Entrevista

Varicocele

Dr. William Carlos Nahas é médico urologista. Professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e presidente do Departamento de Transplante Renal e Cirurgia Vascular da Associação Americana de Urologia, faz parte do corpo clínico do Hospital das Clínicas (USP) e do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo (SP).

Os genitais masculinos (imagem 01) têm a mesma origem embrionária dos genitais femininos. Os testículos são formados dentro da cavidade abdominal do menino durante a gestação. À medida que a gravidez evolui, eles começam a descer para a bolsa escrotal, levando consigo veias e artérias, estruturas que lhes garantem a irrigação.
Isso acontece, porque o controle da temperatura é crucial para a formação e amadurecimento dos espermatozoides. Se permanecessem dentro da cavidade abdominal, onde a temperatura é um grau mais alta do que no interior da bolsa, a produção dos espermatozoides estaria seriamente comprometida.

Dentro da bolsa escrotal (imagem 02), as condições de temperatura são adequadas, uma vez que ela possui função termorreguladora, ou seja, relaxa com o calor para que os testículos se afastem do corpo e encolhe no frio para aproximá-los do corpo e aquecê-los.
Dessa forma, fica assegurada a produção conveniente dos espermatozoides nos tubos seminíferos dos testículos, as glândulas sexuais masculinas. Só depois, eles caem no epidídimo e dali passam para o canal deferente que desemboca na uretra, canal comum para a saída da urina e do líquido seminal para o meio externo.

Na imagem 03 , estão representadas em azul as veias e artérias que acompanham os testículos quando descem para a bolsa escrotal e, em vermelho, o músculo cremaster. A função desse músculo é contrair para puxá-los para perto do corpo ou relaxar para afastá-los, mantendo, assim, o mecanismo ideal para controle da temperatura. Por isso, nos dias muito frios, os testículos diminuem de tamanho e, quando faz muito calor, a bolsa escrotal dilata.

DEFINIÇÃO

Drauzio – O que é varicocele?

William Carlos Nahas – A varicocele é a dilatação dos vasos venosos que drenam o sangue que chega aos testículos pelas artérias testiculares para nutri-lo e que deveria retornar por esses vasos. Do lado esquerdo, esse vaso é uma veia tributária da veia do rim esquerdo que caminha quase 15cm para alcançar o testículo.

Como o homem anda ereto, para desembocar na veia renal e voltar à circulação, o sangue precisa vencer a ação da gravidade. Ele consegue fazê-lo, porque o sistema venoso é constituído por válvulas que abrem, deixam passar o sangue e fecham para que não volte. Esse mecanismo impede a formação de coluna líquida e contínua de 15cm, 20cm, e diminui a pressão nas áreas mais baixas do sistema.

Quando existe alguma anomalia nessas válvulas, o sangue sobe com mais dificuldade, o que favorece o aparecimento de tortuosidades nas veias localizadas junto aos testículos na bolsa escrotal, sobretudo do lado esquerdo. Como consequência, elas se enchem de sangue para aumentar a pressão e vencer a resistência imposta pela força da gravidade.

Drauzio É um mecanismo idêntico ao da formação de varizes nas pernas, portanto.

William Carlos Nahas – Exatamente igual ao das varizes que se formam nas pernas. Nesse caso, também, a dilatação das veias é provocada pela dificuldade de o sangue escoar pelas veias que sobem para o coração.

Drauzio
– Varizes nas pernas, em geral, aparecem nas pessoas de mais idade. Com a varicocele, acontece a mesma coisa?

William Carlos Nahas – Não, a varicocele pode acometer também as crianças. Como é uma patologia associada a anomalias das válvulas que compõem as veias, na maioria das vezes, a doença é congênita, mas o quadro fica mais nítido aos 10, 12 anos. Ao palpar a região atrás do testículo, a própria criança pode perceber um emaranhado de vasinhos parecido com um novelo de lã e que, em certos casos, pode até ser visível. Isso é sinal de que as veias começaram a dilatar.

Drauzio Esse emaranhado de veias pode crescer a ponto de deformar o testículo?

William Carlos Nahas – Pode, mas dificilmente assume intensidade constrangedora para o indivíduo que toma banho num clube, por exemplo.

SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

Drauzio – A criança sente dor?

William Carlos Nahas – Pode doer, mas não é a regra. Em geral, o que mais incomoda é o volume que aparece atrás do testículo e os pacientes se queixam de que aparece um inchaço quando fazem força, pois a pressão dentro da barriga aumenta e fica mais difícil para o sangue subir.

