Menopausa: aspectos psicológicos

Joel Rennó Jr. é médico psiquiatra. Coordena o Pró-Mulher, um programa de atenção à saúde psicológica da mulher desenvolvido no Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo

A menopausa é uma fase crítica na vida da mulher, uma fase psicológica delicada em que alterações nítidas de comportamento podem ocorrer. Mulheres que já passaram por essa experiência e as pessoas que conviveram com elas são unânimes em reconhecer determinados sintomas, entre eles, a depressão e a labilidade emocional. Mesmo aquelas que manifestam pequenas alterações comportamentais, queixam-se da mudança aparentemente sem causa do humor ou da vontade de chorar que inexplicavelmente as invade de uma hora para outra.

É um fase perigosa que exige atenção porque, em alguns casos, transtornos psiquiátricos sérios podem acometer algumas mulheres. Todavia, muito do que se fala a respeito desse tema não passa de mitos criados pelo ideário popular. Desde que convenientemente assistida, a mulher menopausada pode gozar de excelente qualidade de vida.

CARACTERÍSTICAS DO CLIMATÉRIO

Drauzio – Quais as alterações psicológicas mais comumente encontradas nas mulheres quando chegam perto da menopausa?

José Rennó Jr. – É importante que as pessoas saibam as diferenças entre as diversas fases desse período denominado genericamente de menopausa. Na realidade, o climatério começa por volta dos 41 anos de idade, estende-se até mais ou menos os 65 anos e é marcado por pequenas alterações físicas e psicológicas. Dentro dessa grande margem de tempo, ocorre a menopausa, isto é, a data em que aconteceu a última menstruação e que só pode ser determinada retrospectivamente depois que a mulher passou pelo menos um ano em amenorreia (sem menstruar).

Antecedendo o episódio da menopausa, temos a perimenopausa, período em que há alterações hormonais importantes, especialmente nos níveis de estrogênio e progesterona. Nessa fase, a vulnerabilidade feminina é maior aos sintomas físicos e psíquicos. Entre os físicos destacam-se os fogachos (ondas de calor intenso) e, entre os psíquicos, tristeza, desânimo, irritabilidade e labilidade emocional, ou seja, grande flutuação do humor. Muitas se queixam, ainda, de insônia e alterações da memória. Por isso, é fundamental determinar se a mulher se encontra na perimenopausa ou na pós-menopausa, fase em que os transtornos psiquiátricos são menos prevalentes.

Quando se fala em menopausa, é preciso deixar bem claro que diversos fatores influenciam o desenrolar do processo. Não é apenas uma questão hormonal. Há fatores psicossociais preponderantes quer marcam esse período e podem estar na gênese dos transtornos psíquicos.

Por exemplo, a mulher que tinha uma vida socialmente ativa e se dedicou plenamente à família e à educação dos filhos, de repente se depara com os filhos crescidos, saindo de casa, e vive a síndrome do ninho vazio. Além disso, a relação conjugal pode estar passando por transformações que exigem diálogo para reconstruí-la em novos moldes. Dependendo de seu arcabouço psicológico, recursos internos e personalidade, essa mulher irá elaborar de forma construtiva ou não as modificações que estão ocorrendo em sua vida na época da menopausa.

ALTERAÇÕES DA PERIMENOPAUSA

Drauzio – Do ponto de vista sexual, quais são as principais alterações que ocorrem na fase de perimenopausa?

José Rennó Jr. – As principais queixas são dispareunia, ou seja, dor na relação sexual, e a diminuição da libido. A dispareunia ocorre porque o epitélio torna-se mais fino e menos lubrificado pela falta de estrogênio. A vagina mais seca pode dificultar a relação. No que se refere à falta de desejo, muitas vezes, o que gera ansiedade é a comparação com o que a mulher sentia no passado. Deve-se considerar, também, de que nessa faixa etária o homem pode apresentar um distúrbio ou disfunção sexual que afeta a companheira. Por isso, é tão importante examinar os aspectos biológicos e hormonais femininos quanto os de sua relação familiar e conjugal.

Drauzio – Você deixou claro que as alterações psicológicas estão diretamente ligadas à história de vida de cada mulher e por isso variam muito.

