Tratamento das doenças da próstata

Dr. Miguel Srougi é médico, professor de Urologia na Universidade Federal de São Paulo e autor do livro “Próstata: Isso É Com Você”.

A próstata é uma glândula que se situa no interior da pélvis, encostada na base da bexiga, órgão muscular onde a urina é armazenada e da qual sai a uretra que passa pelo interior da próstata e do pênis até alcançar o meio exterior.

A próstata é um órgão insignificante se comparado ao tamanho do corpo. Pesa 15 gramas nos adolescentes. Com o passar dos anos, porém, começa a crescer e gera vários problemas que comprometem a qualidade de vida dos homens mais velhos.

Quando essa glândula cresce e não invade os tecidos vizinhos, ocorre a hiperplasia cujos sintomas são aumento na frequência das micções e esforço para urinar. Nos casos de câncer, além do aumento do volume da próstata, surgem nódulos que podem ser sentidos no exame de toque retal. Diferentemente do crescimento benigno, o tumor pode não ficar restrito à glândula e invadir os tecidos vizinhos.

TRATAMENTO DA HIPERPLASIA

Drauzio – Vamos começar pelo tratamento dos problemas benignos da próstata, a hiperplasia. Quais são as pessoas que precisam ser tratadas por causa desse crescimento da próstata?

Miguel Srougi – De 80% a 90% dos homens apresentam crescimento benigno da próstata. Isso provoca transtornos urinários que, se não comprometem a extensão da vida, prejudicam sua qualidade. O homem com hiperplasia de próstata levanta várias vezes durante a noite e, no dia seguinte, acorda cansado e indisposto. É um quadro prevalente, importante em saúde pública pelas consequências que acarreta.

Ao confirmar que o paciente tem um crescimento benigno da próstata e não um câncer, o urologista precisa adotar uma conduta compatível com a dimensão do problema. Alguns acham que o tratamento deve começar assim que fazem o toque retal e percebem o aumento da glândula. Discordo um pouco dessa orientação. Acho que o tratamento deve ser indicado para quem apresenta sintomas físicos e tem a qualidade de vida comprometida por causa desse crescimento benigno. Se as dificuldades para urinar são pequenas e o homem convive com elas, não se deve fazer nada. Caso contrário, é possível prescrever medicação como a finasterida , por exemplo, que diminui um pouco o tamanho da próstata, e os bloqueadores chamados alfa-adrenérgicos, que abrem o canal da uretra. Esses remédios ajudam 50%, 60% dos doentes que passam a urinar e a viver melhor. Infelizmente, não existe ainda nenhum remédio que faça a glândula voltar às dimensões normais.

Quando o quadro se torna grave e o prejuízo à qualidade de vida é grande, medicamentos não resolvem o problema e é necessário recorrer à cirurgia que é feita pelo canal uretral. O cirurgião introduz um aparelho pela uretra e abre esse canal no ponto que está sendo comprimido pela próstata aumentada.

Toda cirurgia é sempre uma agressão física e psicológica. Essa, no entanto, é feita com segurança, quase não ocorrem complicações e ajuda objetivamente o homem a viver melhor.

RESULTADOS DA CIRURGIA

Drauzio – O que melhora depois da cirurgia?

Miguel Srougi – O indivíduo passa a urinar mais aliviado e a levantar menos vezes à noite. Só isso já melhora bastante sua qualidade de vida. Existe o receio de que a cirurgia da próstata cause impotência sexual e incontinência urinária, isto é, a perda involuntária da urina. Na verdade, a cirurgia para o crescimento benigno da próstata feita através da uretra não prejudica nem a função sexual nem a micção. O risco de ocorrerem essas complicações é praticamente igual a zero. No entanto, elas podem surgir em alguns pacientes com câncer que precisam ser operados ou recebem radioterapia.

Drauzio – A ocorrência desses inconvenientes varia de acordo com a habilidade do cirurgião?

Miguel Srougi – Toda intervenção depende muito da habilidade do cirurgião. Felizmente, no Brasil, o nível profissional dos urologistas é muito bom. Mesmo nas pequenas cidades, existem grandes especialistas. Por isso, pessoas que vivem em lugares distantes não precisam ir para São Paulo nem para outro grande centro em busca de tratamento, desde que existam recursos mínimos de segurança hospitalar em sua região.

Drauzio – Você leva em conta as queixas do paciente para indicar ou não a cirurgia, porque a próstata pode ser grande e não provocar sintomas que comprometam a qualidade de vida do paciente?

