Entrevista

Gravidez na adolescência

Dra. Adriana Lippi Waissman é médica obstetra do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, especialista em gravidez na adolescência.

Pode-se dizer que estamos enfrentando atualmente uma epidemia de gravidezes em adolescentes. Para ter-se uma ideia, em 1990, cerca de 10% das gestações ocorriam nessa faixa etária. Em 2000, portanto apenas dez anos depois, esse índice aumentou para 18%, ou seja, praticamente dobrou o número de mulheres que engravidam entre os 12 e os 19 anos.
Gravidez na adolescência não é novidade na história de vida das mulheres. Provavelmente muitas de nossas antepassadas casaram cedo, engravidaram logo e, durante a gestação e o parto, não receberam assistência médica regular. Erros e acertos dessa época se perderam no tempo e na memória dos descendentes.
A sociedade se modernizou; as mulheres vislumbraram diferentes perspectivas de vida. No entanto, tais avanços não impediram que, apesar da divulgação da existência de métodos contraceptivos bastante seguros, a cada ano mais jovens engravidem numa idade em que outras ainda dormem abraçadas com o ursinho de pelúcia.

A gravidez na adolescência é considerada de alto risco. Daí a importância indiscutível do pré-natal para evitar complicações durante a gestação e o parto.

CLASSE SOCIAL FAZ DIFERENÇA?

Drauzio – Você concorda com a visão de que está havendo uma epidemia de gravidezes na adolescência?

Adriana Lippi Waissman – Sim, concordo. Sabemos que no Brasil o número de partos em adolescentes abaixo dos 20 anos gira em torno de 700.000 por ano o que representa uma parcela significativa da população nessa faixa de idade.

Daruzio – A que classe socioeconômica pertencem essas adolescentes?

Adriana Lippi Waissman – Tanto engravidam as adolescentes de classe social mais baixa, quanto as de classe mais alta, só que o enfrentamento da situação é diferente. No que se refere às jovens de classe social mais abonada, infelizmente, há poucos trabalhos sobre o assunto porque é difícil levantar dados nos consultórios particulares que, em geral, elas frequentam. No entanto, sabe-se que essas contam mais com a possibilidade de interromper a gravidez, se desejarem, e têm outros objetivos na vida, o que não acontece com as de classe social menos favorecida para as quais a gravidez pode até representar uma forma de ascensão social, já que muitas vezes seus companheiros possuem nível socioeconômico um pouquinho melhor que o delas.

Drauzio É difícil avaliar o número total de gestações nessa faixa etária, pois teoricamente o aborto é proibido no Brasil, embora na verdade seja livre para quem o possa pagar.

Adriana Lippi Waissman – No Hospital das Clínicas, questionamos as adolescentes a respeito de se pensaram ou não em fazer um aborto e constatamos que apenas 22% das grávidas cogitaram interromper a gravidez e dessas, somente 5% efetivamente fizeram alguma coisa nesse sentido, tomaram um chá, por exemplo, imaginando que produzisse efeito abortivo.
É importante mencionar, porém, que nos tem chamado a atenção nesse atendimento o fato de nem sempre a gravidez ser realmente indesejada. Aproximadamente 25% de nossas adolescentes planejaram a gestação e muitas abandonaram o método contraceptivo que usavam com o intuito declarado de engravidar.

O QUE EXPLICA A GRAVIDEZ PRECOCE?

Drauzio – Quais as principais causas desse comportamento em meninas tão jovens?

Adriana Lippi Waissman – Existe uma série de fatores que poderiam contribuir para o aumento da incidência de gestantes adolescentes. O baixo nível socioeconômico é um deles porque, às vezes, como já disse, a gravidez representa oportunidade de ascensão social. Além disso, a baixa escolaridade também pesa nesse contexto. Metade das adolescentes que atendemos no HC já tinha interrompido os estudos antes de engravidar. Isso nos permite pensar que se tivessem continuado a estudar e a receber estímulos pedagógicos e culturais como acontece com as meninas de classe social mais abonada, talvez nem pensassem numa gestação, porque de uma forma ou outra, a escola representa um fator de proteção para elas.
Outro fator que poderia ser pontuado é a desestruturação familiar. Notamos nessas adolescentes grávidas certa dificuldade de relacionamento com os pais. Na verdade, a dificuldade é maior com o pai, tanto que o grande medo é contar para ele que estão grávidas retarda, em muitos casos, o início do pré-natal.
Do ponto de vista biológico, alguns autores destacam como fator importante a menarca, ou seja, a primeira menstruação que vem ocorrendo cada vez mais precocemente, graças talvez à melhora da alimentação ou à interferência do clima. No início do século, na Europa desenvolvida, as meninas menstruavam em média aos 17 anos. Hoje, a média é 12 anos e a idade vem baixando sistematicamente o que, de certa forma, pode favorecer o início precoce da atividade sexual. No entanto, se fizermos uma retrospectiva histórica, veremos que a gravidez na adolescência não é novidade. Existe há muito tempo. É bem provável que nossas bisavós e talvez nossas avós tenham engravidado ainda adolescentes, pois as mulheres se casavam muito cedo. Acontece que o papel da mulher na sociedade moderna mudou. Talvez, por isso, a gravidez precoce chame tanto a atenção. Espera-se que a adolescente estude, trabalhe e não que engravide e tenha filhos com tão pouca idade.

