Entrevista

Prolapso genital

Fabio Baracat é médico urologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital Oswaldo Cruz (SP).

Não é raro ouvir mulheres queixar-se de bexiga caída, uma expressão imprecisa para designar o prolapso genital resultado da perda de sustentação não só da bexiga, mas de órgãos como a uretra, útero, intestino e reto, em razão da fragilidade dos músculos que constituem o assoalho pélvico.

O prolapso genital geralmente aparece depois de gravidezes sucessivas e partos múltiplos, mas obesidade, envelhecimento, alterações hormonais e certas doenças musculares, neurológicas e genéticas também estão entre as causas dessa doença, que compromete o desempenho físico, social, no trabalho e a sexualidade.

O tratamento para o prolapso genital é cirúrgico e visa à recolocação dos órgãos na posição adequada e ao reforço da musculatura.

CARACTERÍSTICAS

Drauzio – O que explica o aparecimento do prolapso genital feminino?

Fabio Baracat – A sustentação dos órgãos – uretra, bexiga, vagina e reto – dentro da cavidade pélvica é feita principalmente pela musculatura elevadora do ânus e pela musculatura coccígea e suas fáscias.  Nas mulheres, (imagem 01) a presença de dois hiatos centrais, ou seja, de um orifício para a exteriorização da uretra e da vagina, e outro para a do reto, provoca uma falha nessa musculatura que propicia a ocorrência de prolapsos dos órgãos contidos na cavidade pélvica.

Drauzio – Qual é a localização mais frequente do prolapso genital?

Fabio Baracat – Ele é mais frequente no canal vaginal, região com menos fibras musculares e mais tecido fascial. O fato de esse tecido ser muito sujeito a ruturas explica a ocorrência maior de prolapsos nessa região.

Drauzio – Quando a musculatura enfraquece e a contensão fica insuficiente, quais são os órgãos que descem com mais frequência?

Fabio Baracat – Na verdade, o órgão mais comumente acometido é a bexiga, em virtude de certa fraqueza dos elementos que a fixam à pelve, mas o prolapso pode incidir em três compartimentos: no compartimento anterior (descem a uretra e a bexiga), no médio (desce o útero) e no posterior (desce o reto). Neste último, em situações especiais, pode ocorrer um tipo de prolapso chamado enterocele.

Drauzio – As mulheres chamam o prolapso genital de bexiga caída. Por que usam essa expressão?

Fabio Baracat – Como a flacidez muscular permite que a bexiga comece a descer pela cavidade vaginal, provocando um abaulamento perceptível tanto tátil quanto visualmente, a mulher tem realmente a sensação de que esse órgão está realmente empurrando sua vagina.

Drauzio – A bexiga chega a sair pela abertura vaginal?

Fabio Baracat – Chega a sair pela vagina. Em alguns casos, ocorre a eversão total do órgão.

CONSEQUÊNCIAS PRÁTICAS

Drauzio – Na prática, que tipo de problemas o prolapso urogenital acarreta?       

Fabio Baracat – O prolapso urogenital traz muito constrangimento para as mulheres. Num momento em que são responsáveis, muitas vezes, por mais de 50% da força de trabalho na família, elas se veem obrigadas a reduzir a atividade física, social e profissional. Além disso, o prolapso torna as relações sexuais dolorosas e, se for pronunciado, praticamente impossíveis.

Drauzio – O prolapso genital pode também comprometer o controle dos esfíncteres?

Fabio Baracat – Em geral, as pacientes apresentam comprometimento miccional e fecal. A bexiga pode sair pela vagina a tal ponto que o surgimento de uma angulação entre ela e a uretra impede a saída da urina, e é preciso reduzir o prolapso para recolocar a bexiga dentro da cavidade abdominal a fim de que elas possam urinar novamente.

Sobre o controle fecal, mais ou menos a metade das pacientes se queixa de obstipação intestinal e a outra metade reclama de tenesmo, isto é, de uma falsa necessidade de ir ao banheiro com muita frequência.

DIAGNÓSTICO E CAUSAS

Drauzio – Como o médico conduz casos de prolapso genital?

Fabio Baracat – A abordagem deve ser muito serena, porque se trata de uma situação delicada na vida da mulher. Em geral, ela chega muito triste com o que está acontecendo, pois o prolapso afeta seu relacionamento familiar e interfere no relacionamento sexual com o parceiro.

