Entrevista

Laqueadura

Dra. Tânia di Giacomo do Lago é médica sanitarista. Professora da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo, foi coordenadora da Área Técnica de Saúde da Mulher no Ministério da Saúde.

Fazem parte do aparelho reprodutor feminino o útero, órgão muscular em formato de pera, as tubas uterinas, ou trompas, os ovários e a vagina.

Desde o nascimento, a menina traz nos ovários todos os folículos que irão amadurecer ao longo da vida fértil e eliminar os óvulos que existem em seu interior. A partir da puberdade, em geral, uma vez por mês, até chegar a menopausa, um desses óvulos é liberado e desce por uma das trompas. Nesse caminho, pode ser fecundado por um espermatozoide que foi depositado na vagina, conseguiu atravessar o orifício do colo uterino, percorreu o útero e chegou às trompas. Nesse caso, o ovo (nome que se dá ao óvulo fecundado) é empurrado para baixo pelo movimento dos tecidos que revestem as trompas e vai aninhar-se no útero.

Laqueadura é um processo de esterilização definitiva, que consiste no fechamento das tubas uterinas para impedir a descida do óvulo e a subida do espermatozoide. É uma cirurgia simples, na qual as trompas são cortadas e suas extremidades amarradas de tal forma que a passagem dos espermatozoides fica bloqueada na sua porção mais distal e a do óvulo bloqueada na porção mais proximal. Embora simples, ela implica a abertura da cavidade abdominal para ter acesso às trompas, diretamente ou por laparoscopia. Quase 100% das mulheres que fazem laqueadura não engravidam mais. Raríssimos são os casos em que ocorre a recanalização das trompas, com subsequente gravidez.

A realização da laqueadura é um tema cercado de muita controvérsia, porque abrange aspectos sociais, religiosos, políticos e econômicos.

LEGISLAÇÃO

Drauzio – A cirurgia de laqueadura das trompas é realizada há muitos anos nas mulheres que podem pagar por elas, muitas vezes, no momento do parto normal ou durante a cesariana. No entanto, aquelas que dependem do SUS, porque não têm acesso aos planos particulares de saúde, encontram enorme dificuldade, quando querem submeter-se a esse tipo de cirurgia. Como você vê esse problema no nosso País?

Tânia Giacomo do Lago – Até a metade dos anos 1990, do ponto de vista legal, uma nuvem cinzenta pairava sobre as laqueaduras de maneira geral. Embora não existisse nenhuma lei que proibisse sua realização, havia quem citasse um artigo do Código Penal Brasileiro que tornava crime qualquer lesão provocada por alguém em um terceiro que viesse a prejudicar a função de um órgão. Em vista disso, muitos interpretavam a cirurgia de laqueadura como um crime passivo na medida em que encerrava a função reprodutiva da mulher.

Por conta dessa proibição ou desse entendimento, a laqueadura passou a ser feita “escondida” numa cesariana. A mulher que optava por esse método de controle da natalidade era internada para dar à luz e durante a cesariana fazia a laqueadura que não constava dos documentos de internação. Esse foi o jeitinho brasileiro de resolver o problema para quem podia pagar pelo procedimento. Entretanto, quando estudamos como as técnicas de laqueadura apareceram no mundo, é raro encontrar países que a realizem no momento da cesariana.

Em 1997, porém, foi aprovada pelo Congresso Nacional a lei do planejamento familiar que obriga os governos a oferecerem todos os métodos anticoncepcionais, inclusive laqueadura e vasectomia, aos cidadãos brasileiros. Acontece que o único artigo dessa lei vetado pelo Presidente da República, na época o senhor Fernando Henrique Cardoso, foi exatamente o que permitia a realização de vasectomias e laqueaduras.

Drauzio – Foi vetado por quê?

