Entrevista

Gravidez após os 35 anos

Dra. Tânia Regina Schupp Machado é médica obstetra. Trabalha no Departamento de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde é responsável pelo setor de gestantes com idade avançada.

O critério sobre a idade ideal para dar à luz evoluiu com o tempo. Na década de 1960, considerava-se ideal a faixa entre os 18 e os 25 anos. Quando a mulher dava à luz pela primeira vez depois dos 25 anos, era classificada de primigesta idosa. Hoje, admite-se que a idade “ideal” para a primeira gravidez vai dos 20 aos 30 anos. Diante da tendência de as mulheres engravidarem mais tarde, é possível que, daqui a alguns anos, esses números sejam revistos e o período alargado significativamente.

De modo geral, o universo feminino mudou muito a partir de 1960. As mulheres foram para as universidades e passaram a disputar espaço no mercado de trabalho. Além disso, o desenvolvimento de métodos anticoncepcionais seguros lhes permitiu definir o momento oportuno para engravidar. Diante dessas novas possibilidades de desenvolvimento pessoal e carreira algumas passaram a optar por ter filhos mais tarde, depois dos 35 anos.

IDADE IDEAL

Drauzio – O que levou a medicina a alargar um pouco mais a faixa considerada ideal para a gravidez?

Tânia Schupp Machado – Antigamente, a expectativa de vida girava em torno dos 45, 50 anos, as mulheres casavam cedo e tinham filhos logo. Hoje, espera-se que vivam muito mais e não são poucas as que chegam aos 90 anos. Outro fator importante é que a mulher estabeleceu prioridades além de casar e ter filhos e foi postergando a data de ser mãe. Diante dessa nova realidade, a experiência mostrou que os riscos da gravidez não aumentavam dos 25 anos aos 30 anos e alargou a faixa de idade ideal para a primeira gravidez, que passou a ser considerada de risco depois dos 35 anos, uma vez que a probabiilidade de conceber um filho com síndrome de Down (um dos maiores problemas na idade avançada) e do procedimento invasivo para fazer o diagnóstico é de um em cada 300 casos.

Drauzio Do ponto de vista anatômico e funcional e da fisiologia do aparelho reprodutivo feminino, existe uma fase que poderia ser considerada ideal para a gravidez e o parto?

Tânia Schupp Machado – Nós, médicos, consideramos ideal a faixa entre 20 e 29 anos. Antes, o aparelho reprodutor feminino não está totalmente desenvolvido e depois há uma regressão na fertilidade da mulher. Sempre digo para as mulheres que querem engravidar mais tarde: “Depois dos 35, a gravidez é de risco, mas paciente bem cuidada volta feliz para casa com um filho saudável”. O problema de adiar muito a gestação é conseguir engravidar. A fertilidade feminina começa a cair por volta dos 25 anos e tem declínio importante depois dos 35 anos.

RISCOS DA GRAVIDEZ TARDIA

Drauzio Você disse que o risco é maior depois dos 35 anos. Risco de quê?

Tânia Schupp Machado – Primeiro, porque depois dos 35 é mais difícil engravidar. A mulher tem menos óvulos e é menos fértil. Depois, porque engravidando mais velha, a possibilidade de ter um filho com síndrome de Down aumenta. Por fim, porque durante a evolução da gravidez, é maior o risco de desenvolver hipertensão, diabetes ou de apresentar uma doença de base pré-existente, visto que muitas mulheres adultas só procuram o médico quando ficam grávidas. Quando pequenas, a mãe levava ao pediatra. Depois que cresceram, nunca mais entraram num consultório.

Drauzio A mulher que decide retardar o nascimento de um filho, enfrenta dois problemas: o risco de uma gravidez tardia de um lado e de tornar-se infértil do outro. Qual é o decréscimo na taxa de fertilidade feminina entre 29 e 35 anos?

Tânia Schupp Machado – Não sei determinar com precisão o decréscimo da taxa de fertilidade feminina nessa faixa de idade. Sei que os profissionais especializados no assunto afirmam que, antes dos 35 anos, conseguem boa resposta para as fertilizações in vitro; depois dos 35, essa resposta costuma ser bem pior.

Drauzio Qual é o índice de sucesso nas fertilizações in-vitro e na gravidez normal?