Miguel Srougi – Isso mesmo. Às vezes, a próstata cresce para fora de tal forma que a uretra que passa em seu interior mantém-se aberta e não provoca transtornos urinários. Nesse caso, não há necessidade de indicação cirúrgica apesar do volume aumentado da glândula.

Drauzio – Qual é o tamanho de uma próstata normal?

Miguel Srougi – Uma próstata normal pesa 15 gramas e tem o tamanho equivalente ao de uma noz, mas já operei próstatas com 200g, 250g. Na Escola Paulista de Medicina, talvez a maior delas tenha pesado 400g. Esses casos dramáticos ocorrem, no Brasil, com a população mais pobrezinha que tem dificuldade de acesso aos serviços médicos da rede pública.

Drauzio – A cirurgia do crescimento benigno da próstata feita pela uretra resulta num benefício permanente ou precisa ser repetida tempos mais tarde?

Miguel Srougi – A chance de o indivíduo ficar bem definitivamente é muito alta. Em 4% a 5% dos doentes, porém, existe a possibilidade de uma recidiva e eles precisam de nova cirurgia.

É bom mencionar ainda que, mesmo sendo uma cirurgia mais ou menos inócua e de pouca agressividade, os médicos têm procurado métodos alternativos para substituí-la. Infelizmente, nos últimos anos, surgiram três ou quatro procedimentos novos (aplicação de laser e criocirurgia, ou seja, o congelamento da próstata) que trouxeram esperança, mas os resultados não foram tão animadores quanto se esperava.

Recentemente, um pesquisador dos Estados Unidos publicou um trabalho sobre a idéia de infiltrar a próstata com álcool absoluto, uma substância que destrói a glândula e amplia o canal da uretra. Em 70% dos casos avaliados, os doentes passaram a urinar melhor. O procedimento demora apenas alguns minutos. O doente toma uma pequena anestesia e, com uma agulha, o álcool é injetado. Talvez esse seja um caminho simples que ajudará pacientes com hiperplasia da próstata.

Drauzio – A cirurgia endoscópica também é um procedimento rápido. Quanto tempo o doente precisa ficar internado no hospital?

Miguel Srougi – O doente sai do hospital, normalmente, depois de dois dias. Ele volta para casa assim que retira uma pequena sonda que foi colocada na uretra. A cirurgia é pouco agressiva e, de modo geral, os pacientes se recuperam muito bem. No mesmo dia, estão sentados na cama, comendo e assistindo à televisão. O pós-operatório é bastante tranquilo. Depois de cinco ou seis dias, eles podem retomar suas atividades pessoais e de trabalho.

Drauzio – Os resultados são sempre bastante razoáveis?

Miguel Srougi – Existe uma situação que vale a pena comentar. A cirurgia ajuda entre 90% e 95% dos pacientes. Por que não ajuda a todos? Porque alguns deles mantêm o quadro de obstrução da uretra por muitos anos. Relutam em ir ao médico. Esse processo de obstrução prejudica o funcionamento da bexiga, que fica com as paredes mais grossas e os músculos, mais endurecidos. A próstata é operada e o indivíduo continua urinando mal, porque a bexiga não se expande para acumular urina. Essa falta de expansão obriga o paciente a continuar urinando com frequência, apesar de a uretra ter sido desobstruída. Esse é um motivo que deve servir de alerta, já que o comprometimento da bexiga complica a evolução do quadro.

EXAMES PREVENTIVOS E OPÇÕES DE TRATAMENTO

Drauzio – Os urologistas recomendam que todo homem acima de 50 anos de idade faça anualmente o exame de toque retal e de PSA, uma proteína cujos níveis sobem na maioria dos casos de câncer de próstata. Eles insistem nos dois exames, porque em 20% dos casos de câncer o PSA pode permanecer normal, mas combinado com o exame de toque, quase a totalidade dos casos pode ser identificada. Quando é encontrado um câncer de próstata em fase inicial, quais as opções de tratamento oferecidas aos doentes?

Miguel Srougi – Quando se detecta um câncer de próstata, o primeiro esforço é saber se o tumor está localizado dentro ou fora da glândula. Se está situado internamente, recorre-se à cirurgia, à radioterapia ou à braquiterapia, que também é uma forma de radioterapia. Quando o tumor está fora da próstata, o médico pode indicar o uso de hormônio e optar por fazer ou não cirurgia e radioterapia.

Drauzio – Em que consiste cada um desses tratamentos para o câncer de próstata?

Miguel Srougi – Quando o tumor está circunscrito dentro da próstata, o médico pode indicar três tipos de tratamento: cirurgia, radioterapia e braquiterapia.

