Entrevista

Tensão pré-menstrual

Mara Diegoli é médica, trabalha no Departamento de Ginecologia do Hospital das Clínicas e é coordenadora do Centro de Apoio à Mulher com Tensão Pré-Menstrual do Hospital das Clínicas da Universidade São Paulo.

Tensão pré-menstrual, ou TPM, é um tema que interessa não só às mulheres, mas aos homens, especialmente. Ela se caracteriza por um conjunto de sintomas e sinais que se manifesta um pouco antes da menstruação e desaparece com ela. Se eles persistirem, não se trata da síndrome de TPM, que está diretamente relacionada com a produção dos hormônios femininos.

Do ponto de vista dos hormônios sexuais, os homens são muito mais simples do que as mulheres. Eles fabricam testosterona cuja produção começa a cair inexorável e lentamente a partir dos 20, 30 anos de idade. As transformações que essa queda provoca no humor masculino são, de certa forma, previsíveis e é por isso que as mulheres dizem que os homens são todos iguais.

Com elas, é diferente. A concentração dos hormônios sexuais varia no decorrer do ciclo menstrual. Assim que termina a menstruação, tem início a produção de estrógeno, que atinge seu pico ao redor do 14º dia do ciclo, quando começa a cair e a aumentar a produção de progesterona. O nível desses dois hormônios, porém, praticamente chega a zero durante a menstruação.

Portanto, em cada dia do mês, a mulher tem uma concentração de hormônios sexuais diferente da do dia anterior e diferente da do dia seguinte. O impacto que isso provoca no humor feminino também oscila de um dia para o outro. Por isso, os homens dizem que as mulheres são difíceis de entender.

DEFINIÇÃO E PRINCIPAIS SINTOMAS

Drauzio – O que é tensão pré-menstrual e quais seus principais sintomas?

Mara Diegoli – Tensão pré-menstrual, ou TPM, é o nome que se dá a uma série de sintomas que se manifestam antes da menstruação. Mas, é preciso estarmos atentos: eles têm de sumir com a menstruação. Caso não desapareçam, não se trata de tensão pré-menstrual.

Os sintomas são variados: irritabilidade, depressão, dor nas mamas e agressividade, que pode e deve ser controlada. Dor de cabeça é outra queixa frequente. A mulher também chora fácil sem saber exatamente por quê e pode explodir sem motivo.

Drauzio – Isso quer dizer que se os sintomas se mantiverem depois da menstruação não podem ser atribuídos à tensão pré-menstrual?

Mara Diegoli – Essa é uma observação muito importante, porque qualquer doença psiquiátrica (a depressão, por exemplo) ou clínica, como a dor de cabeça crônica, podem piorar nesse período. Por isso, não adianta classificar tudo como tensão pré-menstrual, uma vez que seus sintomas aparecem alguns dias antes, pioram na véspera da menstruação e desaparecem com ela.

Drauzio – Quantos dias antes, mais ou menos, eles se manifestam?

Mara Diegoli – É variável. Há pessoas em que aparecem 15 dias antes e outras que só se alteram um ou dois dias antes da menstruação. Neste caso, a mulher está tranquila; de repente, é acometida por dor de cabeça e, no dia seguinte, menstrua. Ou, então, no dia que antecedeu a menstruação, estava no trabalho e aparentemente sem motivo começou a brigar com todos os colegas.

PRINCIPAL CAUSA DA MUDANÇA DE HUMOR

Drauzio – Em termos gerais, qual a explicação para essa mudança de humor?

Mara Diegoli – A principal causa está associada à produção de serotonina, uma substância produzida pelas células nervosas e que, na mulher, oscila de acordo com o período do ciclo menstrual. A serotonina atua sobre o humor das pessoas. Quando seu nível no organismo está alto, ficamos alegres, felizes, bem-humorados. Quando ele cai, ficamos mal-humorados e queremos comer doces para compensar.

Sabe-se que no período pré-menstrual há uma queda nos níveis da serotonina. Sabe-se também que, diferentemente dos hormônios do homem, os hormônios femininos interferem com a produção da serotonina. Isso explicaria os sintomas psíquicos, enquanto os físicos resultam principalmente da própria alteração hormonal.

É claro que não são todas as mulheres que sofrem de tensão pré-menstrual. Algumas são mais sensíveis; em outras, a TPM se manifesta apenas em determinada época da vida.

UM POUCO DE HISTÓRIA

Drauzio – Quais foram os piores casos que você encontrou na clínica?

