempo. Vamos tomar o caso típico do portador com erupção de pele. O período de transmissão começa dez dias antes de o exantema aparecer e persiste por mais quinze dias depois de seu desaparecimento. Portanto, é relativamente longo o tempo em que a transmissão do vírus ocorre, sem que haja sinais evidentes da doença.

Na verdade, só mais ou menos 20% dos infectados desenvolvem sintomas. Os outros 80% são assintomáticos apesar de estarem transmitindo o vírus.

Drauzio – Nas formas aparentes da doença, quanto dura o período de incubação, ou seja, quanto tempo depois do contágio aparecem os primeiros sintomas?

Jorge Amarante – Entre 12 e 23 dias depois do contágio, surgem os sintomas.

SINTOMAS

Drauzio  Quais os sinais do quadro clássico de rubéola? 

Jorge Amarante – O quadro clínico clássico caracteriza-se por erupção de pele muito semelhante à do sarampo. Digamos, que tem a aparência de lesões cutâneas atenuadas do sarampo. São manchinhas vermelhas que se espalham pelo corpo todo. Em geral, elas aparecem primeiro na face. Depois, vão se disseminando de cima para baixo, tomam o tronco, os braços e, finalmente, as pernas.

Drauzio – A intensidade desse eritema, isto é, dessas manchas vermelhas, é muito variável?

Jorge Amarante – É muito variável. A erupção cutânea pode ser tênue, leve, ou intensa a ponto de tomar todo o corpo. Em geral, vem acompanhada de aumento de gânglios no pescoço e na região da frente e de trás da orelha.

Drauzio – Quais são os outros sintomas?

Jorge Amarante – Geralmente, a febre não ultrapassa 38º C. Aliás, se for muito alta, deve-se suspeitar de que não seja rubéola. Mais nas mulheres do que nos homens, são frequentes as dores e o inchaço em pequenas articulações (mãos, punhos, cotovelos, joelhos). Ainda não foi esclarecido o porquê desse sintoma ser mais comum no sexo feminino.

Drauzio – Em que ordem aparecem os sintomas?

Jorge Amarante – Em geral, a febre é o primeiro sintoma a aparecer. Mais nos adultos do que nas crianças, ela pode persistir por alguns dias antes da manifestação praticamente simultânea do exantema e dos gânglios enfartados. O comprometimento articular costuma ser o último sintoma a surgir. Em média, o quadro clínico dura não mais do que cinco dias, uma semana, e a recuperação do paciente é completa.

Drauzio – Rubéola pode deixar sequelas? 

Jorge Amarante – Não deixa sequelas. Rubéola é uma doença benigna e só em raríssimos casos ocorrem complicações, como as púrpuras trombocitopênicas provocadas pela queda de plaquetas.

Drauzio – Plaquetas são elementos figurados do sangue envolvidos na coagulação. Por que a queda das plaquetas provoca esse tipo de púrpura?

Jorge Amarante – A queda desses elementos no sangue permite que ocorram pequenos sangramentos nos vasos que sofrem, no dia a dia, traumatismos mecânicos normais provocados pela movimentação muscular, quando a pessoa caminha, sobe uma escada ou pega um objeto, por exemplo. Essas pequeníssimas hemorragias aparecem na pele sob a forma de manchas com o aspecto de púrpuras, daí o nome que recebem.

TRATAMENTO

Drauzio – Existe tratamento para a rubéola? 

Jorge Amarante – Não existe uma droga especifica para o tratamento da rubéola. Felizmente, de maneira sistemática, o organismo monta uma resposta de defesa que leva à inativação do vírus e a doença vai embora espontaneamente.
No entanto, para aliviar os sintomas – febre, dor nas articulações – podem ser prescritos analgésicos e antitérmicos. Já para a dor de garganta, são indicados colutórios tópicos, esses produtos comuns para fazer gargarejo.

Drauzio – Nos casos de suspeita de dengue, por exemplo, os veículos de comunicação alertam que a aspirina não deve ser usada. Existe algum medicamento contraindicado para o tratamento da rubéola?

