Entrevista

Infertilidade

Dr. Ricardo Barini é médico e professor de Obstetrícia na Faculdade de Medicina da Unicamp (SP).

Do aparelho reprodutor feminino fazem parte a vagina, o útero, as tubas uterinas e os dois ovários, onde são produzidos os óvulos e os hormônios estradiol e progesterona. Enquanto os homens produzem milhões e milhões de espermatozoides ao longo da vida, salvo raríssimas exceções, as mulheres investem tudo na produção de um único óvulo por mês.

Essa célula será disputada pelos espermatozoides que, depositados na vagina, terão de atravessar o colo do útero e percorrê-lo inteiro até alcançar as trompas onde se dará a fecundação pelo que for mais veloz e mais apto.

Mais ou menos cinco dias depois, o óvulo fecundado é empurrado pelas trompas e, como se estivesse escorregando num tobogã, chega ao útero onde se fixa. Só então começa a desenvolver-se. Esse processo está sujeito a muitos erros, tanto que grande número de fecundações termina num abortamento espontâneo depois de pequeno atraso menstrual que passa despercebido.

A gravidez pode acontecer quando menos se espera. Em alguns casos, porém, quanto mais o casal a deseja, parece mais difícil de acontecer.

CAUSAS DA INFERTILIDADE

Drauzio Quais são as principais causas da infertilidade?

Ricardo Barini – Antigamente se acreditava que os problemas estavam exclusivamente com a mulher. Na verdade, em apenas um terço dos casais com dificuldade para conseguir uma gravidez, a dificuldade é exclusiva da mulher. Outro terço se deve a um problema exclusivo do homem e, em mais ou menos 40% dos casos, a uma pequena associação de dificuldades dos dois parceiros para obter a gravidez.

Resumindo: de todos os casais que tentam a gravidez, mais ou menos 10% vão precisar de algum tipo de ajuda para levar adiante o processo. Em um terço desses 10%, as causas são femininas; no outro terço, masculinas e, no terço restante, devem ser atribuídas à associação de dificuldades dos dois componentes do casal.

AVALIAÇÃO INICIAL

Drauzio Quando você recebe um casal que diz estar tentando há dois anos conseguir uma gravidez sem sucesso, como você conduz o caso?

Ricardo Barini – É sempre fundamental que se faça uma avaliação dos dois e nunca partir do princípio que o problema seja só masculino ou só feminino. Por questão de praticidade, o primeiro passo é pedir um espermograma para o homem, um exame simples que consiste na coleta de esperma por masturbação, em laboratório. Em 99% dos casos, esse exame permite definir se a causa é masculina.

Drauzio Pedir o espermograma é sempre um bom começo, portanto.

Ricardo Barini – É fundamental porque, somando os 40% de causas associadas com os 30% de causas exclusivamente masculinas, mais da metade dos casos de infertilidade poderá estar resolvido com o espermograma.

Descartada essa possibilidade, partimos para o levantamento da história clínica da mulher. É preciso saber se ovula e menstrua regularmente (o fato de menstruar regularmente fala a favor de um processo de ovulação normal) e se alguma coisa sugere que tenha tido uma infecção na pelve que possa ter comprometido as trompas. Além disso, fortes cólicas menstruais podem ser sinal de endometriose, uma doença que é causa importante para a dificuldade para engravidar.

A história clínica norteia o início da investigação, que continua com exames laboratoriais e de imagem para confirmar se a paciente tem mesmo ovulação, se suas trompas são permeáveis, ou se tem algum problema no colo do útero ou dentro da cavidade uterina que impede ou dificulta a concepção.

Com base nesses dados, traçamos desde a continuidade do procedimento de investigação até o tipo de tratamento necessário para o casal levar adiante o projeto da gravidez.

Drauzio Você disse que a endometriose é causa importante para a infertilidade. Como se caracteriza essa doença?

Ricardo Barini – Toda a vez que a mulher menstrua ocorre descamação dos tecidos que revestem o interior do útero. As células que se desprendem deveriam passar pelo canal cervical e sair com o fluxo sanguíneo pela vagina. No entanto, em cada menstruação, ocorre um certo grau de refluxo desse sangue através das trompas e algumas células do endométrio acabam caindo dentro do abdômen. Como há mulheres com dificuldade para removê-las, essas células conseguem fixar-se nas trompas, no ovário, na superfície do útero, da bexiga e até no intestino. Nesses locais, mantêm a vitalidade, crescem, multiplicam-se e respondem a todos os estímulos hormonais, o que faz com que a mulher, além de menstruar para fora, tenha uma menstruação dentro da barriga, uma menstruação que não aparece e provoca muita dor.