Tânia Giacomo do Lago – Há muitas versões a respeito, mas tenho a impressão de que uma conjunção de fatores influiu no veto. A assessoria do Ministério da Saúde entendeu que se fosse legalizada a laqueadura naquele momento, o SUS não teria recursos nem leitos para arcar com a demanda que se imaginava imensa e quase imediata por esse método de controle da fertilidade. Dessa forma, a recomendação que o presidente recebeu foi que vetasse o artigo e ele declarou que o fez porque havia limitações técnicas para implantá-lo.

O gesto presidencial foi amplamente combatido por integrantes dos movimentos feministas e a própria esposa do presidente, senhora Ruth Cardoso, disse publicamente que lamentava o fato de o artigo ter sido vetado.

Quando um ano depois o veto foi suspenso e a lei regulamentada pelo Ministério da Saúde, descobrimos existir uma nova série de obstáculos para as mulheres, que não se valem da prática privada da medicina, realizarem a laqueadura.

LEI DO PLANEJAMENTO FAMILIAR

Drauzio – O que diz essa lei aprovada pelo Congresso?

Tânia Giacomo do Lago – A lei do planejamento familiar diz que é obrigação do governo brasileiro, em todos os seus níveis, federal, estadual e municipal, disponibilizar orientações e métodos anticoncepcionais reconhecidamente seguros do ponto de vista científico para todas as mulheres e homens brasileiros e que essa oferta deve ser feita pelo SUS. Prevê, também, que a vigilância sanitária deve regulamentar o uso e criar condições para a realização, no SUS ou fora dele, da esterilização de homens e mulheres que tenham pelo menos 18 anos e dois filhos ou 25 anos, independentemente do número de filhos. A lei diz claramente ainda que o período de tempo entre a manifestação da vontade de o homem ou a mulher fazerem esterilização em um serviço de saúde e a realização da cirurgia tem de ser pelo menos de 60 dias. A intenção é que, nesse período, essas pessoas sejam informadas sobre os riscos da cirurgia, as vantagens e desvantagens de escolher um método praticamente irreversível, e tenham a oportunidade de conhecer alternativas de anticoncepção.

Drauzio – Por que 60 dias e não 20 ou 30?

Tânia Giacomo do Lago – Como militei como médica e feminista nos anos em que a lei tramitou no Congresso, lembro que copiamos o prazo de 60 dias da lei de um estado norte-americano. Segundo Diane Petit, uma especialista na área de reprodução que, na época, veio ao Brasil dar palestras a convite de organizações feministas, esse prazo foi um mecanismo criado como forma de dar às pessoas a oportunidade de refletir sobre sua escolha, pois nos Estados Unidos as taxas de arrependimento das mulheres que faziam laqueadura eram significativas.

ENTRAVES

Drauzio – Você falou em dificuldades criadas durante a regulamentação da lei de laqueadura. Quais foram elas?

Tânia Giacomo do Lago – No Ministério da Saúde, quando regulamentamos a lei do planejamento familiar, no que se refere ao artigo da laqueadura, criamos uma complicação que talvez responda por parte das dificuldades que as pessoas encontram ao serem atendidas pelo SUS.

Como na lei está escrito que não é permitido fazer laqueadura no momento do parto, a não ser em situações excepcionais, coube ao Ministério da Saúde definir o que se entendia por término do momento do parto e, portanto, quando se tornava possível fazer a laqueadura, e quais as situações excepcionais que permitiriam realizá-la no momento da cesariana.

Depois de muita discussão com especialistas, ficou claro que não poderíamos dizer que o parto terminava com a saída da placenta e o fechamento da incisão cirúrgica, uma vez que isso não garantia a não realização da laqueadura naquele ato cirúrgico. Tendo em vista que o deputado Eduardo Jorge, quando inseriu esse artigo na lei, fazia questão de separar o momento de dar à luz do momento de encerrar a capacidade reprodutiva, porque a maioria das pesquisas mostrava – e mostra até hoje – que, com frequência, as mulheres que se arrependem fizeram a opção no momento do parto influenciadas por experiências negativas naquela gravidez, ficou regulamentado que a laqueadura só poderia ser feita 42 dias depois de a mulher ter dado à luz.

