Entrevista

Síndrome do ovário policístico

Hans Halbe é médico, professor de ginecologia na Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo.

Hoje, quase todas as mulheres são submetidas ao exame de ultrassom ginecológico em alguma fase da vida. Esse procedimento permitiu identificar vários cistos nos ovários em 20% a 30% delas. São os ovários policísticos, constituídos por tecido normal, embora possua pequenos cistos, em geral ao redor de dez.
Na maior parte dos casos, esses cistos não têm nenhuma importância fisiológica, não modificam nada no corpo da mulher. Entretanto, por volta de 10% deles, os ovários policísticos estão associados a outros sintomas, principalmente a alterações nos ciclos menstruais, marcados por longos intervalos, às vezes até de meses, entre duas menstruações.
Os ovários policísticos podem estar associados, ainda, ao aparecimento de pelos no corpo, de acne e da obesidade. É esse conjunto de manifestações que caracteriza a síndrome dos ovários policísticos.
Fazem parte do aparelho reprodutor feminino o útero que através do colo desemboca na vagina, as trompas, ou tubas uterinas, uma de cada lado do útero e os ovários com formato semelhante ao de duas pequenas ameixas. (imagem 1)

SINTOMAS DA SÍNDROME

Drauzio – Quais são os principais sintomas da síndrome do ovário policístico?

Hans Halbe – São as alterações menstruais. A mulher menstrua a cada dois ou três meses e, frequentemente, tem apenas dois ou três episódios de menstruação por ano.
Outro sintoma é o hirsutismo, ou seja, o aumento de pelos no rosto, nos seios e na região mediana do abdômen.
A obesidade também é um sintoma frequente. Na verdade, a obesidade piora a síndrome. Às vezes, a paciente não tem as manifestações sintomáticas, mas engorda e elas aparecem.

Drauzio – Em que fase da vida feminina, a síndrome costuma ser mais comum?

Hans Halbe – Em geral, ela aparece entre os 20 e os 30 anos. Calcula-se que 20% a 30% das mulheres tenham ovário policístico, embora apenas de 5% a 10% delas manifestem a síndrome. As outras são assintomáticas. Menstruam normalmente, têm filhos e não apresentam os outros sintomas. Um dia, porém, fazem um ultrassom e descobrem que possuem ovários policísticos.
A primeira reação é de medo. –“ Será que tenho alguma coisa grave, doutor?” – Na maior parte dos casos, não há por que se preocupar. Trata-se apenas de uma característica dessa mulher como a cor de seus olhos.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Drauzio – No final da década de 1960, era raro o diagnóstico dessa síndrome. O que mudou de lá para cá?

Hans Halbe - Mudaram os meios para estabelecer o diagnóstico. Principalmente o ultrassom representou um grande avanço. Antigamente, se fazia a pneumopelvigrafia, um exame invasivo, porque se aplicava uma injeção de ar no abdômen para visualizar melhor os órgãos pélvicos e tirava-se uma radiografia. Hoje, a sonda do ultrassom sobre a superfície externa do abdômen permite um diagnóstico preciso. Tal simplicidade fez com que quase todas as mulheres, pelo menos uma vez na vida, façam esse exame.
Drauzio – Mulheres com ovários policísticos procuram o médico por que souberam da sua existência pelo exame de ultrassom, ou por que manifestaram outros sintomas?

Hans Halbe – As duas coisas acontecem, mas principalmente elas vão ao médico porque apresentam alterações menstruais, excesso de pelos ou porque não ficam grávidas.
Com frequência, as mães levam as filhas que fizeram um ultrassom e receberam o diagnóstico de ovários policísticos. A maior preocupação materna é que isso possa causar algum problema relacionado à reprodução.

ALTERAÇÕES MENSTRUAIS

Drauzio – Alterações menstruais muitas mulheres têm. Existe algum tipo que seja característico da síndrome do ovário policístico?

Hans Halbe – Menstruações espaçadas são a principal característica dessas alterações. Mulher com ovários policísticos tem apenas dois, três ou quatro episódios menstruais por ano.

Drauzio – Menstruações irregulares, dois ciclos num mesmo mês e, depois, meses sem nenhum sinal, também são características de ovários policísticos?

Hans Halbe – Embora o número excessivo de menstruações não seja indicativo de ovários policísticos, vez ou outra, isso pode acontecer.

CISTO NO OVÁRIO E OVÁRIO POLICÍSTICO

Drauzio – Qual a diferença entre cisto no ovário e ovário policístico?