SOU FILHA OU SOU MÃE?

Drauzio – Algumas meninas engravidam na idade em que as outras ainda brincam com bonecas. Qual é o impacto psicológico causado por essa gravidez precoce?

Adriana Lippi Waissman - No início, é um choque porque a adolescente está vivendo uma fase de transição em busca da própria identidade. Perguntas elementares como “Quem sou?”, “O que estou fazendo aqui?”, “Qual vai ser meu papel neste mundo?”, ainda estão sem respostas e ela se depara tendo de enfrentar uma gravidez que atropela seu desenvolvimento e a obriga também a buscar sua identidade como mãe. Isso, em grande parte dos casos, provoca maior dependência da família e interrompe o processo de separação com os pais e destes com a adolescente. Não sabendo exatamente quem é, se adolescente ou mãe, adota uma postura infantilizada que atrapalha seu caminho para a profissionalização. Sabemos que posteriormente essas jovens podem voltar a estudar ou começam a trabalhar, mas em geral ocupam posições piores do que aquelas que não tiveram filhos nessa idade. Portanto, as sequelas não se limitam aos aspectos psicológicos. Refletem-se também no campo social.

É UMA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO?

Drauzio E do ponto de vista físico, o que acontece?

Adriana Lippi Waissman – Do ponto de vista físico-biológico, a gravidez na adolescência é de alto risco. A incidência de hipertensão, doença freqüente na gravidez, é cinco vezes maior nas adolescentes que também são mais propensas a ter anemia. Muitas já estavam anêmicas quando engravidaram e têm o problema agravado durante a gestação o que aumenta o risco de bebês prematuros, com peso menor e a necessidade de cesáreas.

COMO SE COMPORTAM OS COMPANHEIROS?

Drauzio – No passado, o menino que engravidava a namorada tinha de casar com ela, porque era ameaçado de morte se não o fizesse. Hoje, esse tipo de cobrança parece ter-se esgarçado no tecido social. Como reagem os garotos que engravidam essas adolescentes?

Adriana Lippi Waissman – Essa responsabilidade de casamento deixou de existir na grande maioria dos casos, mesmo porque a sociedade assumiu uma postura mais liberal em relação ao fato. No entanto, o que percebemos é que os meninos muitas vezes gostam da gravidez de suas companheiras, porque isso representa uma maneira de firmar a própria masculinidade. Eles também estão atravessando uma fase de transição, de busca da identidade e, de uma forma ou outra, a gravidez da companheira é prova de que são realmente homens.
Por outro lado, o adolescente vê na gravidez da garota um modo de perpetuar a família. Engraçado, o menino se preocupa com isso e soma a essa ideia de continuidade da família a sensação de estar criando algo próprio, que é dele mesmo. Então, na maioria das vezes, eles acabam assumindo essas gestações. Assumir não significa morar junto na mesma casa, embora isso possa acontecer. Não são raros os casos de adolescentes que acabam se unindo ao companheiro durante o pré-natal. Não se casam necessariamente no papel, mas mudam o estado matrimonial e passam a constituir uma família.

Drauzio Esse papel do menino que vai ser pai muda de acordo com o estrato social a que pertence?

Adriana Lippi Waissman – É difícil comentar sobre o que acontece nos estratos sociais um pouco mais elevados porque não há pesquisas que sirvam de embasamento para conclusões mais elaboradas. Considerando a experiência extraída nos consultórios, adolescentes de melhor nível socioeconômico, em geral, optam por interromper a gestação e os garotos acabam concordando com elas, já que a gravidez precoce iria atrapalhar os planos de ambos para o futuro.

