Entrevista

Vacina contra Aids

Dr. Esper Kallás, médico infectologista da Universidade Federal de São Paulo e do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo.

A epidemia de Aids sofreu impacto importante com o aparecimento dos medicamentos específicos contra o vírus HIV. Isso deu uma falsa sensação de segurança para muita gente, porque a doença continua sendo um problema muito sério no mundo de hoje, apesar de existir tratamento.

Segundo os cálculos da Organização Mundial de Saúde, atualmente existem 42 milhões de pessoas infectadas pelo vírus HIV, 95% das quais vivem em países pobres ou em desenvolvimento. A própria OMS estima que, no Brasil, das 600 mil pessoas infectadas apenas 200 mil saibam que são portadoras do vírus. As outras 400 mil, desconhecendo sua situação, estariam mantendo relações sexuais desprotegidas e dividindo agulhas com usuários de drogas injetáveis.

Como se vê, as dimensões do problema são absurdamente grandes e não há o menor sinal de que a epidemia esteja sendo controlada no mundo. Por isso, a necessidade urgente de desenvolver uma vacina que proteja a pessoa não infectada contra o vírus HIV, coisa que infelizmente, nesses 20 anos de epidemia, não fomos capazes de fazer.

Muitos acham que a descoberta dessa vacina está cercada de dificuldades tecnológicas enormes que dificilmente serão transpostas a curto prazo. Entre os pesquisadores, há os mais pessimistas que estão certos de que a vacina nunca será obtida e os mais otimistas que acreditam ser possível obtê-la num médio prazo.

ESTRATÉGIA DE AÇÃO DO HIV

Drauzio – Em termos bem simples, você poderia explicar a estratégia que o HIV usa para ludibriar a resposta imunológica do organismo, já que saber isso é fundamental para entender como funcionaria a vacina contra a Aids?

Esper Kallás – O principal artifício que o vírus utiliza é infectar e destruir a célula que coordena as defesas do organismo. Trata-se de um linfócito, o CD-4, um tipo de glóbulo branco encontrado no sangue e em outros tecidos. Essa célula funciona como o general do exército encarregado da defesa do corpo, ou seja, do sistema imunológico. Quando o vírus destrói grande quantidade dessas células, desorienta todo o processo de coordenação e faz com que elas se dissipem com o tempo até ficarem tão fracas que o indivíduo começa a ter doenças oportunistas.

Drauzio – É importante lembrar que os vírus não conseguem multiplicar-se a não ser infectando a célula de um organismo superior, ou seja, infectando uma bactéria, a célula de um mamífero ou de um vegetal, por exemplo, e que cada um deles tem predileção por determinado grupo de células. Os do resfriado preferem as da mucosa nasal, outros têm predileção pelas dos músculos ou pelas células do fígado, etc. No caso do HIV, a preferência é pela célula que comanda a resposta imunológica. Essa é sua estratégia de sobrevivência.

Esper Kallás – Ele consegue também fazer com que a pessoa produza anticorpos. Na verdade, todas as pessoas infectadas pelo HIV possuem grande quantidade de anticorpos. No entanto, esses anticorpos não são capazes de destruir, de eliminar o vírus que ludibria todo o sistema de defesa. Isso não acontece com outras doenças. Por exemplo, se a pessoa quer ficar protegida contra a hepatite B, toma a vacina, produz anticorpos e não tem a doença. No caso do HIV, não adianta estimular a produção de anticorpos, porque eles não conseguem conter a infecção.

OBSTÁCULOS PARA A OBTENÇÃO DA VACINA

Drauzio – A epidemia da Aids já existe há mais de 20 anos. Quais são as dificuldades práticas para a obtenção da vacina?

Esper Kallás – Primeiro obstáculo: o HIV é diferente dos demais vírus porque ataca uma parte muito sensível do nosso sistema de defesa e, quando faz isso, consegue minar nossa capacidade de induzir uma resposta eficaz contra ele.

Segundo obstáculo: no começo se achava que os princípios de proteção para o HIV seriam semelhantes aos de proteção contra doenças, como hepatite B ou poliomielite, por exemplo. Portanto, bastaria induzir a formação de anticorpos que o problema estaria resolvido. O tempo mostrou que estávamos enganados.

Passaram-se 20 anos, a vacina não apareceu e alguns, mais sarcásticos, dizem que por lobby da indústria. Não é isso. Na verdade, o vírus é muito mais capaz de escapar das defesas do que se imaginou. No entanto, nesse período de tempo, por causa da infecção do HIV e da necessidade de desvendar mecanismos orgânicos tão complexos, os estudos de imunologia, dos vírus e dos sistemas de defesa evoluíram muito.