José Rennó Jr. – Em psiquiatria e psicologia, é muito importante ter um follow-up, levantar um histórico preciso da vida da pessoa. Por exemplo, há mulheres que mudam drasticamente de comportamento e atitudes, como se tivessem mudado de personalidade. A pessoa alegre e extrovertida de antes, que elaborava de forma construtiva suas frustrações perante a vida, transforma-se noutra, cabisbaixa, pessimista e irritável, queixando-se de angústia com frequência. O marido observa que ela está de pavio curto, estourando por motivos banais.

Por isso, em saúde mental, nunca se pode considerar um corte transversal na vida da mulher. É preciso levantar um histórico para avaliar o que mudou nas relações e interações com ela mesma e com as pessoas de seu convívio familiar e social.

Nessa fase, as queixas de perda de memória são muito importantes. ”Doutor, tenho que anotar tudo. Não me lembro mais das datas dos aniversários, e esqueço o número dos telefones de pessoas para as quais ligo costumeiramente.” Muitas temem estar desenvolvendo um quadro demencial e procuram neurologistas e psiquiatras, queixando-se dessas alterações de memória.
A queda na produção de hormônios também se reflete no padrão de sono, que pode melhorar com a terapia de reposição hormonal (TRH).

Drauzio – Nessa fase, quais são as alterações mais comuns na arquitetura do sono?

José Rennó Jr. – As alterações mais comuns envolvem insônia inicial (a mulher deita e não dorme) e o despertar precoce, ou seja, em vez de acordar no seu horário habitual, ela acorda de madrugada e isso, sem dúvida, prejudica a qualidade de sua vida.

Hoje, quando se fala em reposição hormonal, sempre se tem em consideração a qualidade de vida da mulher, que pressupõe saúde física e mental na menopausa. Essas questões nunca estão dissociadas. Ao contrário, estão sempre totalmente integradas.

ESTUDO SOBRE A AÇÃO DO ESTROGÊNIO

Drauzio Você é um estudioso dos aspectos psicológicos relacionados com a reposição hormonal. O que revelou esse estudo que você realizou?

José Rennó Jr. – Foi um estudo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo. As mulheres foram escolhidas de forma aleatória em clínicas ginecológicas e nem o médico nem a paciente sabiam quem tomava remédio, um tipo de estrogênio normalmente indicado pelos ginecologistas, e quem tomava um comprimido inerte, uma pílula de farinha conhecida como placebo. Essas mulheres tinham entre 45 e 56 anos de idade e estavam todas na pós-menopausa. Na verdade, eram histerectomizadas, isto é, não tinham útero. Recusamos pacientes com quadros depressivos, porque o mais comum é encontrar, nessa fase, sintomas de depressão, ansiedade e perda de memória.

Essas mulheres foram acompanhadas durante seis meses, passaram por ampla bateria de exames na área ginecológica e psiquiátrica, por escalas de humor e por testes de memória.
Por que escolhemos mulheres histerectomizadas, portanto na pós-menopausa? Porque não tinham a interferência da progesterona que geralmente provoca um quadro parecido com a disforia pré-menstrual, caracterizado por tristeza, desânimo, irritabilidade, alterações do apetite, ou seja, a progesterona pode interferir negativamente no humor da mulher. Era uma população de mulheres oligossintomáticas, ou seja, com poucos sintomas, e perfil que não desse margem a um viés capaz de interferir nas conclusões da pesquisa.

Grande parte dos estudos com mulheres na menopausa é um verdadeiro balaio de gatos. Envolvem mulheres na perimenopausa e na pós-menopausa o que dificulta saber se o tratamento é fidedigno para um grupo específico. Muitas vezes, os sintomas psíquicos melhoram em decorrência da melhora dos sintomas físicos. Logicamente, o humor da mulher melhora se desaparecem, por exemplo, os fogachos intensos e o suor abundante.