Mara Diegoli – Vamos contar um pouco de história. Em 1953, Katrine Dalton, uma doutora famosa na Inglaterra, começou a perceber que ficava diferente no período em que menstruava e decidiu investigar por que isso acontecia. Seu trabalho de campo foi realizado em prisões e hospitais. Nas prisões, constatou que um número maior de homicídios ocorria em determinadas fases do ciclo menstrual e, nos hospitais, que aumentava o número de acidentes com os filhos e com as mães, que ficavam mais distraídas nessas fases. Ela exagerou totalmente, porém, quando concluiu que a mulher era dominada por seus hormônios no período pré-menstrual.

Dra. Katrine não percebeu que estava incluindo, no universo analisado, todas as doenças psiquiátricas que, sem dúvida, pioram nesse período.

À paciente que diz – “Coloquei fogo no colchão porque tenho TPM.” – nós explicamos que isso não é TPM. A mulher com TPM tem consciência do que faz e precisa aprender a controlar-se. Se não o fizer, é ela quem sairá perdendo. Na verdade, só conseguimos atingir o autocontrole e um bom desempenho, quando se sabe exatamente o que está acontecendo conosco.

Por isso, no Hospital das Clínicas, a primeira conduta é identificar os casos de TPM e separá-los das outras síndromes psiquiátricas ou clínicas. A mulher precisa saber que TPM existe e que estamos ali para ensiná-la a lidar com o problema. Mulheres sempre tiveram esse distúrbio. Hoje, porém, com sua inclusão no mercado do trabalho, elas estão sobrecarregadas. Correm para levar os filhos à escola, correm no trabalho e, na volta, têm de dar conta dos serviços da casa e dos cuidados com a família. Por isso, atualmente, os sintomas da TPM são mais intensos, mas não justificam em absoluto atitudes malcriadas, agressividade, brigas, nem perder a paciência e bater nas crianças.

FATORES PREDISPONENTES

Drauzio – Existe uma diferença no comportamento fisiológico da tensão pré-menstrual. Há mulheres em que a TPM praticamente inexiste e aquelas que sofrem muito nessa fase.

Mara Diegoli - Eu destacaria três fatores para explicar a TPM. O primeiro é o hereditário. Pessoas cujas mães apresentaram TPM têm maior probabilidade de desenvolver a síndrome.

O segundo é o fator externo. A mulher pode não ter TPM se estiver atravessando uma fase boa da vida e a serotonina sendo produzida em quantidade adequada, mas pode apresentar se estiver passando por situações difíceis, como doença na família, dificuldades econômicas, divórcio, pressão no trabalho. Nesses casos, o nível da serotonina, que já deve estar baixo, cairá mais ainda na segunda fase do ciclo menstrual, quando for produzido o hormônio que o derruba mais ainda.

O terceiro é o fator endógeno. Há mulheres mais sensíveis a mudanças hormonais e as menos sensíveis. Estas podem não ter TPM ou tê-la de uma forma mais gostosa. Por exemplo, conheci uma mulher que pintava a casa nesse período, o que era uma forma agradável de dissipar a ansiedade e tensão que sentia.

INFLUÊNCIA DA FAIXA ETÁRIA

Drauzio – Como flutua a TPM em função da faixa etária. Ela é mais comum nos jovens ou entre as pessoas mais velhas?

Mara Diegoli – Depende do sintoma. Um trabalho que realizamos no HC, em que foram entrevistadas 2.000 mulheres, evidenciou que a TPM é mais frequente após os 30-40 anos de idade, dado corroborado pela literatura médica sobre o assunto. Antes dessa idade, elas nem percebem que vão menstruar. A adolescente chega à escola e de repente sangra e tem cólica, o sintoma mais comum nessa faixa etária. No entanto, aos 30-40 anos, ocorrem com mais frequência os sintomas psíquicos. Elas se sentem mais cansadas e irritadas um ou dois dias antes de menstruar.

Portanto, em adolescentes os principais sintomas são físicos: dor de cabeça e cólica. Deve-se tomar cuidado para não confundir a TPM com possíveis alterações psíquicas características da crise da adolescência, uma fase de transformação tanto do humor quanto do comportamento, uma vez que essas alterações podem agravar-se no período pré-menstrual.

FAZENDO O DIAGNÓSTICO

 

Drauzio – Quando você recebe uma mulher com queixas de tensão pré-menstrual, como faz para ter certeza de que se trata mesmo desse problema?