Esse sangramento menstrual fora de posição gera inflamação intensa que pode obstruir as trompas ou dificultar sua mobilidade em captar os óvulos que estão saindo dos ovários e em transportar o ovo já fecundado para dentro do útero.

Como a endometriose pode não apresentar muita sintomatologia, a doença precisa ser investigada mais a fundo especialmente nas mulheres que não conseguem engravidar.

ESTÍMULO À OVULAÇÃO

Drauzio Realizados esses exames iniciais, o espermograma do marido, a avaliação anatômico-funcional do aparelho reprodutor da mulher, e não encontrando absolutamente nada que justifique a dificuldade para engravidar, qual é a conduta indicada?

Ricardo Barini – Esses casos recebem a classificação diagnóstica de “esterilidade sem causa aparente” ou ESCA. Portanto, feitos todos os exames disponíveis, constatado que o casal tem vida sexual regular, não apresenta nenhuma disfunção no ato sexual (fator que precisa ser investigado) e não se acha uma causa sequer que justifique a dificuldade para engravidar, a sequência terapêutica consiste em estimular a ovulação, mesmo sabendo que a paciente ovula, para determinar com mais precisão o dia em que ela vai ocorrer a fim de aumentar a frequência das relações sexuais nesse período.

Drauzio Como é feito esse estímulo?

Ricardo Barini – Existem duas maneiras: o uso de citrato de clomifeno por via oral (algumas mulheres não respondem bem a essa medicação) e de gonadotrofinas, por via injetável. As gonadotrofinas são produzidas laboratorialmente e, injetadas na circulação, podem estimular o ovário para produzir a ovulação.

Drauzio - É possível prever direitinho o dia em que a menstruação vai ocorrer?

Ricardo Barini – É possível prever acompanhando o crescimento dos folículos. Pelo exame de ultrassom transvaginal, podemos acompanhar quantos folículos estão sendo estimulados a desenvolver-se em cada um dos ovários e quantos deles vão chegar ao ponto de maturidade, ou seja, ao diâmetro médio de 18mL a 20mL.

Nesse momento, há duas condutas possíveis. Normalmente se prescreve a droga HCG que provoca a ruptura folicular. A partir do instante em que a droga foi aplicada, espera-se que a postura ovular ocorra em 36 horas e, perto desse horário, é importante manter relações sexuais. É o coito programado.

Drauzio Vamos supor que a ovulação vá acontecer no dia 14. As relações sexuais têm que se concentrar em que período?

Ricardo Barini – Entre o dia 12 e o dia 16. Considera-se período fértil da mulher os dois dias que antecedem a ovulação e os dois dias posteriores. Mesmo que a ovulação atrase um dia, como o óvulo depositado tem duração média de 24 horas, a margem de segurança estará garantida se a relação sexual ocorrer dois dias depois da data prevista.

Drauzio Quanto tempo os espermatozoides permanecem viáveis no trato genital feminino?

Ricardo Barini – Até 48 horas. Eles vivem um pouco mais que óvulo. Os espermatozoides Y, os do sexo masculino, são mais rápidos na migração até o óvulo, mas morrem mais cedo. Os X são um pouco mais lentos, mas sobrevivem mais tempo.

Drauzio Embora tudo isso seja ainda bastante empírico, pode-se dizer que o casal que tiver relação 48 horas antes da ovulação tem mais chance de conceber uma menina?

Ricardo Barini - Quanto mais próxima da ovulação for a relação sexual, maior probabilidade de a criança ser do sexo masculino. Quanto mais distante do momento da ovulação, maior a chance de ser uma menina.

REPRODUÇÃO ASSISTIDA

Drauzio Quando a mulher não engravidar, apesar do estímulo hormonal, de a ovulação ter ocorrido no dia certo e de a relação sexual ter se dado no período conveniente, o que se pode fazer?

Ricardo Barini – O passo seguinte é a reprodução assistida que pode ser realizada pelo processo de inseminação artificial e de fertilização in vitro.

a) Inseminação artificial

Drauzio Como funciona a inseminação artificial?