Jorge Amarante – Salvo os raríssimos casos de púrpura trombocitopênica em que se questiona o uso da aspirina, não se conhece nenhum medicamento contraindicado para a rubéola. Entretanto, nas doenças virais, especialmente quando se imagina que a pessoa pegou gripe ou resfriado, é sempre bom evitar o ácido acetilsalicílico (AAS), enquanto não houver certeza sobre a natureza da enfermidade.

Drauzio – Muitas pessoas não sabem que a aspirina (ácido acetilsalicílico) interfere na coagulação do sangue.
Jorge Amarante – E por isso pode aumentar o risco de púrpura trombocitopênica.

DIAGNÓSTICO

Drauzio  Aparece no consultório uma pessoa com uma febrícula de 37,8º C, manchas vermelhas espalhadas pelo corpo e inchaço nos gânglios, especialmente nos gânglios localizados atrás da orelha. Como se confirma que é um caso de rubéola?

Jorge Amarante – É obvio que a experiência clínica ajuda a reconhecer as características da erupção e a presença dos gânglios próprios da rubéola. Para confirmar o diagnóstico, porém, existe um teste sorológico para pesquisar a presença de determinados anticorpos. O anticorpo IgM, por exemplo, é de aparecimento precoce nas infecções. Se for detectado numa pessoa com os sintomas citados, é sinal de que estamos diante de um caso agudo de rubéola.

Drauzio – Se a pessoa teve rubéola na infância, que padrão tem esse teste sorológico na vida adulta? 

Jorge Amarante – Em geral, pesquisam-se duas classes de anticorpos no sangue: os anticorpos IgM de aparecimento precoce nas doenças infecciosas, que desaparecem com o tempo, e os IgG que aparecem mais tarde, mas têm curso persistente. Doenças como sarampo, varicela (catapora) e rubéola normalmente levam à formação de anticorpos da classe IgG, mais tardios, porém permanentes. São eles que conferem a imunidade da doença.

RUBÉOLA CONGÊNITA

Drauzio – Os médicos antigos chamavam de cicatriz sorológica essa marca que as infecções deixam no sangue. Mesmo a rubéola, que é uma doença de curso benigno e assintomática na maioria dos casos, deixa esse sinal. Por isso, na fase adulta, muitas pessoas descobrem que tiveram rubéola na infância quando colhem sangue. Como uma doença que não apresenta morbidade nenhuma pode ser tão grave durante a gravidez?

Jorge Amarante – O vírus da rubéola é chamado de teratogênico, pois tem a capacidade de provocar alterações nos tecidos em formação. Por isso, quanto mais no início da gestação a mulher for infectada por ele, maior é o dano para a criança. Nos últimos meses, o impacto tende a ser menor sobre o feto. Ou seja, nos primeiros três meses da gravidez, os tecidos do feto são muito imaturos e qualquer interferência viral provoca comprometimento mais intenso do que provocaria em tecidos já formados.

Drauzio – Essas alterações ocorrem porque o vírus da rubéola atravessa a placenta e tem predileção pelos tecidos fetais. Quais são os mais vulneráveis?

Jorge Amarante – Exatamente. Em geral, o vírus da rubéola tem predileção por tecidos do sistema nervoso e por tecidos cardíacos, mas pode provocar também alterações ósseas. A fontanela ou moleira da criança, por exemplo, que deveria fechar-se com o tempo, permanece aberta e podem permanecer abertos também os dutos do coração.

Outro exemplo: como os olhos nada mais são do que prolongamentos cerebrais – na verdade, são a parte do cérebro que capta a imagem, porque a outra está coberta pela calota craniana -, essa predileção pelo tecido nervoso pode provocar cataratas, cegueira e microftalmia.

Drauzio – O que é microftalmia?

Jorge Amarante – É um tipo de malformação dos olhos, que não crescem. Globos oculares pouco desenvolvidos não preenchem a fossa ocular, o que dá uma impressão muito ruim.

Drauzio  Esse acometimento do cérebro pode provocar retardo mental?  

Jorge Amarante – Infelizmente pode.

Drauzio – O vírus da rubéola é abortivo?

Jorge Amarante – Abortivo, ele não é, mas as graves alterações dos tecidos fetais causadas por ele podem inviabilizar o nascimento da criança e a gestação é interrompida.

Drauzio – Há como reconhecer se o feto foi atingido pelo vírus e vai apresentar malformações ainda durante a gravidez?