Mara Diegoli – A mulher pode e deve fazer o diagnóstico em casa. Para tanto, basta anotar num calendário os dias em que está triste, irritada, com dor de cabeça, chorando fácil e o dia em que menstruou. Se os sintomas começarem um pouco antes e desaparecerem durante a menstruação – não precisa ser no primeiro dia – ela tem TPM.

Drauzio – Obrigatoriamente, os sintomas têm de desaparecer durante a menstruação?

Mara Diegoli – Eles têm de cessar até o fim da menstruação. Caso se prolonguem, não é TPM.  Por isso, para estabelecer um diagnóstico preciso, é importante a mulher observar o que sentiu durante o mês inteiro. Se ficou com dor de cabeça, irritada, deprimida, sem querer sair de casa, chorando à toa, é bom verificar se está perto da menstruação. Assim, também fica mais fácil aprender a controlar-se. Enquanto faz o gráfico e anota os sintomas, ela pode constatar que está entrando na fase da TPM – “Puxa, por isso gritei com meu filho e ia brigar com ele” – e começar a acionar alguns mecanismos para combater os sintomas dessa síndrome.

MECANISMOS PARA COMBATER OS SINTOMAS

Drauzio – Quais são esses mecanismos?

Mara Diegoli – O mais importante de todos é o autoconhecimento. Ninguém pode trabalhar com uma coisa que não conhece, nem ter bom desempenho profissional, social ou familiar. Os hormônios mudam nosso humor? Mudam. Vamos, então, trabalhar com eles. A mulher já venceu tantos obstáculos que conseguirá vencer mais esse facilmente, desde que queira.

Ela sabe que a mudança dos hormônios vai alterar o seu humor, está anotando no calendário e já percebeu que anda mais irritada. Vamos supor que esteja marcada uma reunião com o chefe. Se for à reunião e despejar tudo o que tem vontade e acha que ele deve ouvir, com certeza vai perder o emprego, o que é justo porque não se pode falar tudo aquilo que se pensa. Peneirar o que se diz ajuda a tornar o mundo melhor.

Terminar o namoro pode ser uma idéia mais antiga, mas é conveniente que espere a TPM passar. Nesse caso, há até algumas dicas para os namorados. Evitem estar junto, discutir assuntos sérios ou tomar decisões definitivas nesses dias. Se a esposa está na fase de TPM e começou a ficar brava, o marido pode pegar os filhos para passear a fim de não entrar em atrito com ela, afastando assim a possibilidade de agressões mútuas que não têm cura. A TPM pode passar, mas o que foi dito ou feito jamais será esquecido.

Por isso, é fundamental que a mulher aprenda a controlar-se. Se estiver diante de uma situação difícil, procure adiar a solução para depois que menstruar, quando seu comportamento será diferente. Numa reunião de trabalho, é mais profissional dizer ao chefe que vai analisar um assunto polêmico e depois mandar um relatório por escrito do que ter um destempero e perder o emprego.

Exercícios físicos ajudam muito, porque reduzem a tensão, a depressão e melhoram a autoestima. Está brava, vai dar uma volta no quarteirão, fazer ginástica ou arrumar um armário, que se sentirá melhor.

Drauzio – Existe algum tipo de exercício físico mais adequado?

Mara Diegoli – O que mais se recomenda é o exercício aeróbico, mas nem todas podem fazê-lo. Pular, jogar tênis seria o ideal. No entanto, andar a pé ou de bicicleta em volta do quarteirão, arrumar o jardim ou dançar também resolve. O importante é descarregar a tensão e a ansiedade.

No que se refere à alimentação, existem inúmeras dietas para a TPM, mas basta usar o bom senso. Se a mulher fica inchada, deve comer menos sal; se tem dor de cabeça, que evite fumar e se está ansiosa, não coma nem beba coisas que possam agravar o quadro.

Drauzio – Que tipo de alimentos deixa a mulher mais ansiosa?

Mara Diegoli – Sem dúvida alguma, o café deixa as pessoas mais ansiosas. Portanto, é fundamental diminuir o número de cafezinhos ingeridos nessa fase. O cigarro aumenta a insônia, um dos sintomas típicos da TPM, e a dor de cabeça. Não fumar ajuda a dormir melhor e, dormindo melhor, a ansiedade diminui. Alimentos que aumentem a diurese, por exemplo, chuchu, morango, melancia, salsa e agrião, ajudam desde que a mulher esteja empenhada na própria melhora.

Drauzio – E o açúcar que papel desempenha nessa fase?