Drauzio Quais as consequências dessa regulamentação?

Tânia Giacomo do Lago – A primeira consequência prática foi gerar a necessidade de duas internações para realizar o que se fazia em uma única internação. Ora, em ginecologia e obstetrícia, se não se aumenta a oferta de leitos, mas a demanda aumenta, o resultado fica comprometido. Não sei dizer em que extensão, mas é isso que ocorre hoje e justifica a dificuldade de realizar a laqueadura.

Drauzio – Dificuldade prática também para a mulher, que deve voltar ao hospital 42 dias depois do parto, fase em que o bebê requer toda a atenção e mama a cada três horas.

Tânia Giacomo do Lago – Você tem razão. Não se pensou nisso na época. Embora seja internada por um período curto, nessa fase as mulheres estão consumidas pela tarefa de ser mãe e com pouco espaço interno e externo para interromper a reprodução.

LEI QUE NÃO PEGOU

Drauzio – O que mais me intriga nessa questão da laqueadura é que o País levou anos e anos para aprovar a lei do planejamento familiar e que vocês enfrentaram grandes dificuldades para regulamentá-la, mas enfim ela está aí, uma lei boa que requer apenas alguns acertos. No entanto, na prática, ela simplesmente não existe para respaldar o atendimento das mulheres que desejam fazer laqueadura.

Tânia Giacomo do Lago – Na verdade, é muito infrequente a aplicação da lei por vários motivos. Primeiro porque, apesar de garantir que é obrigação dos governos ofertar métodos reversíveis de controle da natalidade no SUS, sabemos que essa oferta é insuficiente e intermitente, ou seja, o SUS acaba não sendo uma fonte confiável para a anticoncepção. Em segundo lugar porque, embora a intenção ao regulamentar a lei fosse garantir o acesso à laqueadura em condições mais seguras para as mulheres que usam o SUS, esse objetivo também não foi alcançado. Além do obstáculo representado pelo período de 42 dias após o parto, muitos médicos resistem em aplicar a lei, porque discordam de alguns critérios estabelecidos por ela.

Drauzio – Cabe ao médico o papel de colocar-se contra ou a favor de uma lei que está vigindo no País para nortear o seu cumprimento? Posso dizer que não concordo que meu carro tenha de parar diante do sinal vermelho, mas tenho o direito de não parar e atropelar os transeuntes que atravessam a rua?

Tânia Giacomo do Lago – Acredito que nós, médicos, devemos defender a possibilidade de objeção de consciência, porque não é possível sermos obrigados a fazer o que vai contra nossos valores fundamentais. No caso da laqueadura, não é esse o problema. Parte dos médicos resiste em realizá-la porque acha que 25 anos é muito cedo para a mulher tomar essa decisão, especialmente se ainda não teve filhos. Na base desse parecer, está a ideia culturalmente estabelecida de que mulher e mãe são figuras quase indissociáveis e que a identidade feminina só se completa na maternidade. Na verdade, agindo assim, os médicos discutem a capacidade que as mulheres têm de decidir sobre a própria vida.

Drauzio – Na série que fizemos para a televisão sobre esse tema, ficou evidente que não só as moças com 25 anos os médicos julgam jovens para fazer a laqueadura. Mulheres com 35 anos e doze filhos enfrentam o mesmo problema. Parece existir certa má vontade dos colegas em relação a esse procedimento, isso sem falar naqueles que envergonham a profissão e cobram por fora para fazer uma cirurgia que deveria ser feita gratuitamente.

Tânia Giacomo do Lago – De fato, há médicos que cobram por fora para realizar esse procedimento, o que é um crime em todos os sentidos, um crime sob o ponto de vista ético e contra a saúde pública. O pior é que quanto mais se incluem obstáculos para a realização da laqueadura pelo SUS, mais estamos empurrando as pessoas para esse pagamento, às vezes, cobrado dentro do próprio SUS.

