Entrevista

Osteoporose

Cristiano Zerbini, médico reumatologista, faz parte do corpo clínico dos hospitais Heliópolis e Sírio-Libanês de São Paulo.

RECOMPOSIÇÃO DO ESQUELETO

Nossos ossos parecem pétreos, feito de mármore, mas, na verdade, são porosos. Ao contrário do que se pode imaginar, eles estão em constante processo de recomposição, uma vez que são formados por células que vão sendo absorvidas e renovadas permanentemente, de tal forma que a mais ou menos cada dez anos nosso esqueleto se refaz inteiro.Com o passar da idade, a velocidade de absorção aumenta e a velocidade de formação das células ósseas diminui. Resultado: o esqueleto vai ficando progressivamente mais poroso, perde resistência aos esforços e começam a surgir fraturas especialmente no pulso, na coluna e nos quadris, às vezes causadas por pequenos impactos como um espirro ou uma crise de tosse, por exemplo.Esse processo de rarefação que caminha do osso normal até o mais poroso chama-se osteoporose, doença para a qual existe prevenção e tratamento.

     

OSTEOPOROSE: DOENÇA ASSOCIADA À LONGEVIDADE

Drauzio – Osteoporose é uma doença nova?

Cristiano Zerbini – Há mais ou menos 25 anos, quando cursei a faculdade de medicina, quase ninguém falava em osteoporose. Hoje, porém, a maior incidência dessa doença transformou-a em tema de constante discussão. Isso se deve ao fato de que as fraturas, principal problema da osteoporose, estão ocorrendo com maior freqüência, porque as pessoas estão vivendo mais e, consequentemente, seus ossos se tornam mais susceptíveis ao desgaste.

A osteoporose é uma doença que, na maioria dos casos, está relacionada com o envelhecimento. Como a média de vida dos brasileiros subiu, tornou-se comum encontrar indivíduos mais velhos com fraturas de vértebras ou no colo do fêmur. Foram esses quadros que determinaram o maior destaque que se dá à doença atualmente.

FORMAÇÃO DA ESTRUTURA ÓSSEA

Drauzio – Você poderia explicar como ocorre a formação da estrutura óssea do esqueleto humano.

Cristiano Zerbini – O osteoblasto é uma célula que produz osso. Existe outra célula, o osteoclasto, que é responsável pela reabsorção do osso. O processo se dá mais ou menos assim: o osteoblasto faz e o osteoclasto retira a massa óssea. Até os 35 anos, construímos nosso esqueleto. Para sermos mais exatos, até os 20 anos, 90% do esqueleto humano estão prontos. Por isso, os adolescentes devem ingerir cálcio, tomar sol e fazer esporte, a fim de garantir a formação de ossos fortes. Dos 35 aos 45 anos, a relação entre as células formadoras e as que reabsorvem o tecido ósseo fica equilibrada. Depois dos 45 anos, as células que destroem o osso ficam mais ativas do que as que o recompõem e começamos a perder parte de nosso esqueleto. Essa perda atinge mais ou menos 0,5% ao ano, o que quer dizer que, em 10 anos, perdemos 5% de massa óssea e, em 20 anos, 10%. Trata-se, porém, de uma perda fisiológica que a medicina considera normal. Entretanto, mulheres após a menopausa, por exemplo, podem apresentar um desgaste mais acelerado e, quando a perda compromete 25% da massa óssea, são classificadas como portadoras de osteoporose, uma doença que deixa os ossos ficam fracos e sujeitos a fraturas. Perdas de 10% a 15% caracterizam a osteopenia. Nesse caso, os conduz à osteoporose.

Drauzio – O que representa o cálcio para a formação do esqueleto?

Cristiano Zerbini – Cálcio é um elemento fundamental para a formação do esqueleto. É recomendável ingerir 1 grama , ou seja, 1000mg de cálcio por dia. Um litro de leite tem 1000mg desse mineral. Pode ser leite integral ou desnatado, tanto faz. Tirar a gordura do leite não modifica a quantidade de cálcio nele contida.

Tomar um litro de leite por dia, porém, não é qualquer um que consegue. Como incorporar, então, esses 1000mg necessários  na dieta diária? Um copo de leite, pela manhã, representa 250mg. Outros 250mg, retiramos dos alimentos que ingerimos nas demais refeições. Os 500mg restantes podem vir dos outros derivados do leite.

Uma fatia de ricota, de queijo branco ou um copo de iogurte fornecem aproximadamente 250mg de cálcio cada um. Já o queijo tipo suíço é muito mais rico nesse elemento. Portanto, porções menores desse laticínio podem garantir a quantidade adequada para a recomposição da estrutura óssea.

Drauzio – Suponho que boa parte de nossa população não consiga ingerir esses 500mg adicionais necessários para a reconstituição da estrutura óssea, não é?

Cristiano Zerbini – Infelizmente, é verdade. Estudo realizado por uma nutricionista de nossa equipe revelou que, em média, a ingesta diária da população de São Paulo contém entre 600mg e 800mg de cálcio, bastante aquém do necessário, portanto.