Tânia Schupp Machado – Nos casais em idade fértil e sem nenhum problema, a chance de a mulher engravidar naturalmente é de 25% em cada ciclo menstrual. Nas fertilizações in-vitro, a taxa de sucesso esbarra nos 20%. Por isso, considera-se absolutamente normal a mulher com 25 anos, que está tentando há quatro meses, ainda não ter conseguido engravidar (em cada ciclo suas chances são de 25%). No entanto, esse pequeno atraso nos planos pode virar uma neurose na hora em que ela decide ter um filho.

ANTES DE ENGRAVIDAR

Drauzio Que cuidados deve tomar a mulher com mais de 35 anos que decidiu engravidar pela primeira vez?

Tânia Schupp Machado – O ideal é que o pré-natal comece antes da concepção. Por isso, a mulher deve procurar o médico antes de engravidar. Nesse momento, é importante fazer exames laboratoriais de rotina (hemograma, tipagem sanguínea, sorologias, exame de urina) e uma avaliação clínica, uma vez que o ginecologista está virando o clínico geral da mulher. Se tudo estiver bem, recomenda-se que tome ácido fólico, uma vitamina do complexo B, para diminuir o risco de malformação do sistema nervoso central do bebê.

Drauzio Por quanto tempo a mulher deve tomar ácido fólico antes de engravidar?

Tânia Schupp Machado – A orientação é que tome durante três meses antes da concepção.

Drauzio – Caso ela demore para engravidar, o que acontece com o ácido fólico?

Tânia Schupp Machado – Depois de três meses tomando ácido fólico, a mulher deve suspender a medicação, porque seu efeito dura um ano. Caso não tenha engravidado nesse período, deve tomar novamente ácido fólico durante três meses.

INÍCIO DA GESTAÇÃO

Drauzio Vamos imaginar que a mulher chegue dizendo: “Olhe, minha menstruação está atrasada quinze dias. Será que estou grávida”, o que você faz?

Tânia Schupp Machado – Primeiro, dou parabéns, porque provavelmente ela está grávida, sim. Se tivesse história de alterações do ciclo menstrual, já teríamos sabido em consultas anteriores.

É muito importante que a mulher procure o médico assim que a menstruação atrasou, pois as gestantes acima de 35 anos estão mais sujeitas a abortamento. De acordo com as estatísticas levantadas, nessa idade, para cada bebê que nasce com alguma malformação, dez são abortados espontaneamente.

Uma vez confirmada a gravidez, a mulher faz um exame de ultrassom para verificar se o embrião está dentro do útero e se a gestação é única ou múltipla. Mulheres com mais de 35 anos estão mais propensas a ter gêmeos e trigêmeos (gestação gemelar e trigemelar). Esse exame permite também diagnosticar a gestação anembrionada, com desenvolvimento do saco gestacional, mas sem formar o embrião.

Drauzio Como se determina o tempo exato da gravidez?

Tânia Schupp Machado – Por meio do ultrassom transvaginal, exame absolutamente inócuo, tranquilo e que não faz mal nenhum para o nenê.

Drauzio Esse exame pode ser feito em qualquer fase da gravidez?

Tânia Schupp Machado - Feito nos primeiros três meses da gestação, tem a vantagem de indicar o tempo da gravidez com um erro de, no máximo, cinco dias. Por isso, preferimos que seja realizado logo no começo da gestação.

TRANSLUCÊNCIA NUCAL

Drauzio Os exames mostraram que a mulher está bem e a gestação tem aproximadamente 20 dias. Qual a conduta indicada a seguir?

Tânia Schupp Machado – Serão marcados retornos mensais para o acompanhamento pré-natal. Entre a 11ª e a 13ª semana de gestação, quando o feto mede da cabeça até as nádegas entre 45mm e 84mm, a gestante passa por um exame de ultrassom que se chama translucência nucal (TN). Esse exame permite determinar uma medida na área da nuca do feto (entre os dois X na imagem 1) que, aumentada, pode sugerir o risco de uma doença cromossômica como a síndrome de Down. Se os valores estiverem normais, o risco que na mulher de 35 anos era de um caso em trezentos nascimentos, cai para um caso em cinco mil, o que nos tranquiliza muito.

A imagem 2 mostra um exame de translucência nucal aumentada. Na mulher mais velha, esse achado faz subir de um para vinte o risco de o feto ter um  problema cromossômico.