A avaliação é basicamente clínica com a paciente em posição ginecológica e em pé. O diagnóstico não depende de exames sofisticados de imagem, a não ser nos casos que recidivam depois do tratamento cirúrgico.

Drauzio – Quais as principais causas do prolapso genital?

Fabio Baracat - A musculatura elevadora do ânus funciona como um platô que dá sustentação ao útero, bexiga, intestino grosso e reto. Aumento da pressão intra-abdominal provocada pela gravidez e trabalho de parto, obesidade, tosse crônica, espirros, ou o desgaste próprio do envelhecimento ajudam a enfraquecer o assoalho pélvico, os órgãos perdem a sustentação natural e começam a descer pelos orifícios da vagina e do ânus.

Entre todas as causas do prolapso genital, a mais importante é o aumento da pressão intra-abdominal durante a gravidez e no trabalho de parto, porque a passagem do bebê provoca alterações no assoalho pélvico. Quando sua cabeça se insinua no estreito da pélvis (imagem 02), ocorrem ruturas nos músculos que sustentam os órgãos da cavidade pélvica. Essas ruturas podem acontecer em pontos variados (imagem 02A). Por exemplo: na linha média (imagem 02B) e nas laterais (imagem 02B).

A imagem 03 mostra uma rutura causada pela alavanca de fórceps. Essa costuma ser bastante grave, uma vez que a musculatura do elevador do ânus é deslocada quase que totalmente da parede pélvica.

Drauzio – No momento do parto, quando o obstetra faz a episiotomia, ou seja, faz uma incisão na musculatura para alargar o canal de parto, certamente está buscando uma forma de protegê-la contra ruturas que podem ser graves. 

Fabio Baracat – Realmente, ele faz isso para relaxar, proteger e preservar ao máximo a musculatura do assoalho pélvico.

Drauzio – No parto normal sem episiotomia, os músculos do assoalho pélvico acabam rompendo sempre?

Fabio Baracat – Estima-se que em 90% dos partos normais sem episiotomia ocorram ruturas na musculatura, naquele momento embebida pelos hormônios da gravidez. Em geral, essas ruturas são provocadas pela progressão da estrutura óssea da cabeça do feto durante a expulsão.

Drauzio – No parto por cesariana, essas lesões também podem ocorrer?

Fabio Baracat – Não compartilho dessa opinião, mas alguns autores preconizam que a cesariana evita a ocorrência das ruturas, do prolapso genital e de doenças como a incontinência urinária, por exemplo.

Drauzio – Gravidez e parto são as causas mais importantes do prolapso genital. Existem outras?

Fabio Baracat – A obesidade é outra causa importante, porque provoca aumento crônico da pressão intra-abdominal. Isso torna mais flácidos e delgados os músculos do assoalho pélvico e favorece a incidência de prolapsos. Doenças neurológicas, doenças musculares e algumas doenças congênitas também podem levar ao aparecimento de prolapsos genitais.

PREVALÊNCIA

Drauzio – Homens também estão sujeitos a desenvolver prolapsos genitais?

Fabio Baracat – Podem desenvolver prolapsos apenas no compartimento retal, mais pela existência de um problema na musculatura do reto do que por ganho de peso ou aumento da pressão intra-abdominal.

Drauzio – Em que faixa de idade o prolapso genital feminino incide com mais frequência?

Fabio Baracat – Ele pode aparecer em todas as faixas de idade e tem prevalência alta, pois em torno de 60% das mulheres acabam apresentando o problema. No entanto, é mais frequente depois dos 70 anos. Nessa faixa de idade, cerca de 20% das mulheres desenvolvem a doença.

Drauzio – Por que uma mulher desenvolve prolapso genital aos 20 anos e outra, aos 70?

Fabio Baracat – Mulheres jovens podem ser portadoras de doenças musculares ou neurológicas que retardam a condução do estímulo nervoso na musculatura do assoalho pélvico e causam flacidez dessas estruturas, o que favorece o desenvolvimento do prolapso genital.

Drauzio – A incidência de prolapsos está aumentando, ou antigamente muitos diagnósticos deixavam de ser feitos?

Fabio Baracat – Hoje, as mulheres se preocupam muito mais com a saúde do que se preocupavam no passado e procuram atendimento médico quando sentem que algo não vai bem. Isso tornou possível diagnosticar um número maior de casos de prolapsos.

GRAVIDADE

Drauzio – Como você avalia a gravidade do prolapso?