A cirurgia é feita através de uma incisão no abdômen, abaixo do umbigo, pela qual a próstata é removida e com ela, o tumor. O doente fica no hospital quatro ou cinco dias. Os urologistas brasileiros são hábeis nessa técnica de cirurgia radical e a evolução dos pacientes costuma ser bastante favorável.

A radioterapia externa é realizada através de múltiplas aplicações, uma por dia, de um feixe concentrado de irradiação que incide sobre a próstata. É um tratamento prolongado, que se estende por seis ou sete semanas, mas um pouco mais simples do que a cirurgia, já que não envolve internação nem anestesia.

O terceiro método é a braquiterapia que consiste na colocação de agulhas na próstata do doente mantido sob leve anestesia, através das quais são despejadas sementes radioativas dentro da glândula.

A cirurgia é um tratamento mais agressivo, pois é uma intervenção complexa. A radioterapia e a braquiterapia são procedimentos mais simples. A chance de cura, porém, é um pouco maior com a cirurgia. Se compararmos em cada estágio da doença a eficiência da cirurgia, da radioterapia externa e da braquiterapia, verificaremos que a primeira representa um benefício terapêutico, porque cura de 10% a 15% mais do que as outras. Infelizmente, qualquer um dos três métodos pode causar impotência sexual e incontinência urinária.

APARECIMENTO DE SEQUELAS

Drauzio – A possibilidade dessas sequelas apavora as pessoas, não é?

Miguel Srougi – E com razão, porque essas duas sequelas prejudicam muito a qualidade de vida do paciente. Na cirurgia, o risco dessas complicações é maior do que na radioterapia e na braquiterapia.

O homem, então, se defronta com um dilema: fazer a cirurgia e ver aumentada a possibilidade de cura, apesar do risco maior de impotência sexual e de perda involuntária de urina, ou optar pelos tratamentos que curam menos, mas diminuem esse risco.

Na verdade, o risco de impotência com a cirurgia está ligado a dois fatores: a idade do doente e a experiência do cirurgião. Nas mãos de um cirurgião experiente, se ele tiver por volta de 60 anos de idade, o risco é de 50% na cirurgia e de 35% na radioterapia e na braquiterapia.

A incontinência urinária depende quase que exclusivamente da experiência do cirurgião. Para dar uma idéia, quando comecei a fazer esse tipo de cirurgia há 25 anos, 35% dos doentes ficavam com incontinência grave, isto é, grande descontrole da urina. Atualmente, e não é privilégio só meu porque na grande maioria das cidades existem cirurgiões experientes, o índice caiu para 3%, 4%, ou 5%. Portanto, o problema da incontinência está mais ou menos resolvido para o cirurgião que tem alguma familiaridade com a técnica, mas o da impotência ainda é bastante complexo.

Drauzio – Por que acontecem essas complicações, impotência sexual e incontinência urinária?

Miguel Srougi – Ao lado da próstata, passam dois nervos responsáveis pela ereção. As doenças da próstata não afetam a função sexual. Durante a cirurgia, porém, o médico pode lesar os nervos ou por inexperiência ou porque o tumor está encostado neles e é obrigado a remover os dois. Em relação à radioterapia, os feixes de raios necessários para queimar o tumor podem também lesar os nervos e causar impotência em 35% dos casos.

Drauzio – Como o médico deve agir nessas situações?

Miguel Srougi – Como em todas as situações médicas, no câncer de próstata, o médico deve agir com o bom senso e neutralidade. O paciente precisa ser informado das vantagens e desvantagens de cada uma das opções de tratamento e o cirurgião precisa levar em conta as expectativas do doente. Se diz que o mais importante é ficar curado, porque quer conviver com os filhos e os netos e ainda tem projetos para realizar na vida, esse doente tem que fazer a cirurgia. No entanto, se diz – É óbvio que quero ficar curado, quero ficar com minha mulher e meus filhos, mas, se ficar impotente, não vale a pena viver – a radioterapia é o procedimento mais indicado, pois o risco de impotência será menor, embora o de o tumor voltar seja um pouco maior. Abordando o caso dessa forma, o médico pode oferecer o melhor tratamento para determinado paciente sem criar problemas que venham a prejudicar sua vida futura.

CHANCES DE CURA

Drauzio – Vamos quantificar um pouco o risco decorrente do tratamento cirúrgico e radioterápico, uma vez que todos querem viver o máximo possível?

Miguel Srougi – No câncer de próstata, falamos em cura só depois de dez anos sem a doença. Quem sobrevive cinco anos provavelmente está curado, mas é preciso esperar dez anos para a alta definitiva.