Jorge Amarante – Existem técnicas para verificar a presença ou não do vírus da rubéola na circulação sanguínea ou no líquido amniótico (líquido que envolve o feto dentro do útero materno). Esses exames permitem identificar a infecção e se há algum dano instalado capaz de inviabilizar ou comprometer a qualidade de vida da criança.

Drauzio  O vírus da rubéola pode infectar mais de uma vez a mesma pessoa?

Jorge Amarante – As reinfecções são raras, mas podem acontecer em mulheres vacinadas ou que já tiveram rubéola. Isso ocorre porque, ao longo dos anos, os anticorpos caem e a mulher se torna suscetível à nova infecção. No entanto, na maior parte das vezes, esse evento não leva à viremia, ou seja, não há vírus circulando na corrente sanguínea da mãe. Ora, se não circulam no sangue materno, não há vírus na placenta e a criança em formação será preservada do acometimento de malformações.

De qualquer modo, embora a reinfecção possa aumentar a produção de anticorpos IgM, o impacto disso no feto costuma ser mais limitado e menos grave.

VACINA

Drauzio – Quando surgiu a vacina contra a rubéola?

Jorge Amarante – A vacina foi licenciada nos Estados Unidos em 1969 e, no Brasil, algum anos mais tarde. Hoje, ela está combinada com a vacina contra sarampo e caxumba (outras doenças teratogênicas que provocam alterações fetais), e é chamada de vacina tríplice viral.

Drauzio – Qual é o esquema de vacinação?

Jorge Amarante – A primeira dose é dada assim que a criança completa um ano de idade e a segunda, entre quatro e seis anos. Se, por algum motivo a segunda dose deixou de ser ministrada no tempo adequado, a qualquer momento, inclusive na vida adulta, pode e deve ser tomada.

Correm risco maior de manifestar rubéola congênita os adolescentes que estão iniciando a vida sexual e não tomaram a segunda dose, pois dela depende a imunidade permanente contra a doença.

Drauzio  O ideal é que toda a mulher que pretende engravidar faça o exame de sangue para saber se está imunizada contra a rubéola. 

Jorge Amarante – Sem dúvida. Aliás, esse exame faz parte da lista de exames pré-nupciais que nem sempre são feitos antes do início da vida sexual. Por isso, todas as mulheres que pretendem engravidar devem fazer o teste sorológico para saber como anda sua imunidade para a rubéola. Se ficar constatado que não são imunes, precisam tomar a vacina, que é extremamente eficaz (a eficácia da vacina está próxima de 100%) e previne a síndrome da rubéola congênita. Já, se a concentração de anticorpos no sangue conferir a proteção adequada, não é necessário ministrar a vacina, porque em algum momento, essa pessoa já entrou em contato com o vírus e foi imunizada naturalmente.

Drauzio – Vamos insistir nesse ponto. A mulher que pretende engravidar deve ir antes ao ginecologista. Ele irá pedir-lhe uma série de exames, entre eles um teste sorológico para rubéola. Qual é o procedimento a seguir?

Jorge Amarante – Se o exame de sangue revelar que há anticorpos protetores contra a doença, essa mulher não precisa tomar a vacina, porque já foi vacinada ou já entrou em contato com o vírus no passado e está imunizada. Caso contrário, a vacinação é obrigatória.

É preciso lembrar que a vacina contra a rubéola é fabricada com o vírus vivo, embora atenuado na sua capacidade de produzir a doença. Portanto, a mulher não pode estar grávida naquele momento, pois esse vírus pode causar alterações fetais. Além disso, uma vez vacinada, o ideal é que a mulher espere quatro semanas para engravidar.

Em 2002, houve uma grande campanha de vacinação contra a rubéola e milhões de mulheres em idade procriativa foram vacinadas. Acidentalmente, algumas delas que não sabiam ainda que estavam grávidas receberam a vacina com um vírus capaz de causar a rubéola congênita. Essas foram acompanhadas e avaliadas continuamente e serviram de base para a tese da Dra. Helena Sato. O trabalho revelou que as crianças nascidas dessas mães não foram acometidas pela doença, ou seja, a vacina não causou danos fetais apesar de ter sido inoculado o vírus vivo da rubéola. Parece, então, que a atenuação do vírus presente na vacina é inócua para o feto.