Fabio Baracat – A Sociedade Internacional de Incontinência classifica o prolapso em quatro estágios. É uma classificação bastante complexa, mas que pode ser resumida da seguinte forma: estágio zero (ausência de prolapso); estágio 1 (o colo do útero ou a bexiga descem 1cm além da entrada da vagina); estágio 2 (esses órgãos saem mais de 1cm pelo orifício vaginal); estágio 3 (eversão quase completa do útero); estágio 4 (eversão completa do útero, isto é, o útero inteiro sai pela vagina).

Estabelecer a gravidade do prolapso leva em conta a intensidade das queixas da paciente. É comum encontrar pequenos prolapsos em mulheres mais jovens com grandes queixas e prolapsos maiores em pacientes mais velhas com queixas menos importantes, em função do estilo de vida mais restrito que levam.

TRATAMENTO

Drauzio – Não existe remédio para tratar o prolapso genital. Todos os casos são cirúrgicos?

Fabio Baracat – O tratamento é sempre cirúrgico, se a paciente estiver em condições clínicas satisfatórias para realizar esse procedimento. Caso contrário, quando é muito idosa ou há outra contraindicação para a cirurgia, existem instrumentos que podem ser colocados dentro da cavidade abdominal e ajudam a conter os órgãos. Hoje, encaramos o prolapso genital como uma hérnia, isto é, um orifício na musculatura que precisa ser corrigido e dispomos de métodos bastante eficazes para faze-lo.

Drauzio – Qual é a estratégia cirúrgica indicada para a correção do prolapso genital?

Fabio Baracat – Atualmente, a cirurgia visa à correção total do defeito do assoalho pélvico no compartimento anterior, médio e posterior. Visa também à correção de lesões satélites, como incontinência urinária e fecal, se existirem.

A técnica cirúrgica consiste em utilizar telas feitas de material sintético (imagem 04) que recobrem todo o assoalho pélvico com o objetivo de fortalecer essa região com menos músculos e onde se localizam os orifícios da vagina e do reto.

Drauzio – O organismo não rejeita esse corpo estranho?

Fabio Baracat – A dúvida de que isso poderia acontecer surgiu mais ou menos há quinze anos, diante da grande quantidade de material sintético necessário para realizar esse tipo de cirurgia. Para solucioná-la, urologistas e ginecologistas basearam-se na experiência dos cirurgiões gerais que usam telas de polipropileno na correção de hérnias com bons resultados.

Drauzio – A mulher sente a presença da tela em seu corpo?

Fabio Baracat – Depende do tipo de tela. Existem telas próprias para o assoalho pélvico, chamadas telas de prolene suave, que são quase imperceptíveis. Já as telas convencionais para o tratamento de hérnias podem causar endurecimento da vagina e a paciente poderá sentir a presença de um corpo estranho na região em que foi colocada.

Drauzio – O enrijecimento da vagina dificulta a atividade sexual?

Fabio Baracat – Pode dificultar bastante. Por isso, preconizamos a utilização de material adequado na confecção de telas para corrigir os prolapos.

Drauzio – Qual a vantagem da utilização dessas telas?

Fabio Baracat – Com o uso das telas, o índice de sucesso das cirurgias é de 90%. Se compararmos esse resultado com os obtidos pela cirurgia clássica, que é de 40%, veremos que o novo procedimento melhorou a qualidade de vida das pacientes e mudou a perspectiva da correção dos prolapsos, que antes recidivavam em 60% dos casos.

Drauzio – Na cirurgia clássica, quando simplesmente os músculos eram suturados para mantê-los unidos, o índice de recidiva atingia 60%. O uso de telas adequadas baixou esse número para 10%. Qual é a indicação para as mulheres em que a hérnia volta apesar de terem colocado telas?

Fabio Baracat – Esses casos requerem diagnóstico mais acurado e as mulheres são encaminhadas para o exame de ressonância magnética da região pélvica.

Em 75% deles, as recidivas ocorrem no mesmo local e as pacientes são encaminhadas para nova cirurgia. Não se descarta, porém, a possibilidade de existir um prolapso não adequadamente tratado pelo procedimento cirúrgico anterior. Ou seja, a paciente tinha dois prolapsos, um de bexiga e outro de reto, mas, por algum motivo, só o da bexiga foi corrigido.

Drauzio – As recidivas costumam ocorrer quanto tempo depois da cirurgia?

Fabio Baracat – Quando ocorrem, as recidivas se instalam no primeiro ano depois da cirurgia. Se não ocorrerem nesse período, raramente os prolapsos reaparecem.