Drauzio – ­Você não acha que uma das grandes dificuldades para desenvolver a vacina contra Aids esteja na falta de um modelo experimental? Na maioria das outras doenças, os estudos de laboratório podem ser conduzidos por meio da indução da doença em outros animais. No caso do HIV, vírus que infecta seres humanos, não se consegue reproduzir um modelo que sirva de base para estudo da doença humana?

Esper Kallás – Não há dúvida. Inclusive o modelo mais próximo a que se chegou foi em macacos, mas fazer pesquisa em macacos, além de muito difícil, é caríssimo. E tem mais: o vírus utilizado em macacos não é exatamente o HIV, é um pouco diferente. Existem alguns truques que são feitos em laboratório para conseguir provocar infecções parecidas com a que o HIV produz no homem, mas para estudar esses modelos o investimento é muito alto e nem sempre os resultados podem ser transpostos diretamente para os humanos.

Drauzio – Alguns desses estudos são conduzidos em chimpanzés e trabalhar com eles não é fácil. A começar pelo tamanho do animal. Depois, como são muito semelhantes aos homens, os pesquisadores se envolvem com eles, o que dificulta sobremaneira o trabalho.

Esper Kallás – Além disso, existem regras extremamente rigorosas que dificultam o trabalho com primatas, sejam eles chimpanzés, macacos rhesus, ou qualquer outro.

TESTE EM HUMANOS

Drauzio – Vamos imaginar que se tenha obtido uma determinada vacina contra Aids em laboratório e que seja preciso testá-la em seres humanos, porque não existe modelo experimental para ela. Quais são as dificuldades que encontram os pesquisadores para conduzir estudos que comprovem sua eficácia?

Esper Kallás - Vamos imaginar que tenhamos uma vacina desenvolvida em laboratório e que os experimentos, alguns em macacos, tenham provado que se trata da vacina ideal. No entanto, conseguir sua liberação para uso em humanos é extremamente difícil. Primeiro ponto: existem normas éticas e científicas muito rigorosas que regulamentam o estudo em humanos. É preciso dar todas as justificativas, mostrar todos os arrazoados e conferir o máximo de segurança possível para os participantes desse estudo. Se essa premissa não for atendida, o trabalho para por aí.

Segundo ponto: a situação hoje é muito diferente da que encontrou Pasteur, há quase dois séculos. Ele tinha desenvolvido uma vacina contra a raiva e aplicou-a numa criança que estava passando pela rua e foi mordida por um cachorro. Hoje não se concebe uma atitude como essa. Ela é inaceitável do ponto de vista ético.

ESTUDO EM TRÊS FASES

Drauzio – Existe algum protocolo que regule o teste de vacinas em humanos?

Esper Kallás – O estudo de vacinas em humanos precisa passar por três fases:

a)     Fase 1: testa-se num número limitado de pessoas se a vacina é bem tolerada, se induz resposta do organismo, se estimula o sistema imunológico. Testam-se doses diferentes pré-selecionadas nos estudos pré-clínicos em macacos. Essa fase demora no mínimo dois anos. Se deu tudo certo, se a vacina foi bem tolerada, a indução da resposta imunológica adequada e promissora e foi possível determinar a dose a ser administrada, passa-se para a fase seguinte.

b)     Fase 2: vamos imaginar que o estudo na fase 1 tenha sido feito com cem voluntários  e que haja um efeito colateral que se manifeste apenas em uma pessoa em cada mil. Cem voluntários não bastam para identificar essa associação. É necessário um número maior de participantes para localizar eventos colaterais mais raros e a vacina passa a ser testada em centenas e centenas ou milhares de pessoas durante mais alguns anos. Se foi bem tolerada, se induziu resposta imunológica com uma dose geralmente já escolhida e os resultados foram promissores, passamos para a fase 3.

c)      Fase 3: o propósito nessa fase é responder se, no caso do HIV, a vacina protege  contra a infecção ou contra o desenvolvimento de doenças naqueles que foram infectados pelo vírus. Só nesse momento iremos saber se a vacina é eficaz ou não. Para chegar a essa conclusão são avaliados sete, dez, quinze mil voluntários. Parte deles recebe a vacina, a outra recebe placebo e todos são acompanhados por algum tempo para saber se infectam ou não.

Durante todo o processo de pesquisa, nos deparamos com alguns problemas: não se pode de jeito nenhum deixar o voluntário expor-se a riscos; é inaceitável usar uma vacina que tenha a mais remota possibilidade de transmitir o HIV e infectar pessoas; e os participantes devem receber todas as orientações sobre como se proteger contra a exposição ao HIV.