Drauzio – Isso pode significar um impacto mensurável na incidência da osteoporose?

Cristiano Zerbini – Sem dúvida. Isso funciona mais ou menos como uma caderneta de poupança. Quanto menos cálcio ingerido até os 35 anos, menor a probabilidade de construir ossos fortes e maior a de desenvolver osteoporose no futuro.

SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO

Drauzio – Há necessidade de suplementação de cálcio na infância?

Cristiano Zerbini – As crianças também necessitam ingerir 1000mg de cálcio por dia. Alguns autores defendem que 1200mg seria o número ideal, porque o esqueleto infantil está em formação e precisa de muita matéria-prima. Na natureza, leite e seus derivados são ricos em cálcio e seriam os alimentos indicados para suprir tal carência. Algumas crianças, porém, não gostam de leite in natura. A essas podemos oferecê-lo disfarçado sob a forma de sorvetes, milk-shakes, vitaminas com frutas, doces, pudins, etc. Se mesmo assim, elas não o aceitarem, existem suplementos, como o carbonato de cálcio ou o citrato de cálcio que podem ser administrados convenientemente.

Em alguns casos, as pessoas mais velhas se queixam de obstipação intestinal quando tomam esses medicamentos. Na verdade, é o carbonato de cálcio que prende mais o intestino, mas ele pode ser substituído pelo citrato de cálcio que apresenta menor incidência desse efeito colateral indesejável.

Não podemos esquecer que algumas pessoas nascem com intolerância ao leite, ou seja, produzem pouca ou nenhuma lactase, enzima importante para o metabolismo do leite. O que acontece, então? As pessoas se sentem mal quando tomam leite, porque não fabricam lactase suficiente para digerir a lactose, ou seja, o açúcar  do leite que se acumula no intestino e provoca gazes e diarreia. Para evitar essa inconveniência, duas coisas podem ser feitas: comer queijo e iogurte que costumam provocar menos problemas e partir para leites em pó fabricados sem lactose.

Em relação aos outros alimentos que possuem cálcio, como brócolis  e alguns grãos, por exemplo, é importante observar que praticamente todos os vegetais têm uma substância que se chama fitato  que impede a absorção de cálcio pelo organismo. Por isso, não adianta tentar compensar a falta de ingestão de leite e seus derivados comendo mais verduras. A absorção do cálcio  proveniente delas é muito pequena.

MEDICAMENTOS PARA REPOR CÁLCIO

Drauzio –  Você disse que para se fazer uma suplementação de cálcio eficiente é necessário prescrever  comprimidos, de preferência, citrato de cálcio. Isso quer dizer que certos medicamentos líquidos oferecidos às criancinhas não funcionam?

Cristiano Zerbini – Existem alguns remédios que até fazem parte da história de nossa infância que misturam cálcio, fosfato de cálcio e fluoreto de sódio. Sabe-se que não se pode misturar cálcio com flúor, porque esses elementos combinam entre si e são eliminados nas fezes sem que o organismo os absorva. Por isso, se houver a indicação de flúor para proteger a dentição, por exemplo, ele deve ser tomado distante das doses suplementares de cálcio.

 VITAMINA D e CÁLCIO

Drauzio – Em que casos se recomenda a suplementação de cálcio associada à vitamina D?  

Cristiano Zerbini – A vitamina D é fundamental para a absorção do cálcio. Nossa pele fabrica uma substância que precisa da luz do sol, principalmente do sol da manhã que é rico em raios ultravioleta, para transformar-se em vitamina D. Antes que o processo se complete, essa vitamina passa pelo fígado e pelos rins e só depois está pronta para favorecer a maior absorção de cálcio pelos intestinos, assegurando, assim, que ele passe para circulação e desempenhe suas funções no organismo.

Por isso, é tão importante tomar sol. No entanto, pessoas mais velhas frequentemente deixam de observar essa recomendação. Gostam de ficar dentro de casa, usam roupas mais fechadas e a ausência de sol batendo direto sobre a pele prejudica a produção de vitamina D. Além disso, o fígado e os rins dessas  pessoas podem já não estar funcionando tão bem  o que compromete o aperfeiçoamento da vitamina D  nesses órgãos e sua ação adequada no organismo. Por isso, por mais que a pessoa tome cálcio, não assegura que passe o suficiente para a circulação. A necessidade só é suprida quando se prescreve uma pequena sobrecarga em sua dosagem associada à ingestão de vitamina D.

MENOPAUSA e OSTEOPOROSE

Drauzio – Qual a relação existente entre menopausa e osteoporose?

Cristiano Zerbini – O hormônio feminino estrógeno é um grande protetor dos ossos. Por isso, até a menopausa, as mulheres apresentam vantagem em relação aos homens no que se refere à parte cardiovascular, à pele e ao esqueleto. Quando terminam as menstruações por volta dos 51 anos, há uma queda significativa no nível desse hormônio e elas perdem a proteção natural que tinham antes da menopausa. Seus ossos ficam como órfãos. A célula responsável por sua destruição predomina sobre as formadoras e o desgaste ósseo fica mais acelerado. Desse modo, nessa faixa de idade, as mulheres requerem atenção médica especial, porque o risco de fraturas aumenta consideravelmente: 50% delas poderão quebrar um osso por causa da osteoporose.