O objetivo da nossa pesquisa era ver se realmente o estrogênio tinha uma ação direta sobre a melhora do humor e da memória. Há modelos experimentais que mostram que esse hormônio tem ação definida no sistema nervoso central, uma vez que altera a secreção de uma série de substâncias químicas conhecidas como neurotransmissores (entre eles a serotonina e a noradrenalina) que fazem a conexão entre as células nervosas. Nosso estudo não evidenciou diferenças no humor dos dois grupos, quer seus componentes tenham tomado pílula de farinha ou a droga ativa.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS E REPOSIÇÃO HORMONAL

Drauzio – Qual seria o perfil da ação do estrogênio no sistema nervoso central e que repercussão provoca no comportamento?

José Rennó Jr. – Mulheres mais sintomáticas, que iniciam a reposição hormonal precocemente, costumam ter melhora dos sintomas com a reposição hormonal. No entanto, em medicina, não se pode ser reducionista. Às vezes, as pessoas concluem apressadamente que a reposição hormonal traz ou não benefício à vida da mulher. Não podemos nos esquecer, porém, de que existem vários tipos de reposição hormonal, várias dosagens e vias de administração. Não é um tratamento único o que obriga determinar em que grupo de mulheres a reposição funciona e em que grupos deixa de funcionar. Mulheres na perimenopausa ou na pós-menopausa? Com poucos sintomas ou com transtornos psiquiátricos? Que tipo de hormônio foi utilizado? Que tipo de progesterona?

O estudo do WHI (Women Health Initiative) causou celeuma, mas se resumiu a avaliar a aplicação do acetato de medroxiprogesterona e estrogênio equino-conjugado. Não sou contra nem a favor à terapia de reposição hormonal. Visando sempre à qualidade de vida da mulher nessa fase, acredito, porém, ser válido prescrevê-la, desde que a indicação seja precisa e os riscos pequenos e controláveis.

Drauzio – No seu ponto de vista, se fosse possível isolar apenas o quadro psicológico, que sintomas indicariam a necessidade de reposição hormonal?

José Rennó Jr. – Vou exemplificar com um quadro clínico para deixar mais claro. Se recebo uma mulher entre 41 e 51 anos de idade, na perimenopausa, com fenômenos psíquicos e mudanças comportamentais relatadas por ela e pela família, uma mulher que nunca teve depressão, mas apresenta alterações de memória, labilidade de humor, tristeza e desânimo, diante desses sintomas e se não houver qualquer tipo de contra-indicação, a terapia de reposição hormonal pode ter efeito benéfico no humor. Existem trabalhos científicos sérios que comprovam a ação estrogênica nos sintomas depressivos dessas mulheres.

Na pós-menopausa, porém, se a mulher nunca fez reposição hormonal profilática com o fim específico de melhorar o humor e a memória, é questionável a ação estrogênica em termos de sistema nervoso central. Por isso, é importante avaliar o nível sintomatológico da paciente, as alterações comportamentais e o período de vida em que se encontra. Acredito que, dado precocemente, o estrogênio previna alterações da memória, embora alguns trabalhos evidenciem o contrário. Em relação à doença de Alzheimer, especialistas no assunto levantaram a hipótese dos benefícios da utilização desse hormônio, mas os resultados positivos do estrogênio na prevenção e diminuição de alguns sintomas não foram comprovados.

Essa é uma área contraditória. De qualquer forma, acredito que a reposição hormonal seja válida para um grupo específico de pacientes visando à melhora da qualidade de vida.

Drauzio – A menopausa não é o único período crítico na vida das mulheres. Elas atravessam fases em que estão mais vulneráveis a alterações psicológicas. Que fases são essas?

José Rennó Jr. – São os períodos em que há mais oscilações hormonais. Explicitando melhor: nos períodos em que há variações importantes nos níveis dos hormônios, há maior vulnerabilidade a transtornos psíquicos de forma geral, sejam eles depressivos ou ansiosos. Isso inclui os períodos pós-parto, pré-menstrual, perimenopausa e pode estender-se até um ano após a menopausa.

Está comprovado cientificamente que mulheres com antecedentes de depressão pós-parto e de TPM (tensão pré-menstrual) são mais suscetíveis à manifestação de problemas psicológicos na perimenopausa. Elas são mais sintomáticas nessa fase.