Em hipótese nenhuma o vírus poderá ser inoculado na pessoa que foi vacinada (isso é coisa menghelliana), nem ouvir dizer que é para sair por aí tendo relações sem proteção. O respeito à norma ética é absoluto e o procedimento dos pesquisadores contradiz o objetivo da pesquisa que é descobrir se as pessoas se infectam ou não quando em contato com o vírus. Como se vê, conciliar as duas premissas é difícil e retarda o aparecimento da vacina.

 

Drauzio – Instruir os voluntários para não terem relações sexuais desprotegidas vai contra o interesse do estudo. Não adiantaria, por exemplo, vacinar as freiras enclausuradas de um convento como teste, porque elas, sem dúvida, não iriam infectar-se nunca. O ideal seria vacinar uma população de altíssimo risco para avaliar se a taxa de infecção cai, mas isso é inaceitável. Dizer – “Olhe, não sei se essa vacina funciona. Você tem que tomar cuidado e reduzir o risco de pegar HIV” – não interfere no resultado?

Esper Kallás – É claro que interfere, mas não se pode agir de forma diferente. Por isso, a coisa mais difícil no estudo final que avalia a eficácia da vacina é identificar o grupo de pessoas altamente expostas, aquelas que, se nada fosse feito, de 3% a 10% iriam infectar-se com o HIV no primeiro ano. As medidas de proteção reduzem o risco, mas não o anulam e é nesse resíduo populacional que a vacina mostrará se funciona ou não.

Drauzio – É uma tarefa absurda em termos de trabalho. Na fase 1, cem pessoas vão ser testadas para ver se suportam a vacina, qual a dose indicada, etc. Na fase 2, mais de mil participam para, por assim dizer, fazer uma sintonia fina da vacina. Por fim, um número enorme ajuda a verificar se a vacina tem eficácia para a proteção de pessoas não infectadas. Além disso, há um complicador bastante forte, ou seja, o tipo ou subtipo do HIV que existe no Brasil, por exemplo, que é diferente do que circula na África, na Ásia ou na América do Norte. Portanto, esses estudos precisam ser repetidos em diversos países para se ter certeza de que determinada vacina vai funcionar nos quatro cantos do mundo.

Esper Kallás – Por isso, em todos os estudos de vacina, é muito importante levar em consideração as diferenças regionais. Depois, é importante a participação de vários centros. Não se pode achar que uma vacina desenvolvida só nos Estados Unidos ou na França sirva para a população do Brasil, sem que tenhamos tido a oportunidade de participar do processo de desenvolvimento. Por isso, é fundamental a mobilização dos cientistas, das autoridades e principalmente das comunidades afetadas pela transmissão do vírus HIV. Todos precisam entender que essa participação faz parte de um processo natural pelo qual temos de passar para desenvolver uma vacina que funcione.

TRABALHO DE PESQUIISA NO BRASIL

Drauzio – Gostaria que você descrevesse o trabalho que você e seus colegas vêm fazendo na área de vacinas na Universidade Federal de São Paulo.

Esper Kallás – Desde 1999, estamos engajados em estudos para entender como funciona a resposta imunológica das pessoas e como elas se defendem contra o HIV aqui no Brasil. Procuramos determinar também qual o perfil do vírus no nosso País, uma vez que ele sofre alterações diferentes conforme a região do planeta. Além disso, nos interessa saber como é a defesa imunológica do brasileiro porque, com certeza, é diferente da dos americanos, franceses, tailandeses ou sul-africanos.

Durante esse período, estivemos nos preparando para fazer estudos com vacinas e recentemente obtivemos a aprovação para conduzir um estudo da fase 1 de um produto vacinal candidato que vai ser testado em diversos países tentando responder a questão da variabilidade de resposta da vacina ao redor do globo.

Drauzio – Essa vacina é preparada com vírus morto, com vírus atenuado ou com um fragmento do vírus?

Esper Kallás – Por causa do princípio de segurança que já mencionamos, essa vacina é preparada com fragmento do vírus. Portanto, não há a menor possibilidade de a pessoa receber a vacina e infectar-se pelo HIV ou desenvolver Aids. Essa fração foi escolhida por ser um dos pedaços do vírus que é mais constante, mais conservado e que sofre menos variações ou mutações, uma das características desse vírus. Utilizar uma região do vírus que sofra muitas modificações aumenta a possibilidade de ele adaptar-se e a vacina perder sua serventia.