Drauzio – Os homens também perdem massa óssea?

Cristiano Zerbini - Os homens também perdem osso. A proporção, porém, é de um homem para dez mulheres com osteoporose. Entretanto, o risco de fraturas no sexo masculino é bastante menor, gira ao redor de 13%. O hormônio masculino protege os ossos, mas sua ação é menos poderosa do que a do hormônio feminino.

Além disso, homens que fumam e os muito magros correm maior risco de desenvolver a doença. Provavelmente os gordinhos levem vantagem porque, para suportar o excesso de peso, seus ossos precisam ser mais resistentes.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

Drauzio – O que as pessoas devem fazer para prevenir a osteoporose?

Cristiano Zerbini – Três coisas são fundamentais: cálcio, sol e exercícios físicos. Músculos exercitados e em movimento colaboram para que os ossos fiquem mais fortes.

Drauzio – Que tipo de esporte é o mais adequado para essa finalidade?

 Cristiano Zerbini – Os esportes mais indicados para a produção contínua de ossos  são os que provocam grande tensão muscular. Repare no jogo de vôlei ou de basquete. O jogador pula, cai, levanta, dá impulso para o corpo subir, luta contra a gravidade. Todos esses exercícios ajudam as células que produzem os ossos. Nunca fiz um exame de densitometria óssea num halterofilista que levanta pesos enormes, mas acredito que seu esqueleto deva ser bastante desenvolvido.

De qualquer forma, caminhar, nadar, andar de bicicleta também são bons exercícios, embora a força muscular despendida seja menor. Veja, por exemplo, que as cidades onde mais se anda de bicicleta  são planas, porque é difícil subir uma ladeira pedalando.

Drauzio – Que tratamentos existem para a osteoporose?

Cristiano Zerbini – Nas pessoas com osteoporose está instalada, é preciso estacionar a perda do osso e, se possível, recuperar um pouco de massa óssea. Existem medicações que ajudam a alcançar esses objetivos. São os bisfosfonatos. Recentemente, foi lançado um remédio desse grupo para ser tomado uma vez por semana, por via oral, o que facilitou a adesão ao tratamento.

DENSITOMETRIA ÓSSEA

Drauzio – A partir de que idade deve ser feito o exame de densitometria óssea?

Cristiano Zerbini – Vamos falar das mulheres, o grupo mais atingido pela osteoporose. A densitometria óssea deve ser indicada a partir da menopausa. Antes, só se houver um fator de risco importante, como o encontrado nas pessoas com dificuldade para ingerir cálcio, as que sofreram cirurgia no estômago ou foram submetidas a tratamento prolongado com cortisona. Com base no resultado de densitometria óssea, pode-se fazer um diagnóstico mais acurado.

Drauzio – A densitometria pode revelar osteopenia que é uma rarefação óssea e osteoporose propriamente dita. Quando deve ser introduzida a medicação?

Cristiano Zerbini  - A osteopenia sugere prevenção. O que fazer para que essa patologia não evolua para osteoporose? O fundamental é aderir a um programa de exercícios, aumentar a exposição ao sol, ingerir cálcio e, em boa parte dos casos, repor estrógeno, prescrição que precisa ser estudada individualmente porque, se a reposição hormonal traz benefícios, também apresenta riscos.

Quando o exame mostra que a osteoporose já está instalada, a indicação é ministrar bisfosfanatos e outros medicamentos semelhantes ao estrógeno com mais vantagens e menos contraindicações. Espera-se para breve o lançamento de um tipo de medicação específica que aja sobre o processo de formação dos ossos.

FRATURAS RELACIONADAS COM A OSTEOPOROSE

Drauzio – Quais as fraturas mais comuns relacionadas com a osteoporose?

Cristiano Zerbini – As fraturas mais importantes ocorrem no colo do fêmur – osso longo localizado na coxa – e nas vértebras da coluna vertebral. Nas vértebras, os ossos não se rompem de vez. Ocorrem pequenas fraturas que somadas podem provocar o esmagamento das vértebras atingidas com consequente redução da altura da pessoa.

Drauzio – No colo do fêmur, a fratura pode ser corrigida com uma prótese. O que fazer quando ela ocorre na coluna?

Cristiano Zerbini – Não há o que fazer. O problema é que só um terço das fraturas da coluna são sintomáticas. Dois terços são indolores. Isso faz com que muitas senhoras  fiquem corcundinhas, mas não se queixem de dor nas costas.  Atribuem a perda progressiva da altura ao processo natural do envelhecimento. Na verdade, o diagnóstico é outro: a osteoporose provocou pequenas fraturas  que danificaram suas vértebras e provocaram esse arqueamento das costas – a corcundinha da velha senhora – que erroneamente imaginam ser consequência do peso dos anos.