Drauzio Vale a pena lembrar que, mesmo quando o exame está alterado, a chance de o bebê ser normal é grande.

Tânia Schupp Machado – Se considerarmos que, em 20 nascimentos, dezenove nenês serão normais, pode-se dizer que o índice de prevalência da síndrome de Down, por exemplo, é bastante baixo.

BIÓPSIA DO VILO CORIAL E AMNIOCENTESE

Drauzio Quando o exame de translucência nucal sugere alguma alteração, o que se deve fazer?

Tânia Schupp Machado – Recomenda-se que a gestante faça a biópsia de vilo corial, um procedimento mais invasivo para estudar a placenta. Guiado pelo ultrassom, o médico introduz uma agulha comprida, mas fina como a de tirar sangue, no abdômen da mulher e retira uma amostra da placenta que é enviada para análise.

Drauzio A paciente é anestesiada durante o procedimento?

Tânia Schupp Machado – O exame é feito com anestesia local, só na pele. A paciente não sente dor. Sente apenas um certo desconforto e um pouco de cólica.

Drauzio Qual é o objetivo desse exame?

Tânia Schupp Machado – A análise da placenta revela o cariótipo de nenê. Brinco com as pacientes que o cariótipo é a receita do bolo, pois revela o número e a morfologia dos cromossomos de cada indivíduo. Toda mulher é 46/XX e todo homem é 46/XY. O objetivo da biópsia de vilo corial é saber se o feto é cromossomicamente normal ou se apresenta alguma alteração que nada tem a ver com os cromossomos.

Drauzio Diante de um resultado desfavorável da biópsia de vilo corial, qual o próximo passo?

Tânia Schupp Machado – Duas semanas mais tarde, eu pediria um exame chamado amniocentese. É um procedimento invasivo como o de vilo corial, só que em vez de retirar amostra da placenta, coleta-se amostra do líquido amniótico que envolve o nenê, com o mesmo objetivo: determinar o cariótipo. Infelizmente, confirmada a alteração cromossômica, não há nada que se possa fazer para reverter o quadro e evitar a manifestação da síndrome da Down, a mais frequente de todas elas.

No entanto, se for diagnosticada uma alteração cardíaca, por exemplo, e cromossomicamente o feto for normal, é grande a chance de uma cirurgia, realizada logo após o nascimento, resolver o problema. Se o mesmo diagnóstico for feito num feto cromossomicamente alterado, os resultados serão sempre piores.

Drauzio – Sempre resta a dúvida de que esses exames só fazem sentido se a mulher decidir interromper a gravidez quando é informada de que pode ter um filho com problemas genéticos. Caso decida levar adiante, os exames perdem um pouco a finalidade.

Tânia Schupp Machado – Em países que aprovam o aborto, funciona assim: foi comprovada a alteração fetal, a mulher pode interromper legalmente a gravidez. Mesmo que o feto seja cromossomicamente normal, se apresentar um problema cardíaco e a mulher decidir não levar adiante a gravidez, nada a impede que o faça.

No Brasil, não se pode fazer isso. Embora às pacientes atendidas nos hospitais públicos não seja conferida a opção de abortamento, quem deseja e pode pagar acaba arranjando um jeito de interromper a gravidez.

De qualquer forma, acho esses exames importantes para o diagnóstico de alterações que possam ocorrer com a criança. É muito traumático para a mãe receber na maternidade a notícia de que o filho nasceu com problemas. Para a mãe e para o médico. É melhor que ela esteja preparada para acolhê-lo como ele é.

ULTRASSOM MORFOLÓGICO

Drauzio Quando a paciente faz outro exame de ultrassom?

Tânia Schupp Machado – Por volta da 20ª, 24ª semana de gestação, a gestante faz o ultrasom morfológico. É um exame mais completo que possibilita ver vários órgãos internos, contar os dedinhos das mãos e dos pés e verificar se existem alterações cardíacas e do sistema nervoso central. Ultrassom de translucência nucal e morfológico normais são os exames mais tranquilizadores da gestação.

CUIDADOS COM A GESTANTE

Drauzio Que outros cuidados exige a gestante com mais de 35 anos?