Hans Halbe – A diferença está no tamanho e no número de cistos. Geralmente, na síndrome, existem de 10 a 20 pequenos cistos com meio centímetro de diâmetro, enquanto os cistos de ovário são únicos e bem maiores, medindo de 3 cm a 10 cm. Eles só não são únicos nos casos de estimulação ovariana para fertilização assistida, quando podem ocorrer de cinco a dez cistos grandes.

Drauzio – Se a mulher faz um ultrassom e encontra um cisto grande no ovário, isso não quer dizer que ela corra risco maior de desenvolver a síndrome dos ovários policísticos? 

Hans Halbe – Não há esse perigo. Essa mulher tem, provavelmente, uma alteração no controle da função ovariana que leva à produção do cisto. Por exemplo, ela pode ter um problema no hipotálamo ou na hipófise, que não faz parte da síndrome do ovário policístico, uma patologia crônica para a qual ainda não se descobriu a cura.

Drauzio – Quando a síndrome começa a manifestar-se?

Hans Halbe – Ela começa na puberdade e vai até a menopausa. Alguns casos tornam-se assintomáticos com o tratamento, mas a síndrome é crônica. Por isso, é comum a mulher com ovário policístico procurar vários médicos ao longo da vida em busca de tratamento.
No entanto, a importância que se dá ao caso, depende da fase da vida que a ela atravessa. Na puberdade e na adolescência, os pelos causam maior incômodo. Depois, na idade do casamento, preocupam as alterações menstruais, que podem ser sinal de infertilidade. Há, também, o momento em que a obesidade representa o maior inconveniente.
Isso é uma coisa interessante. Parece que a síndrome assume maior ou menor relevância de acordo com a fase de vida da mulher e, consequentemente, o tratamento deve respeitar os sintomas que se destacam em determinado período.

CAUSAS DA SÍNDROME 

Drauzio – O fato de o ovário ser cheio de cistos na síndrome e estar associado ao excesso de pelos, à obesidade e aos ciclos anovulatórios, não quer dizer que ele seja a causa de todos esses problemas, não é? 

Hans Halbe – Localizar a causa da síndrome é importante porque 50% das mulheres que a manifestam têm hiperinsulinismo, isto é, produção exagerada de insulina. Os outros 50% apresentam um problema no hipotálamo, na hipófise, nos ovários ou nas suprarrenais e produzem mais hormônios masculinos do que o normal, o que favorece o hirsutismo.

Drauzio – O que é hiperinsulinismo?

Hans Halbe – A insulina encontra uma célula receptora que não responde bem e não consegue acumular glicose. Consequência: o nível da glicose sobe no sangue e o pâncreas é estimulado para produzir mais insulina.
Esse defeito no receptor de insulina é de origem genética e sua manifestação, às vezes, está associada à obesidade que, certamente, piora as condições para a ação da insulina. A paciente começa, então, a ter perturbações menstruais e aumento dos pelos, mas esses sintomas tendem a regredir com o emagrecimento.

Drauzio – A mulher com síndrome de ovários policísticos produz mais testosterona que a mulher normal? Que repercussões tem esse desequilíbrio hormonal?

Hans Halbe – Ela produz andrógenos em maior quantidade. O principal problema que tal desequilíbrio provoca está relacionado com a ovulação. A testosterona interfere nesse mecanismo e, ao mesmo tempo, aumenta a possibilidade da incidência de cistos, porque eles derivam de um defeito na ação dos hormônios do ovário que acaba impedindo a ovulação.
Os cistos, na verdade, representam a parada do desenvolvimento dos folículos para ovular. O folículo, normalmente, atinge um estágio em que arrebenta e expele o óvulo. Quando isso não acontece, líquido se acumula nesse local. Como mais ou menos dez folículos se desenvolvem todos os meses, surgirão os dez ou quinze pequenos cistos característicos do ovário policístico.
No entanto, essa mulher não ovula porque lhe faltam condições endócrinas para tanto. Na mulher saudável, esses dez folículos ou desaparecem ou liberam o óvulo.

Drauzio – Na verdade, o cisto não é a causa do problema, mas a consequência desse desequilíbrio hormonal?

Hans Halbe – A causa desse desequilíbrio hormonal é justamente o sistema que não consegue fazer progredir a ovulação, porque os folículos não se desenvolvem a contento. Além disso, o tecido ovariano onde os folículos estão localizados ajuda a piorar a situação. Ele se chama estroma e também produz andrógenos. Por isso, o ovário típico da síndrome tem maior volume e estroma aumentado.
Drauzio – Poderíamos dizer que o ovário fica masculinizado?
Hans Halbe
 – Ele fica masculinizado em sua função, pois não deveria produzir a quantidade de andrógenos que produz.