COMO REAGEM OS FAMILIARES?

Drauzio – Qual costuma ser a reação dos familiares quando a adolescente engravida?

Adriana Lippi Waissman – É sempre um choque. Pai e mãe consideram a filha ainda uma menina que há pouco tempo deixou de brincar de bonecas. Eles também estão aprendendo a lidar com a adolescência da garota, mas acima de tudo são pais e acabam aceitando o fato. Parece que as mães têm mais facilidade para enfrentar a situação talvez porque muitas também tenham engravidado adolescentes. Na verdade, mais ou menos metade das mães passou por essa experiência o que torna o problema menos complicado para as filhas: “Minha mãe tinha 13 ou 14 anos quando eu nasci, por isso não vai poder falar nada”. Para o pai o choque é maior, mas ele também acaba se habituando com a ideia.

Drauzio Uma coisa interessante é esse medo das adolescentes em relação ao pai. É comum ouvi-las dizer: “Ah, se meu pai souber, ele me mata”.

Adriana Lippi Waissman – Nunca mata. Do ponto de vista psicológico, geralmente elas têm um relacionamento um pouco mais distante com o pai. Metade das adolescentes se refere a um conflito maior com o pai do que com a mãe. O fato de parte das mães ter vivido a mesma experiência funciona como consolo para elas.
Alguns pais podem ser mais radicais e eventualmente ameaçam expulsá-las de casa, o que às vezes acontece e elas vão viver com outros parentes. O que se percebe, porém, é que depois que a criança nasce, eles mudam de comportamento.

QUANDO COMEÇAR O PRÉ-NATAL?

Drauzio - Você mencionou que muitas vezes esses desencontros familiares acabam retardando o atendimento pré-natal. Quais são os inconvenientes dessa demora?

Adriana Lippi Waissman– O início precoce de pré-natal evita as complicações de uma gravidez de risco como é a das adolescentes. A hipertensão que incide mais frequentemente na gravidez, se diagnosticada cedo e a gestante for orientada, pode deixar de ser problema, pois será possível exercer algum controle sobre o ganho excessivo de peso. O mesmo se pode dizer em relação à restrição do crescimento fetal. Uma avaliação correta do estado nutricional dessas adolescentes e de sua ingestão proteico-calórica pode corrigir distorções importantes. Além disso, quanto mais cedo a anemia for detectada, mais fácil será combatê-la.
Portanto, o início precoce do pré-natal ajuda a minimizar ou até a abolir esses riscos. Normalmente o que acontece, porém, é que o acompanhamento começa em torno da vigésima semana. Considerando que a gravidez dura 40 semanas, quando a adolescente nos procura, pode ser tarde para corrigir certos distúrbios.
Por outro lado, vários estudos mostram que o estresse desempenha papel importante no aumento da pressão arterial na gravidez. Essa elevação interfere na pré-maturidade e na restrição do crescimento fetal. Sabe-se que adolescentes grávidas estão sujeitas a altos níveis de estresse e precisam de ajuda. Como o médico não consegue sozinho cercar todos os aspectos psicológicos e sociais em questão, existem equipes multidisciplinares envolvidas nesse trabalho. São psicólogas, enfermeiras, assistentes sociais, fisioterapeutas que colaboram para amenizar os riscos desse tipo de gestação.

QUANDO TOMAR ÁCIDO FÓLICO?

Drauzio Qual é a importância do uso do ácido fólico na gravidez?

Adriana Lippi Waissman – O ácido fólico é preconizado para mulheres acima dos 35 anos, três meses antes do início da gestação e deve ser mantido durante todo o primeiro trimestre para evitar as más formações do tubo neural. Diversos trabalhos científicos demonstram sua eficácia para diminuir a incidência desses problemas. Não existem provas concretas, porém, de que esse tipo de risco se manifeste na adolescência. Por isso, não está preconizado o uso de ácido fólico nessa faixa etária mesmo porque ele deveria ser ministrado num período anterior ao início da gestação e é insignificante o número de adolescentes que planeja quando engravidar.

COMER O QUÊ?

Drauzio – Qual a orientação nutricional que se dá a essas adolescentes grávidas?