Quando o tumor está dentro da próstata, com a cirurgia curamos entre 85% e 90% dos pacientes. Se já saiu da glândula, a eficiência do tratamento cai muito. Com a aplicação de radioterapia e braquiterapia, 70% dos pacientes estarão curados depois de dez anos.

Isso quer dizer que, com o tratamento cirúrgico, a doença reaparece em 10% a 15% dos casos e, com a radioterapia e a braquiterapia, esse número  sobe para 30%.

Drauzio – Então a idade com que o homem manifesta a doença tem importância fundamental para a conduta terapêutica. É diferente o modo de tratar um homem de 60 anos com tumor de próstata e um de 85 anos? Miguel Srougi – A idade do doente precisa ser levada em conta dentro da idéia de que o tratamento deve ser holístico. O médico pode oferecer com segurança braquiterapia para um homem com 80 anos, especialmente se já tiver outros problemas de saúde, porque é grande a possibilidade de ele morrer de outra causa antes de o tumor recidivar cinco ou dez anos depois. No entanto, a indicação desses tratamentos que curam menos é uma alternativa complicada para um sujeito jovem que tem ainda 30 ou 40 anos como expectativa de vida.

PREVALÊNCIA DO CÂNCER DE PRÓSTATA

Drauzio – Há casos raros de câncer de próstata que médico e paciente podem dar-se o luxo de não tratar. Fale um pouco sobre eles.

Miguel Srougi – É um fenômeno curioso. O câncer de próstata tem alta prevalência. Na realidade, afeta todos os homens. Aquele que viver até os 100 anos, com certeza, vai desenvolver esse tipo de câncer, porque a incidência aumenta progressivamente com a idade. Aos 60 anos, a possibilidade é de 13%; aos 80 anos, de 45% e aos 100 anos é de 100%.

Para dar um exemplo, já se descobriu que, se for feita biópsia indiscriminadamente em homens de 60 anos, 25% serão portadores de câncer de próstata, mas apenas de 10% a 12% manifestará distúrbios que poderão afetar seu tempo de vida. Isso sugere que, com muita frequência, o câncer pode estar presente na próstata, mas só constitui problema médico em metade dos casos. Na outra metade, cresce muito devagar e o indivíduo vai morrer com 70, 80, 90 anos sem manifestar as complicações nem a sintomatologia da doença.

É um fato biológico interessante. Alguns homens têm câncer que só é detectado porque se analisam as células no microscópio. Ele não se espalha, não mata o doente nem dá sintomas. A grande dificuldade em medicina, ao fazer o diagnóstico, é saber se aquele vai ser um tumor indolente ou um câncer agressivo que será fatal se nada for feito.

Os urologistas desenvolveram instrumentos para resolver essa questão e levam em conta o valor do PSA e o tipo de toque. Além disso, quando é feita a biópsia, o tumor recebe uma nota, chamada escore de Gleason. Por meio desses elementos, consegue-se grosseiramente discriminar os casos importantes dos que não o são.

Infelizmente, esses casos são raros e raramente diagnosticados pelos médicos. Quando se conclui, porém, que se trata de um tumor desse tipo, basta acompanhar o doente periodicamente e analisar as taxas de PSA. Se elas permanecerem constantes, não há motivo para maior preocupação. Se começam a subir, a conduta terapêutica deve mudar imediatamente.

CONTRIBUIÇÃO DAS MULHERES

Drauzio – Que conselhos você dá aos homens que querem cuidar bem da próstata?

Srougi – O conselho para os homens dirige-se principalmente às mulheres. Dois terços dos doentes procuram o médico para fazer exame da próstata, porque são obrigados pelas esposas. O homem é relaxado nesse ponto. Talvez por preconceito contra o toque, adiam a consulta o quanto podem.

Diagnosticar câncer de próstata no início faz enorme diferença, porque são curados entre 85% e 90% dos casos. No entanto, essa porcentagem cai para 35% se o tumor é identificado mais tarde, quando já saiu da próstata, o que é uma pena, pois o diagnóstico precoce depende de um exame de sangue simples e do toque retal que dura 20 segundos. Não há dúvida de que mais vale o individuo suportar um desconforto de 20 segundos do que passar anos combalido, sofrendo por causa de um câncer que não foi descoberto na hora certa.

Drauzio – E quando esses cuidados devem começar, mesmo que não haja nenhum sinal do problema?

Miguel Srougi – A partir dos 50 anos, o homem deve fazer exames anuais. Se ele tiver, porém, um parente de primeiro grau (pai, filho, irmão) com câncer de próstata, for negro ou obeso, deve começar aos 45 anos, porque seu risco para desenvolver a doença é maior.