Drauzio – Normalmente os ovários policísticos são achados no exame de ultrassom?

Hans Halbe – No exame de ultrassom ou no de toque realizado na avaliação ginecológica de rotina. Às vezes, basta examinar a paciente para localizar os dois ovários aumentados.
O ovário tem mais ou menos 9 cm³. O ovário policístico chega a ter 20 cm³, quer dizer, o dobro do volume. Além disso, sua aparência é típica: fica coberto por uma capa branca semelhante à albugínea que envolve o testículo, e os cistos formam uma saliência na superfície.

ACNE E OVÁRIOS POLICÍSTICOS

Drauzio  O aparecimento da acne é muito comum nesse tipo de síndrome? 

Hans Halbe – A acne é um sintoma comum na síndrome do ovário policístico. Quando o andrógeno atua sobre o sistema pilossebáceo, aumenta a produção de pelos e a de material oleoso pelas glândulas sebáceas, o que facilita a instalação das infecções características da acne.

Drauzio – A causa da acne em moças jovens deve ser sempre pesquisada, pois pode tratar-se de ovários policísticos, não é? 

Hans Halbe – Geralmente, os dermatologistas já pedem dosagens hormonais e ultraSsom. Enfim, avançam nessa área para orientar o tratamento, porque não adiantam tratamentos tópicos, locais, se a causa da acne for a produção excessiva de andrógenos.

TRATAMENTO

Drauzio – Qual é o tratamento indicado para a síndrome dos ovários policísticos? 

Hans Halbe – O tratamento depende da fase de vida da mulher. O que é mais importante em determinado momento? Qual o sintoma que mais a incomoda?
Como se trata de uma doença crônica, não curamos a síndrome, atacamos os sintomas. Por exemplo, a mocinha de 15/16 anos, um pouco obesa, com pelos e acne e perturbações menstruais, precisa primeiro tentar emagrecer. Às vezes, só a perda de peso provoca a reversão do quadro, porque a obesidade gera resistência à insulina e essa resistência produz o aumento de andrógenos, os hormônios masculinos.
Se ela não for obesa, torna-se necessário diminuir a produção dos hormônios masculinos e uma das maneiras mais simples de fazê-lo é por meio da pílula anticoncepcional. Qualquer pílula, não precisa ser uma em especial, porque todas deprimem a função ovariana e, portanto, diminuem a produção de hormônio masculino. O anticoncepcional atua também na unidade pilossebácea, reduzindo o crescimento dos pelos e a produção de sebo. Dessa forma, melhoram os quadros de hirsutismo, acne e as alterações menstruais, uma vez que a pílula regulariza os ciclos menstruais.

Drauzio – Como a síndrome se manifesta durante todo o ciclo reprodutivo da mulher, da puberdade até a menopausa, muitas mocinhas que têm a síndrome e não sabem, estão fazendo o tratamento adequado quando começam a tomar a pílula porque iniciaram a vida sexual.
Hans Halbe 
– Começam o tratamento sintomático. Mais tarde, quando suspendem o uso da pílula e não ficam grávidas, costumam culpar o anticoncepcional pela esterilidade, o que é um equívoco. O problema já existia, mas só se manifestou quando a pílula deixou de ser utilizada.

ESTERILIDADE ASSOCIADA À SÍNDROME

Drauzio – Como evoluem os casos de esterilidade nas mulheres com ovários policísticos?

Hans Halbe - Até os 23 anos de idade, mais ou menos, podem acontecer ovulações esporádicas. Sabe-se que nem todas as menstruações que ocorrem espaçadamente são ovulatórias, mas algumas são, e a mulher consegue engravidar. É muito comum a referência de que antes dos 23 anos elas tiveram um ou dois filhos. Depois, não conseguiram mais engravidar. Essa é uma das patologias mais simples de serem tratadas porque as mulheres, em geral, respondem ao indutor da ovulação mais corriqueiro que existe, o clomifeno.
Ele é administrado por via oral, cinco dias por ciclo, a partir do primeiro dia e é capaz de corrigir as anomalias endócrinas, provocar ovulação. O fato é que, com esse esquema de tratamento, grande parte das mulheres engravida. Infelizmente algumas não conseguem, porque as condições locais ficaram ruins ou o estroma produz muito andrógeno. Então, é necessário adotar outra tática, como estimular os ovários com gonadotrofinas, o que se faz normalmente na fertilização in-vitro.
Atualmente, não se utiliza mais a técnica de ressecção em cunha dos ovários, mas, sim, a cauterização laparoscópica. Através de três pequenas incisões na parede abdominal, os cistos são cauterizados. Com isso, as pacientes começam a menstruar, ovulam e ficam grávidas. Muitas chegam a menstruar regularmente até a menopausa.