Drauzio – Quem apresenta varicocele na infância corre risco maior de desenvolver varizes na idade adulta?

William Carlos Nahas – Não existe nenhum registro na literatura de que isso possa acontecer e eu acredito que não haja risco.

Drauzio – Nesses casos, portanto, o defeito é específico das válvulas das veias que drenam o sangue dos testículos.

William Carlos Nahas – Específico da veia gonadal que drena a veia do testículo do lado esquerdo e desemboca perpendicularmente na veia renal, formando um ângulo que dificulta o fluxo sanguíneo. Do lado direito, as condições anatômicas são diferentes, pois a veia testicular desemboca obliquamente na veia cava, o que facilita a drenagem do sangue.

Existe um teste para ajudar o diagnóstico clínico da varicocele chamado manobra de Valsalva, que consiste em provocar o mecanismo de expiração mandando o indivíduo tampar a boca e o nariz com os dedos e fazer força para soltar o ar. Se ele for portador da doença, percebe-se nitidamente o aumento de volume do emaranhado de veias que se assemelha a um novelo de lã.

Drauzio O exame clínico basta para diagnosticar a varicocele ou é importante pedir exames complementares?

William Carlos Nahas – O mais importante é o diagnóstico clínico, embora existam métodos como o ultrassom com Doppler, que permite avaliar o calibre dos vasos e o fluxo de sangue que comportam.

No entanto, o tratamento cirúrgico só deve ser proposto para os indivíduos com problemas de fertilidade que têm varicocele detectada no exame físico e não para aqueles com dilatação mínima das veias que aparece somente no exame de imagem. Por isso, quando um indivíduo de 40, 50 anos, que já teve filhos, percebe uma pequena dilatação nas veias testiculares e procura o médico, a conduta é não fazer nada a não ser que haja uma preocupação estética, o que, às vezes, é um exagero.

DrauzioQual é a faixa de idade de maior incidência de varicocele?

William Carlos Nahas – Em geral, o problema aparece dos 12, 13 anos até os 25, 30 anos, e a tendência é tratar cirurgicamente as crianças na pré-puberdade ou no início da puberdade, porque alguns estudos mostram que o acúmulo de sangue nas veias dilatadas ao redor do testículo aumenta a temperatura, e temperatura mais alta pode prejudicar o desenvolvimento do testículo.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Drauzio Varicocele é causa de infertilidade?

William Carlos Nahas – Não necessariamente, mas pode ser uma das causas. Estudos feitos em voluntários, por exemplo, em jovens que pretendem entrar no exército, indicam que de 10% a 15% têm varicocele. Quando se estuda a população infértil, porém, a incidência é mais alta, algo em torno de 30%, 35%. Isso não quer dizer que obrigatoriamente varicocele provoque infertilidade. Atendi vários adultos com filhos crescidos que, aos 40 anos, perceberam o novelo formado pela dilatação das veias.

Considerando a população dos inférteis, às vezes, o problema só é detectado quando a esposa apresenta dificuldade para engravidar. Essa é uma fase em que também cabe o tratamento cirúrgico, porque se consegue melhorar o espermograma, ou seja, o estudo dos espermatozoides ejaculados. Nos indivíduos com varicocele que apresentam sinais de infertilidade, o número de espermatozoides pode ser mais baixo e sua motilidade, reduzida.

Drauzio Na verdade, a indicação cirúrgica da varicocele para os indivíduos com problemas de fertilidade é regulada basicamente pelo espermograma?

William Carlos Nahas – Quando o exame físico revela a presença de varicocele num adulto cuja esposa tem dificuldade para engravidar, a cirurgia consegue melhorar a qualidade dos espermatozoides produzidos em 40%, 50% dos casos, o que não é pouco, e pode promover a gravidez em condições mais fisiológicas do que a fertilização in-vitro.

Drauzio – Se para os adultos que já tiveram filhos, a indicação cirúrgica para a varicocele só ocorre em casos excepcionais, na pré-puberdade a conduta é mais agressiva?

William Carlos Nahas – É mais agressiva, porque a varicocele pode prejudicar o desenvolvimento final do testículo esquerdo que fica 10%, 20% menor do que o direito.

Drauzio – Assim como não existem remédios para o tratamento das varizes, não existe solução clínica para a varicocele. Como é feita a cirurgia?