Ricardo Barini – Inseminar significa colocar o sêmen dentro do útero. Só isso. Teoricamente, induzimos a ovulação com hormônios e programamos de novo o dia e horário mais prováveis em que ela irá ocorrer. Nesse dia e hora, o marido vai ao laboratório e colhe sêmen que é preparado convenientemente. Na natureza, quando a relação sexual ocorre pelas vias convencionais, ao passar pelo muco cervical, ou seja, pela secreção do colo do útero, o espermatozoide sofre um processo de amadurecimento que se chama capacitação espermática. Como isso não acontece na inseminação artificial, porque o sêmen será jogado diretamente dentro do útero, é importante que a capacitação espermática seja feita em laboratório. A seguir, o sêmen concentrado num pequeno volume de cultura, que lhe servirá de meio de transporte, será colocado através do colo diretamente no útero por meio de uma cânula de plástico. O processo inteiro é acompanhado pelo ultrassom para se ter certeza de que tudo correu como previsto.

Para uma paciente ser candidata ao tratamento com inseminação artificial, precisamos ter a garantia de que as trompas estão em condições normais de funcionamento e que ovulação está ocorrendo na data determinada.

Drauzio Esse tratamento é feito com anestesia?

Ricardo Barini – A inseminação é um processo tão simples quanto um exame ginecológico comum. Com um espéculo, o médico visualiza o colo do útero. A câmara possui um diâmetro muito pequeno que permite atravessar o canal cervical sem machucar a paciente e a injeção também não é dolorosa. Às vezes, pode provocar leve cólica, porque o líquido com o sêmen distende um pouco a cavidade uterina. Normalmente, porém, é absolutamente indolor.

Após a inseminação, a paciente permanece por meia hora em repouso, apenas para que haja tempo de o material injetado difundir-se pelas trompas. Em seguida, sai andando e está liberada para ir para casa.

b) Fertilização in vitro

 

Drauzio Como é feita a fertilização in vitro?

 

Ricardo Barini Na fertilização in vitro, o processo é um pouco mais complicado e agressivo. A quantidade de remédio prescrita para a paciente ovular é muito maior. O objetivo é conseguir o maior número possível de folículos maduros para a coleta. No dia e hora em que está programada a ovulação, a mulher recebe anestesia geral de curta duração e, por via transvaginal, o ovário é puncionado e são coletados os folículos.

O ultrassom permite visualizar quantos folículos existem, qual seu tamanho e se foram completamente aspirados. No laboratório, eles são manipulados pelo embriologista, o especialista que trabalha com os embriões propriamente ditos, que seleciona os folículos e, pela aparência, decide quais estão no ponto exato de maturação. Essa triagem é feita pelo microscópio.

Drauzio Nesse meio tempo, o que fazem os maridos?

Ricardo Barini O marido está coletando sêmen por masturbação. Esse sêmen vai passar por processo idêntico ao realizado na inseminação artificial. Daí em diante, há dois procedimentos possíveis. Primeiro: os óvulos e os espermatozoides são colocados num meio de cultura para que a natureza se encarregue da fertilização que está sendo in vitro, ou seja, fora do corpo da mulher. Nesse caso, os espermatozoides vão competir entre si e o que chegar antes fecundará o óvulo.

Drauzio Quantos óvulos são postos nessa cultura?

 

Ricardo Barini Tantos quantos consigamos coletar. O ideal é que a paciente tenha pelo menos quatro óvulos, porque sempre ocorrem perdas. Na verdade, o ideal seria que tivéssemos oito óvulos submetidos à fecundação. Como nessa primeira etapa a taxa de perda gira em torno de 10% a 20%, sobrariam seis para continuar se dividindo e multiplicando nos dias que se sucedem.

 

Drauzio As primeiras multiplicações acontecem no laboratório?

 

Ricardo Barini – No laboratório, os óvulos fecundados são mantidos numa estufa com alta concentração de dióxido de carbono, e temperatura e qualidade do ar controladas. Depois de um ou dois dias, às vezes até no quinto dia, os embriões são colocados dentro do útero da paciente, sem anestesia, seguindo os mesmos passos da inseminação artificial. Esse processo de fertilização favorece o nascimento de múltiplos.

Drauzio Qual seria a chance de um único óvulo dar origem a uma gravidez bem sucedida?

 

Ricardo BariniSeria bem pequena. Cada embrião colocado dentro do útero é importante para a probabilidade de a gravidez se concretizar. Com quatro embriões, a média de sucesso é de 25% a 30% e diminui à medida que o número de embriões vai sendo reduzido.