PRODUÇÃO DE ANDROGENOS E AUMENTO DA LIBIDO

Drauzio – Acho importante destacar que todas as mulheres produzem fisiologicamente hormônios masculinos, não é mesmo?

Hans Halbe - Todas produzem, mas em pequena quantidade. Na verdade, a produção desse hormônio é fundamental para aumentar a libido no meio do ciclo menstrual. Aliás, uma das funções dos andrógenos na mulher é justamente aumentar a libido. Tanto que quando se faz a dosagem de testosterona, registra-se um esboço do crescimento de sua produção no meio do ciclo, ou seja, na fase ovulatória, período no qual ela precisa despertar o desejo para o encontro sexual.

Drauzio – Mulheres com ovários policísticos, como produzem mais testosterona, têm aumento da libido?

Hans Halbe – Dizem que sim. Fizemos uma pesquisa que indicou maior sexualidade nessas pacientes. O interessante é que a obesidade não funciona como empecilho. Elas não se julgam menos atraentes porque são obesas e seu desejo sexual não sofre maiores interferências por causa disso.

OVÁRIO POLICÍSTICO E MENOPAUSA

Drauzio – Quando mulheres com ovários policísticos chegam à menopausa, os problemas desaparecem?

Hans Halbe – Infelizmente, em consequência do hiperinsulinismo, essas mulheres apresentam maior risco de apresentar distúrbios cardiovasculares. Mais frequentemente, elas são hipertensas e desenvolvem diabetes do tipo II, justamente aquele que não é insulinodependente, porque têm resistência à insulina. Por isso, elas devem procurar tratamento pelo menos para normalizar essa resistência à insulina.

Drauzio – Em que consiste esse tipo de tratamento?

Hans Halbe – Como já disse, não existe tratamento para curar a síndrome. É sempre um tratamento sintomático. Assim, independentemente da idade, quando uma mulher tem hiperinsulinismo, uma das tentativas é dar metformina, uma substância que aumenta a sensibilidade à insulina. De 40% a 50% das pacientes respondem bem a esse esquema terapêutico, as menstruações se regularizam, os níveis de testosterona baixam e elas engravidam.

Drauzio  Quer dizer que um remédio para diabetes faz com que elas engravidem?

Hans Halbe – Elas passam a menstruar regularmente e o hirsutismo melhora bastante. É uma pena que nem todas respondam tão bem a esse tratamento. Há uma coisa, porém, em que eu ponho muita fé. Acredito que a simples diminuição de resistência à insulina seja capaz de diminuir o risco de problemas cardiovasculares que essas pacientes possam ter mais tarde. No entanto, a droga ideal ainda precisa ser descoberta, porque a metformina tem efeitos colaterais, assim como os têm os outros medicamentos utilizados.

OUTROS RECURSOS TERAPÊUTICOS

Drauzio – Como devem ser tratadas as mulheres magras resistentes à insulina e com ovário policístico?

Hans Halbe – Essas pacientes pertencem a um grupo mais resistente do que as obesas, uma vez que contam com a chance de reverter o quadro se emagrecerem. Como as magras têm resistência à insulina consolidada, elas podem beneficiar-se com a metformina e, se necessário for, pode-se induzir a ovulação com clomifeno ou fazer a cauterização videolaparoscópica.

Drauzio – Para uma garota que descubra ser portadora da síndrome do ovário policístico, com todos os seus sintomas (cistos ovarianos múltiplos, excesso de pelos, acne, obesidade), a medicina tem recursos a oferecer a fim de que ela possa levar vida normal? 

Hans Halbe – Existem recursos na medicina para que essas pacientes levem vida normal. Por exemplo, para tratamento do hirsutismo, substâncias como a finasterida atuam especificamente sobre o pelo, diminuindo sua sensibilidade ao andrógeno. É possível também induzir ovulações e menstruação com pequenas doses periódicas de progesterona e ajudar a paciente a emagrecer. Além disso, há tratamentos estéticos que costumam dar bons resultados.
No entanto, como a síndrome é crônica, manter a constância do tratamento é indispensável, porque os sintomas reaparecem se ele for abandonado.