Gostaria de lembrar, porém, que há o senso comum de que as mulheres historicamente assumiram resolver o problema da anticoncepção por sua própria conta. Enquanto agirem assim, o sistema não vai se mexer e os médicos continuarão a dar prioridade a outras questões que consideram mais graves.

POLÍTICA PARA POBRES

Drauzio – Na minha opinião, as políticas públicas dirigidas para os pobres não funcionam porque eles não têm condições de reclamar. Por que o programa brasileiro da AIDS serve de exemplo para outros paises do mundo? Porque dá os remédios para todos os portadores do vírus HIV, sejam eles ricos, pobres ou pertençam à classe média. Quando falta algum medicamento, eles gritam, os jornais noticiam o fato e o Ministério cuida de resolver rapidamente o problema. Como a anticoncepção nas classes mais pobres não afeta diretamente os mais abastados, todos se calam e ficamos com uma política pública que não funciona.

Tânia Giacomo do Lago – Concordo com você. Quando a política é universal, os segmentos da sociedade com mais força e poder reivindicam seus diretos e todos ganham. Durante minha permanência no Ministério da Saúde, uma das ideias era criar o acesso universal à anticoncepção financiada pelo governo. Algo semelhante ao bilhete único que desse o direito de a pessoa ir à farmácia e obter gratuitamente os meios contraceptivos mais adequados às suas necessidades. O problema é que a dificuldade de operacionalizar esse programa seria muito grande, pois encontraria os mesmos obstáculos que a cirurgia da laqueadura.

Drauzio – Você acha que não devemos perder a esperança de conseguir a universalização desse tipo de atendimento?

Tânia Giacomo do Lago – Essa é uma proposta possível, mas só vingará se houver muita pressão da sociedade.

PRESSÃO CONTRÁRIA

Drauzio – No governo do presidente Fernando Henrique Cardoso, você ocupava o cargo de coordenadora do Programa de Saúde da Mulher quando a lei do planejamento familiar foi aprovada. Você sentiu pressão de alguns grupos por causa desse tema?

Tânia Giacomo do Lago – Muita pressão. A igreja se faz presente de várias formas. Ela influencia ministros, pressiona técnicos. Há técnicos ligados à igreja dentro do Ministério que verbalizam a pressão, principalmente no que diz respeito à oferta de DIU, à contracepção de emergência e à esterilização. Como a igreja se apresenta como grande força eleitoral, os políticos temem contrariá-la. Esse é um dos motivos pelo qual dificilmente se implementaria um programa nacional de planejamento familiar.

Drauzio – A maior crueldade que a sociedade pratica contra as mulheres pobres é condená-las a ter mais e mais filhos e a se tornarem miseráveis.

Tânia Giacomo do Lago – Na verdade, continuam mantendo as mulheres pobres excluídas, porque controlar a reprodução é uma forma de decidir sobre o destino que quer dar à sua própria vida e de atuar no mundo social.

Drauzio – As mulheres que têm acesso aos métodos anticoncepcionais, controlam a fertilidade e o número de filhos que desejam ter. Para elas está resolvido o problema. Eu tive as duas filhas que queria. Você tem filhos?

Tânia Giacomo do Lago – Tenho um filho que nasceu no momento da minha vida em que já havia me formado, tinha uma situação profissional estabelecida e estava pronta para a maternidade.

Drauzio – Isso não acontece com as pessoas mais pobres. Negar-lhes o acesso aos métodos de planejamento familiar resulta num número enorme de filhos que não têm condições de criar e condena-as a uma vida miserável. Mas, a sociedade não se sensibiliza e acha que está tudo bem…

Tânia Giacomo do Lago – Estamos negando a essas mulheres a possibilidade de exercer sua vida no sentido pleno, o que é uma enorme injustiça do ponto de vista social.