Tania Schupp Machado Depois dos 35 anos, a gestante é considerada de alto risco para diabetes. Por isso, todos os meses, deve fazer um exame de glicemia em jejum para dosar o nível de açúcar no sangue e, por volta de 28 semanas de gestação (sete meses), um teste de tolerância à glicose. Esse exame requer que ela chegue ao laboratório em jejum para receber 100 gr de glicose e colher sangue de hora em hora durante quatro horas. Além disso, é preciso controlar a pressão arterial e, se necessário, entrar com medicação.

Drauzio No terceiro trimestre, com que frequência essa gestante tem de ir ao médico?

Tânia Schupp Machado – Até os sete meses de gestação, as consultas são mensais. No sétimo e oitavo mês, passam a ser quinzenais e daí em diante, até a hora do parto, semanais. Isso vale para a gestação sem problemas. Se a gestante apresentar diabetes ou hipertensão, por exemplo, as consultas precisam ser mais amiúde.

Drauzio Quanto ao estilo de vida, qual sua orientação para as mulheres que vão dar à luz depois dos 35 anos?

Tânia Schupp Machado – Normalmente quem espera para ter filhos depois dos 35 anos são mulheres de vida corrida, que trabalham muito. Essas precisam diminuir o ritmo, porque muita agitação pode reduzir a quantidade de líquido em volta do nenê. De resto é vida normal.

Sempre digo para as moças que engravidam depois dos 35 anos que vão ter uma gestação normal e bebês saudáveis. Existe muita preocupação com a gravidez da mulher mais velha, gravidez considerada de risco, mas que correrá tranquilamente se a mulher for tratada direitinho.

Drauzio Como é o parto das mulheres com mais idade?

Tânia Schupp Machado As estatísticas indicam que o número de cesáreas é maior do que o de partos normais, por ansiedade materna e do médico também. Ter o primeiro filho aos 40 anos é tão desejado que nada pode dar errado e a mulher não suportaria esperar doze horas e com tranquilidade pelo trabalho de parto. No entanto, não há nenhuma contraindicação para parto normal. Alguns médicos falam que as fibras uterinas não são tão efetivas quanto as de uma paciente mais jovem, mas isso é muito difícil de ser averiguado.

PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL

Cristina Barcelos Porto Alegre/RS A depressão pós-parto é menos frequente em mães com mais de 35 anos?

Tânia Schupp Machado – Costuma ser menos freqüente, porque a maioria dessas gestações é muito desejada. A adolescente está mais sujeita à depressão pós-parto porque a gravidez aconteceu sem que ela quisesse. Depois do parto, seu corpo está fora de forma e ela tem um nenezinho para cuidar. Se a gestante com mais de 35 anos tiver, porém, alguma alteração psicológica, vai ter depressão como a mais jovem, embora esteja desejando o filho.

Drauzio As depressões pós-parto têm características tão fortes de alterações neurobioquímicas que provavelmente escapam da vontade da mulher.

Anne Kelly Marques Nascimento – Belo Horizonte/MG – Depois dos 35 anos, é mais difícil a mulher voltar à forma física que tinha antes de engravidar?

Tânia Schupp Machado – Não é mais difícil. O problema é que cuidar do filho toma tempo, mas se a mulher retomar a prática da atividade física, seu corpo voltará ao que era antes da gravidez.

Reinaldo Damas Garcia
–São Paulo/SP - O risco de uma mulher dar à luz pela primeira vez depois dos 35 anos e o mesmo da mulher que já teve outros filhos?

Tânia Schupp Machado – Durante a gestação, o risco de complicações é o mesmo, sendo primeiro filho ou não. Na hora do parto, para quem já teve filhos, os riscos são menores, porque a bacia já foi testada e sabe-se como a mulher reage a uma cesárea.

Eduardo Tavares – São Paulo/SP Até que idade a mulher pode ter filhos?

Tânia Schupp Machado – Na literatura, há relatos de gravidez em mulheres de 70 anos. Não faz muito tempo, a impressa noticiou que, numa cidade do interior do nordeste do Brasil, uma paciente deu à luz com 64 anos, mas sua idade foi bastante questionada. De qualquer modo, enquanto a mulher estiver ovulando poderá engravidar, mas é muito difícil que isso aconteça em idade mais avançada.

Drauzio – Qual foi a grávida de mais idade que você atendeu pessoalmente?

Tânia Schupp Machado – Tinha 56 anos e estava tendo o décimo filho.