Mara Diegoli – Quando cai a serotonina, a mulher sente compulsão por doces. Não há mulher que desconheça o desejo de comer doces nos dias que antecedem a menstruação. O açúcar libera endorfina, substância que transmite sensação de bem-estar, mas que facilita a retenção de água no organismo. Doces engordam e, ao perceber que a menstruação passou e ela não perdeu peso, a tendência é ficar deprimida. Deve-se, então, substituir o doce por um alimento adocicado que não contenha açúcar.

ALTERAÇÕES DA SEXUALIDADE

Drauzio – De que forma a TPM interfere no comportamento sexual feminino?

Mara Diegoli – Na minha tese de doutorado, entre outras coisas, procurei estudar quais as alterações da libido feminina que ocorrem com maior frequência e cheguei à conclusão de que 70% das mulheres estão menos dispostas para a relação sexual na segunda fase do ciclo, isto é, nos 14 dias que antecedem a menstruação. Assim que menstruam, a libido aumenta. É claro que em 30% dos casos acontece exatamente o inverso.

Por isso, aqui fica um conselho para os maridos. Se, embora mais sensível e dolorida, ele se aproxima com carinho e ela corresponde, ótimo! Isso vai melhorar o relacionamento e diminuir a tensão. Se ela, porém, não estiver disposta, não force a barra. A menstruação passa e ela volta a sentir desejo.

Drauzio – Essa fase de aumento da libido coincide mais ou menos com a de aumento da produção de estrógeno. Você poderia falar sobre a produção dos hormônios sexuais femininos durante o ciclo menstrual?

Mara Diegoli – A produção dos hormônios femininos oscila ao longo do mês. Durante a menstruação, ela não tem nem estrogênio nem progesterona. O estrogênio é o hormônio da feminilidade, que deixa a pele mais bonita, a mulher mais alegre, faz desenvolver as mamas, arredonda o quadril e torna a voz mais suave. A partir da menstruação, o nível de estrogênio começa a crescer e atinge o máximo por volta do 14º ou 15º dia, fase em que ocorrem a ovulação e o aumento da libido. A mulher fica mais fogosa, mais alegre e é preciso tomar cuidado se não quiser engravidar.

Depois, o nível de estrogênio vai caindo e a mulher começa a produzir progesterona. Segundo o próprio nome diz – pró-gestare -, trata-se do hormônio da gestação, que prepara a mulher para a gravidez. Se por um lado a deixa mais tranquila, por outro favorece a retenção de líquidos, o aumento de pelos e diminui a imunidade. Em contrapartida, interrompendo a ação do estrogênio, a progesterona impede, por exemplo, o desenvolvimento de câncer de útero. Ela chega para trazer controle e estabilidade, mas provoca alguns sintomas colaterais: inchaço, depressão, aumento de pelos. A segunda fase do ciclo é um período caracterizado por mais inércia e tranquilidade. As mulheres ficam um pouco deprimidas e mal-humoradas, mais quietas e com menos libido.

De repente, os dois hormônios caem por volta do 26º, 28º dia e desaparece o equilíbrio. A queda gradativa do estrogênio provoca os sintomas típicos da TPM. Quando ele volta a crescer, a mulher se sente melhor.

USO DE MEDICAMENTOS

Drauzio – Além dessas medidas gerais, exercícios físicos, redução do sal, controle da impulsividade, há algum remédio indicado para reduzir esses sintomas?

Mara Diegoli – As mulheres de hoje são felizes porque a ciência e a medicina evoluíram muito e há uma série de medicamentos que proporcionam melhor qualidade de vida para elas e para quem convive com elas, porque TPM sempre existiu e vai continuar existindo.

É importante ressaltar que sem tratamento a mulher não vai morrer nem matar ninguém, mas vale a pena resolver o problema tendo em vista a melhora da qualidade de vida.

Quando a TPM for leve, é suficiente tratar os sintomas. Se o problema é dor de cabeça e ela não consegue ler nem escrever naquele dia, prescrevem-se os remédios normais para combater a dor. Caso eles não façam efeito, tenta-se controlar o problema com medicamentos que devem ser tomados o mês inteiro.

Todos os tratamentos que indicamos no Hospital das Clínicas de São Paulo têm o objetivo direto de tratar determinado sintoma. Nunca generalizamos. Nunca é indicado o mesmo tratamento para todas as pacientes.