Drauzio – Existe algum tipo de exercício que ajuda a fortalecer o assoalho pélvico feminino?

Fabio Baracat – Existem fisioterapias específicas para o assoalho pélvico. São protocolos muito bem padronizados nos grandes centros médicos, capazes de fortalecer o assoalho pélvico de maneira profilática, isto é, capazes de evitar a ocorrência de prolapsos futuramente. No entanto, uma vez estabelecido, não há exercício físico que possa reverter o prolapso.

Drauzio – Quanto tempo demora a cirurgia?

Fabio Baracat  – Demora aproximadamente duas horas para corrigir cirurgicamente todos os tipos de prolapso, tanto os anteriores, quanto os médios e os posteriores.

Drauzio – A correção dos prolapsos pode ser feita por via laparoscópica?

Fabio Baracat - As intervenções laparoscópicas podem ser feitas e dão bons resultados. O problema é que para consertar um defeito localizado no assoalho pélvico, o acesso é feito pelo abdômen e evitar a entrada na cavidade abdominal assegura recuperação mais satisfatória da paciente.

Drauzio – Como é tratado o prolapso de pacientes que não podem ser operadas?

Fabio Baracat – É preciso criar alternativas de tratamento satisfatórias para as pacientes com condições clínicas que impeçam a indicação da cirurgia. Caso contrário, elas abandonam o tratamento e convivem com o problema apesar das consequências negativas.

Atualmente, existem aparelhos que podem ser colocados dentro da vagina e visam à correção dos prolapsos. Eles são introduzidos como se fossem diafragmas. Alguns são específicos para os defeitos da bexiga, outros para recolocar o útero no lugar e um tipo diferente é utilizado para os prolapsos do reto. Esses dispositivos resolvem o problema temporariamente, mas sua estrutura rígida pode causar ferimentos na mucosa vaginal e aumentar o risco de desenvolver infecções urinárias e genitais.

PERGUNTAS ENVIADAS POR -MAIL

Liliane dos Santos do Nascimento – Porto Alegre/RS – A cirurgia é sempre aconselhável para o tratamento dos prolapsos genitais?

Fabio Baracat – A cirurgia é sempre recomendada, desde que haja condições clínicas para realizá-la. Não existe exercício físico capaz de recompor a musculatura danificada e é impossível reposicionar os órgãos pélvicos no local adequado sem o procedimento cirúrgico.

Karina Molico – Belo Horizonte/MG – O que acontece quando os prolapsos não são tratados?

Fabio Baracat – Sem tratamento, o prolapso pode aumentar. Em geral, os prolapsos uterinos escarificam a mucosa da vagina e o tecido que reveste o colo do útero, deixando a região exposta às condições climáticas e ao atrito com a roupa íntima, o que favorece a formação de feridas e a ocorrência de infecções de repetição.

Isabela Nogueira – Belo Horizonte/MG – Existe alguma maneira de evitar a formação de prolapsos genitais após a gravidez?

 Fabio Baracat – Existem bons conselhos que podem ser dados. O primeiro deles é seguir a orientação do obstetra e evitar ganho excessivo de peso durante a gravidez; o segundo, a necessidade de fazer um bom pré-natal. A terceira recomendação para prevenir a ocorrência de lesões desastrosas é que o trabalho de parto seja assistido por um médico competente desde o início até o final.

Maria Helena Santana – Feira de Santana/BA – É possível curar totalmente o prolapso genital?

Fabio Baracat – Infelizmente, não conseguimos curar definitivamente todos os pacientes. Aliás, em medicina, 100% é um número muito difícil de alcançar. Nosso índice de cura está em torno de 90%, o que é um número satisfatório para o médico e para o paciente que recebe o tratamento.

Adriana Santos – Belo Horizonte/MG – A prática de atividade física pode agravar o quadro?

Fabio Baracat – Se o exercício físico for mal orientado, sem dúvida pode agravar o quadro, especialmente quando promove o aumento da pressão intra-abdominal.

Eduardo Marques – Belo Horizonte/ MG – Como é a recuperação das pacientes depois da cirurgia?

Fabio Baracat – As cirurgias com implante de telas são consideradas minimamente invasivas. A paciente fica hospitalizada por dois dias e recebe alta sem a necessidade de sondas para coletar urina ou fezes. Normalmente, quinze dias depois, ela está apta para voltar às atividades habituais.