Muita gente se surpreende quando se mencionam esses dados e considera o resultado da reprodução assistida muito pequeno. A natureza também não costuma ser muito eficiente quando se trata de gravidez. No total de ciclos em que a fecundação se dá por vias naturais, a taxa de perda espontânea varia entre 60% e 80%. Grande parte das vezes, a perda é imperceptível e a gravidez termina sem que ninguém tenha a menor noção do que aconteceu.

Drauzio Qual é o outro método utilizado para a fecundação in vitro?

 

Ricardo Barini Quando o homem possui um número muito pequeno de espermatozoides ou eles têm pouca vitalidade, não se pode correr o risco de esperar que a fecundação ocorra num meio de cultura. Para resolver o problema, criou-se um método que se chama injeção intracitoplasmática do espermatozoide. Através de um micromanipulador coleta-se o espermatozoide que será injetado dentro do óvulo à força. Outras vezes, é preciso recorrer a procedimentos cirúrgicos. Abre-se o testículo e por microdissecção procura-se um espermatozoide viável para a fertilização.

 

TRATAMENTO IMUNOLÓGICO

Drauzio Quando esses dois métodos não funcionam, há outros recursos?

 

Ricardo Barini Existem recursos que buscam melhorar a resposta imunológica da paciente. Mulheres que fazem ciclos repetidos de fertilização e não conseguem engravidar podem ter o sistema imunológico com propensão a hiperreatividade. Elas hiperreagem à presença do corpo parcialmente estranho que é o embrião. Nesse caso, o procedimento indicado é fazer uma inoculação de leucócitos, isto é, dos glóbulos brancos do parceiro no organismo da mulher para que seu sistema imunológico mude as características de resposta imune e ofereça uma resposta de proteção para o embrião o que não aconteceria sem o tratamento.

 

Drauzio - Vale lembrar que o feto não é igual à mãe, não tem a mesma compatibilidade de tecidos dela.

 

Ricardo BariniO fato é que metade do feto é igual à mãe, mas metade tem origem paterna e precisa receber uma espécie de visto de permanência que culmina numa resposta imunológica de aceitação. Existe um grupo de células chamadas natural killers, ou células NK, (brinco que são a polícia federal do sistema imunológico) que fica observando as células estranhas ao organismo da mulher e que não deveriam estar ali. Quando encontram o embrião que não passou as informações imunológicas necessárias ou, mesmo que o tenha feito, as reações não foram percebidas pela mulher, as células NK promovem a expulsão do concepto. O tratamento imunológico visa à correção dessa dificuldade em estabelecer o processo de reconhecimento da gravidez como tal.

 

Drauzio Esse é um tratamento fácil de administrar?

 

Ricardo BariniRazoavelmente fácil. Colhe-se sangue do marido, procede-se a uma separação laboratorial dos glóbulos brancos que são concentrados em 0,5mL de soro fisiológico e injetados por via intradérmica, em intervalos regulares, na mulher. Existem exames para acompanhar o processo e demonstrar que ela está produzindo as reações que consideramos importantes. Quando ela tem a resposta adequada, é liberada para enfrentar um novo ciclo de fertilização e a chance de conseguir a gravidez pelo menos dobra em relação à tentativa de engravidar sem o tratamento imunológico.

Drauzio - Que volume de sangue é retirado do marido?

 

Ricardo Barini Para a vacinação, o marido retira 80mL de sangue no dia em que vai ser feito o procedimento porque trabalhamos com leucócitos vivos, com glóbulos brancos frescos. Num período de duas a quatro horas, esse sangue é processado e, em seguida, a mulher recebe a aplicação por via intradérmica no laboratório.

A injeção é meio dolorida e pode dar uma reação no local, coceira, por exemplo. Além disso, não existe nenhuma outra reação física como febre ou mal-estar.

Drauzio Quantas injeções dessas se fazem necessárias?

Ricardo Barini São feitas duas injeções com intervalo de quatro semanas entre uma aplicação e outra e aguardam-se mais quatro semanas para medir se a resposta imunológica foi adequada. No primeiro procedimento, isso ocorre com 85% das pacientes. Os 15% restantes requerem procedimento mais intenso e de forma mais concentrada e repete-se o teste para saber se a mulher está liberada para novo ciclo de fertilização.

Drauzio Essa tecnologia é cara?

Ricardo Barini – Se comparada com o custo médio de um processo de fertilização, não é. Num ciclo de fertilização, a paciente gasta de 15 mil a 20 mil reais. O tratamento imunológico sai por volta de três mil. Claro que não é barato, especialmente se considerarmos o poder aquisitivo da nossa população, mas proporcionalmente não é tão caro quanto os outros procedimentos.