Outro aspecto interessante foi levantado por um trabalho realizado em Harvard, segundo o qual tanto sintomas psíquicos podem levar às alterações hormonais, como o contrário, alterações hormonais importantes podem provocar distúrbios psíquicos.

MITOS E PRECONCEITOS

Drauzio – Quais os principais mitos que cercam a mulher na menopausa?

José Rennó Jr. – Por questões de ordem cultural, nas sociedades orientais, onde a mulher é respeitada e a expectativa de envelhecer encarada de forma positiva, os sintomas tanto físicos quanto psíquicos da menopausa são menos intensos.

Infelizmente, nas culturas ocidentais, a realidade é outra. Há um grande “pré-conceito” em relação às mulheres nesse período. Simbolicamente, existe o mito de que a mulher na pós-menopausa seria uma lua minguante, enquanto na fase reprodutiva seria uma lua cheia.

Trata-se de um ‘pré-conceito” absolutamente infundado. A mulher na pós-menopausa pode contar com recursos médicos que garantem qualidade de vida em todas as suas funções, inclusive na sexualidade. O primeiro passo, portanto, é lutar contra o estigma e o preconceito vigente. Para tanto, abordamos o marido e os filhos dessas mulheres, pois as relações familiares pesam muito na gênese das alterações comportamentais da menopausa.

MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA

DrauzioQuanto ao estilo de vida, o que recomendar a essas mulheres que chegam aos 40 anos e podem viver problemas um pouco mais sérios?

José Rennó Jr. – A mudança de hábitos de vida é fundamental. Isso envolve mudanças comportamentais. Ela precisa dedicar-se a atividades que lhe deem prazer, resgatem sua autoestima e a estimulem mentalmente. É importante aceitar novos desafios, como um curso de informática, se nunca mexeu com computadores, frequentar uma faculdade de terceira idade para ampliar os horizontes, resgatar o convívio com os amigos e rever o tipo de relacionamento e vínculo estabelecido com as pessoas da família.

Atividade física é fundamental. Além de prevenir a osteoporose, está provado que melhora o humor e a memória. O exercício físico não só aumenta a secreção de endorfinas, opioides endógenos que funcionam como analgésicos naturais, mas também aumenta a secreção de serotonina, um hormônio neurotransmissor que interfere positivamente no estado afetivo da mulher.

São recomendáveis também algumas mudanças na dieta, porque nesse período há alterações do metabolismo. Muitas mulheres acham que engordam porque estão fazendo reposição hormonal, outro mito. Na realidade, nessa faixa etária, a mesma ingesta calórica dos anos anteriores produz sobrepeso por causa da redução da atividade metabólica e não por causa dos hormônios. A Sociedade Brasileira do Climatério desenvolveu um programa nutricional eficiente que ajuda mulheres menopausadas a controlar o peso. Vale a pena conhecê-lo.

Drauzio – Se continuar comendo a mesma coisa, ela vai engordar, não é?

José Rennó Jr. – É justamente o que acontece. Por isso, deve-se trabalhar tanto os aspectos psicológicos quanto os físicos, que interferem nos psicológicos. Dietas, mudanças de comportamento, conscientização da família, enfim, é necessário fazer uma abordagem abrangente, no sentido de focalizar todo o contexto de vida da mulher. Cabe ao médico, seja ele ginecologista, psiquiatra, clínico geral, ter essa visão multidisciplinar da gênese dos transtornos de humor e memória no período da menopausa.

PRÓ-MULHER

Drauzio – Você coordena o Pró-Mulher, um programa de atenção à saúde da mulher, no Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo. As mulheres podem procurar esse serviço?

José Rennó Jr. – Elas podem ligar para nossa sede dentro do Hospital das Clínicas e se inscreverem para participar do processo de triagem. É um serviço público gratuito que atende pelo telefone (11) 3069-6975.

Muitas mulheres dizem que têm TPM ou transtornos psíquicos específicos da menopausa e o histórico mostra o contrário. Há mulheres com quadros depressivos leves, outras com transtornos alimentares que pioram no período pré-menstrual e as que têm reincidência de quadros depressivos na pós-menopausa sem ser um quadro especifico desse período. O Pró-Mulher se propõe esclarecer o diagnóstico de cada caso e encaminhar o tratamento.