Se a mulher tentou o primeiro tratamento e não melhorou, se pôs em prática as medidas que indicamos e não melhorou, vamos passar para a segunda etapa com medicamentos mais fortes que vão agir sobre o humor ou sobre os hormônios. Os que mexem com o humor são a primeira opção para a TPM intensa. Embora os sintomas físicos costumem responder bem aos medicamentos, os psíquicos nem sempre o fazem.

Drauzio – Que tipos de medicamentos são esses?

Mara Diegoli - Antigamente quando a mulher falava – “Estou triste, deprimida e chorando por qualquer coisa” – era mandada para o psiquiatra, porque só eles sabiam indicar antidepressivos, medicamentos potentes e com muitos efeitos colaterais. Aí, surgiram no mercado os antidepressivos que só mexem com a serotonina e não provocam efeitos colaterais de sono, nem dopam a mulher, impedindo que ela trabalhe regularmente.

Na minha tese de doutorado, experimentei usar a dosagem mínima de um antidepressivo bastante conhecido, o Prosac. Enquanto o mundo inteiro indicava a dosagem de 20mg a 60mg, indicamos 10mg porque a mulher com depressão por causa da TPM está trabalhando e vivendo normalmente. O sucesso foi grande porque conseguimos provar que com essa dosagem menor é possível afastar os sintomas sem provocar efeitos adversos.

Por que cresceu a vontade de achar cura para a TPM? Porque antes a mulher ficava em casa e ninguém se importava se ela fazia ou não comida para a família. Se brigava com o marido, o problema era só dele. Entretanto, ela saiu de casa e ingressou no mercado de trabalho. Agora, o problema não é só do marido e dos filhos, é de todos. Imagine uma executiva não comparecer a uma reunião ou uma médica deixar de fazer uma cirurgia. O prejuízo é imponderável. Espera-se que a mulher trabalhe e produza. Assim, razões socioeconômicas associadas à força da mídia incentivaram o empenho da indústria farmacêutica e dos donos do dinheiro em resolver o problema. Por coincidência, ficou provado que alguns medicamentos (a fluoxetina)  criados para tratar de outras patologias, como por exemplo a depressão, melhoram a TPM. A dosagem é diferente, pois a doença é diferente. É o único? Não é. Existem outros.

Drauzio – A fluoxetina é indicada para as mulheres apenas durante a fase em que fica tensa ou durante o mês todo?

Mara Diegoli – Essa é a grande polêmica. No meu primeiro trabalho, usei a metade da dosagem e provei que isso trazia bons resultados. Surgiram, porém, outros trabalhos defendendo o uso durante 15 dias, o que ainda é contestável, embora seja economicamente vantajoso. No entanto, é preciso pensar que o medicamento leva no mínimo de uma semana a dez dias para começar a agir. Por isso é que defendo seu uso contínuo, mas há divergências na literatura a respeito do assunto.

No entanto, vamos deixar bem claro que o antidepressivo só deve ser empregado nos casos de sintomas da TPM muito intensos em que a alteração do humor prejudica a vida da mulher.

Drauzio – A indicação desses medicamentos deve ser feita por um médico. A mulher com TPM não pode se automedicar de jeito nenhum, não é?

Mara Diegoli– Não pode. Na verdade, esses medicamentos não são vendidos sem receita médica, o que ajuda a controlar seu uso, e só devem ser indicados depois de avaliação cuidadosa. Em muitos casos está provado que vale a pena usá-los.

Atualmente, estamos pesquisando se interromper o ciclo ou torná-lo estável, evitando a oscilação dos hormônios, tem efeitos positivos sobre a TPM.

RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES

Drauzio – Vamos resumir as recomendações para as mulheres em que a tensão pré-menstrual não é intensa.

Mara Diegoli – Primeira recomendação: aprenda a conhecer-se. Anote diariamente o que está sentindo e os dias da menstruação. Verifique se os sintomas aparecem alguns dias antes e desaparecem com ela;

Segunda recomendação: não use a TPM como desculpa . Ela não é desculpa para nada. Se a mulher tem TPM, precisa de tratamento, porque ninguém é obrigado a aguentar seu mau humor. Saber controlar-se é importantíssimo para quem quer crescer pessoal, social e profissionalmente;

Terceira recomendação: exercício físico adianta e merece ser feito;

Quarta recomendação: evite compromissos importantes nos dias de tensão, porque você pode tomar atitudes erradas. Tente adiá-los. No dia seguinte, provavelmente você estará melhor  Quinta recomendação: a mulher precisa aprender a conhecer-se e a viver consigo mesma. Assim ela melhora não só sua qualidade de vida como a de todas as pessoas envolvidas direta ou indiretamente com ela.