William Carlos Nahas – A cirurgia é realizada por uma incisão na região inferior do abdômen, mais ou menos na altura da incisão do apêndice, a fim de interromper o fluxo sanguíneo nas veias tributárias de tal forma que o sangue crie caminhos alternativos para drenar melhor sem ter de subir até o rim para retornar ao sistema venoso. Existem variações da técnica cirúrgica que permitem fazer a incisão um pouco mais alta ou mais baixa, mas o objetivo é sempre interromper o fluxo de sangue.

Drauzio – Nos casos em que a varicocele está associada ao espermograma alterado, quanto tempo se deve esperar pela melhora da produção dos espermatozoides?

William Nahas – Aqui vale a analogia com a produção de uma indústria automobilística. Entre entrar o produto inicial e sair o carro leva um tempo, porque ele passa por várias fases de fabricação e acabamento. O mesmo acontece com os espermatozoides produzidos nas células germinativas dos testículos, que atravessam um período de maturação no epidídimo, caminham pelo canal deferente e são armazenados na vesícula seminal, que fica atrás da bexiga. Só depois são liberados na uretra e expelidos no momento da ejaculação.

Esse processo que vai da entrada na fábrica até a saída do produto final leva, em média, de três a quatro meses.

RISCO DE COMPLICAÇÕES

Drauzio – Quais são os principais cuidados que a cirurgia requer?

William Carlos Nahas – Junto com a veia, corre a artéria testicular responsável pela chegada de sangue que vai nutrir o testículo. Dependendo da técnica, é preciso estar mais atento à localização dessa artéria, de suas colaterais e de outras artérias com a mesma função para evitar um comprometimento que possa causar prejuízo na vascularização e redução do testículo. Entretanto, é preciso dizer que a cirurgia é segura e não há o que limite sua indicação com o objetivo maior de melhorar a produção dos espermatozoides.

Drauzio Há outras complicações que possam ocorrer?

William Carlos Nahas – O organismo produz um líquido lubrificante que envolve os testículos e facilita sua mobilidade dentro do escroto. A cirurgia de varicocele pode promover um desarranjo nesse equilíbrio e provocar o acúmulo desse liquido em quantidades anormais, o que caracteriza a hidrocele, uma complicação pouco frequente (de 3% a 7% dos casos).

Drauzio – Como são resolvidos os quadros de hidrocele que, por acaso, ocorram depois da cirurgia?

William Carlos Nahas – Muitas vezes, são quadros transitórios que aparecem e somem espontaneamente. No entanto, em alguns casos, pode ser necessário corrigir a hidrocele por meio de outra intervenção cirúrgica por via de acesso diferente.

Drauzio A longo prazo, podem ocorrer recidivas da varicocele?

William Carlos Nahas – Podem ocorrer, mas são muito infrequentes, algo em torno de 5% a 8% dos casos.

Drauzio – Há como prever essa possibilidade?

William CarlosNahas – Não há como prever. A escolha da técnica adequada e a cirurgia bem executada minimizam a possibilidade de complicações e de recidivas.

PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL

Adriana Sambaíba de Sá – Volta Redonda/RJ Varicocele pode ser causa de impotência?

William Carlos Nahas – Jamais a varicocele é causa de impotência, ou seja, da incapacidade de ter ereção adequada para realizar o ato sexual. Em algumas situações, ela é causa de infertilidade, porque compromete a qualidade e a motilidade dos espermatozoides.

Ângela Almeida Lima – Contagem/MG – Quem tem varicocele pode fazer exercícios físicos?

William Carlos Nahas – Pode. No entanto, a força despendida na prática do exercício aumenta a pressão dentro do abdômen e, consequentemente, a dilatação das veias testiculares. Por isso, a cirurgia acaba sendo indicada para os indivíduos com varicocele que fazem exercícios físicos intensos.

Luis Cláudio Ribeiro – São José do Rio Preto/SP Existe tratamento para varicocele no SUS?

William Carlos Nahas – Existe e é um tratamento oferecido sobretudo nos casos de infertilidade conjugal.

Sérgio Camargo – Rio de Janeiro/RJ - Depois de quanto tempo a pessoa que fez a cirurgia de varicocele pode voltar para casa e manter relações sexuais?

William Carlos Nahas – No dia seguinte ao da cirurgia, em geral, a pessoa volta para casa. Dependendo da atividade física inerente à profissão que exerça, em uma semana, dez dias, pode reassumir o trabalho. Porém, se for uma atividade braçal, pesada, deve esperar de três a quatro semanas. Quanto às relações sexuais, não existe limitação. Basta que se sinta fisicamente bem.