VACINA PREVENTIVA

Drauzio – Há dois tipos de vacina contra o HIV: as preventivas e as terapêuticas. As preventivas são usadas nas pessoas não infectadas para que não adquiram o vírus e as terapêuticas, em quem já se infectou, com a finalidade de exaltar uma resposta imunológica mais eficaz. Essa vacina que vai ser testada é preventiva ou terapêutica?

Esper Kallás - O objetivo é preventivo. A vacina terapêutica pode até ser a mesma e há interesse em saber, por exemplo, se pacientes HIV-positivo, recebendo tratamento antirretroviral, ou seja, os remédios do coquetel, tomando essa vacina, não poderiam diminuir as doses ou parar de tomá-los por algum tempo. Essa é uma questão a ser respondida, mas não é o objetivo deste estudo que está voltado para o desenvolvimento da vacina para quem não foi infectado pelo HIV.

Trabalha-se com vacinas contra o HIV contando com duas possibilidades. Primeira é provar se a pessoa que recebeu a vacina tem o sistema imunológico fortalecido contra o vírus a ponto de barrar sua entrada, se houver contato com o de outra pessoa. Esse seria o efeito preventivo ideal.

Segunda possibilidade: a pessoa entrou em contato com o HIV, mas a vacina não conseguiu barrar sua entrada. Ele entra, mas não causa deficiência imunológica, ou, se a causa, o faz muito lentamente. Obviamente a atenuação ou o bloqueio da doença serão analisados em qualquer estudo que atinja a fase 3.

Drauzio – Nesse estudo, vocês esperam juntar quantos voluntários para participarem da fase um?

Esper Kallás – São 435 voluntários no mundo todo, 87 dos quais irão fazer parte do estudo em quatro centros da América Latina: um no Peru e três no Brasil. Em São Paulo, na UNIFESP (Universidade Federal do Estado de São Paulo) e no CRTA (Centro de Referencia e Treinamento em DST/AIDS), e no Rio de Janeiro, na UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro). Não podemos ainda precisar o número de voluntários que nos caberá acompanhar, mas é uma fração desses 87.

Drauzio – Esses voluntários já estão inscritos?

Esper Kallás – Eles estão fazendo a inscrição via nossa página na internet no portal da escola: www.vacinashiv.unifesp.br

Drauzio – O que vocês esperam obter com esse estudo?

Esper Kallás – O objetivo principal é conseguir induzir uma resposta imunológica suficientemente forte para proteger a pessoa contra o HIV. Espera-se que seja tão forte que possamos percebê-la logo nas primeiras análises, o que abreviaria o tempo de decisão para iniciar a fase 2.

Quem lida com vacinas precisa ser otimista. Nesse campo de vacinas contra Aids, já enfrentamos muitas frustrações. São 20 anos de estudos e pesquisas que, em muitos casos, resultaram em fracasso. Recentemente, foram divulgados três trabalhos que não deram certo na fase 3. O problema é que a cada dia morrem de Aids milhares de pessoas. A epidemia afeta 14.000 pessoas por dia no mundo, sendo que 95% são infectadas em países em desenvolvimento ou muito pobres. Se por um lado o Brasil é um deles, por outro é um exemplo, porque há tratamento para todos os doentes. Em muitos países africanos, porém, esse é um sonho distante. Para dar uma idéia, em vários deles a renda per capita anual é de US$100,00 e o tratamento mais barato que existe atualmente custa por volta de US$250,00.

Drauzio – Você disse que o mais barato tratamento sai por US$250,00 anuais. Quando surgiram os antivirais, o tratamento custava US$12.000,00 por ano. O Brasil teve papel de destaque nessa queda de preços dos anitivirais.

Esper Kallás – Teve e continua tendo. O sucesso do programa brasileiro no tratamento da Aids é espelho para o mundo. Isso está patente não só nos congressos e nos textos publicados, mas nas ações. Por exemplo, a OMS tem procurado levar brasileiros

para Genebra a fim de colaborarem nos programas internacionais, inclusive nos programas para os países mais pobres.

Drauzio – Vou fazer uma pergunta que provavelmente está na cabeça de todas as pessoas. Você acredita que teremos uma vacina contra Aids em quanto tempo?

Esper Kallás – Eu me considero um otimista, mas tenho medo de dar uma data e criar falsas expectativas. Bill Clinton assegurou que em dez anos teríamos uma vacina contra a Aids. Passaram-se cinco e até agora não conseguimos. No entanto, temos que ser otimistas e acreditar que quanto mais rápido vier, melhor. Para atingir esse objetivo vamos fazer tudo o que pudermos.

Site

www.crt.saude.sp.gov.br/vacinas