Adriana Lippi Waissman – Em geral, a dieta das adolescentes não é balanceada. Cerca de 40% delas têm uma ingestão inadequada de proteínas o que pode evoluir para a restrição do crescimento fetal, por exemplo. Por isso, durante todo o pré-natal, calculamos o ganho ponderal não só das adolescentes, mas das mulheres adultas também e, com a ajuda de uma nutricionista, procuramos orientar os hábitos alimentares. Isso é importante porque gestante muito magra precisa ganhar peso e as mais gordinhas devem adotar uma dieta menos calórica e mais protéica para evitar complicações indesejáveis.

Drauzio – Como elas reagem diante das frutas e legumes que, em geral, odeiam comer?

Adriana Lippi Waissman – Odeiam, mas deveriam comer. É comum encontrarmos adolescentes que trocam qualquer coisa por um pacote de salgadinhos ou um sanduíche. Entretanto melhor seria que comessem frutas ou verduras, uma vez que certas alterações fisiológicas são normais durante a gravidez. O funcionamento dos intestinos, por exemplo, é mais irregular e melhora bastante com a ingestão de verduras, frutas e água.

PARTO NORMAL OU CASÁREA?

Drauzio Quais as principais características do parto na adolescência?

Adriana Lippi Waissman – Existe muita controvérsia a respeito do parto na adolescência. Alguns acreditam que a incidência de cesáreas seja maior nessa faixa etária porque a estrutura óssea da bacia ainda não estaria devidamente formada, por exemplo. Essa é uma verdade relativa. Nossa observação tem demonstrado que há uma incidência maior de partos normais nessa população e que complicações podem ocorrer tanto num quanto no outro procedimento. Eventualmente, o risco de sangramento pode aumentar no parto normal. Quando isso ocorre em pacientes com anemia, surgem dificuldades no parto e na amamentação. Nas cesáreas, no entanto, é maior o risco de infecções.
De qualquer forma, o parto acaba evoluindo sempre para cesárea se houver sofrimento fetal que pode ser provocado até mesmo pelo estresse da adolescente naquela hora. Essa é mais um razão da importância do pré-natal. Além de serem orientadas para manter a calma, nas sessões de fisioterapia as adolescentes aprendem a ficar mais tranquilas e a respirar adequadamente o que facilita a oxigenação para o bebê e diminui o sofrimento fetal intrauterino.

QUEM CUIDA DO BEBÊ?

Drauzio – Depois do nascimento do bebê, a adolescente costuma assumir seu papel de mãe ou delega a responsabilidade para outra pessoa?

Adriana Lippi Waissman – É complicada a situação. É preciso lembrar que essas jovens mães estão atravessando uma fase de transição. Estão aprendendo a ser adultas e mães ao mesmo tempo, mas continuam ainda um pouco crianças. O que se pode constatar é que cerca de 60%, quando retornam um mês depois do parto para a consulta, dizem não estar amamentando os bebês exclusivamente com leite materno. O ideal seria que 100% delas o fizessem, pois, do ponto de vista psicológico, amamentar intensifica o relacionamento mãe/filho, ajuda no desenvolvimento e previne doenças do bebê.
Além disso, há o detalhe da avó, mãe da adolescente, que também está aprendendo a lidar com novos papéis: sua filha é mãe e ela, avó. Às vezes, porém, essas avós acabam atrapalhando ao assumir o papel das mães e, por isso talvez tenha aumentado o índice de reincidência de gravidezes na adolescência. A menina engravida de novo porque considera fácil cuidar de um bebê, o que está longe de ser verdade. Só é fácil se alguém o fizer por ela. A mãe adolescente que tem sob sua responsabilidade cuidar da criança, no momento em que for rever os planos para o futuro (se existem obstáculos sem filhos, imagine com eles), vai pensar duas vezes antes de engravidar de novo.

HÁ FALTA DE INFORMAÇÃO?

Drauzio Você acha que as adolescentes engravidam por falta de informação?

Adriana Lippi Waissman – Não acredito. Todas sabem que, se tiverem uma relação sexual sem os cuidados necessários, podem engravidar. Dados indicam que 92% delas conhecem pelo menos um método contraceptivo, pelo menos a camisinha elas conhecem.
Portanto, não é a desinformação que leva à gravidez na adolescência. Talvez o pensamento mágico dos adolescentes que influencia a maneira de buscar a si mesmos, o imediatismo e a onipotência que lhe são característicos sejam fatores que possam justificar  o número maior de casos. Hoje, não há menina que não saiba que pode engravidar, mas todas imaginam que isso só acontece com as outras, jamais irá acontecer com elas.