Entrevista

Endometriose

Maurício Simões Abrão é médico, professor de Ginecologia na Universidade São Paulo. Dirige o Setor de Endometriose do Hospital das Clínicas da USP e é autor dos livros "Endometriose: uma Visão Contemporânea" (Editora Revinter) e, pela Editora Roca, "Câncer de Ovário" (coautoria com Fauze S. Abrão).

Para entender o que é endometriose, é bom lembrar a anatomia do útero, órgão em forma de pera constituído por espessa camada de musculatura lisa. A extremidade superior do corpo do útero chama-se fundo. A inferior é o colo que se projeta no interior da vagina, canal de ligação do aparelho ginecológico com o exterior. As tubas uterinas (conhecidas no passado como trompas uterinas) são duas estruturas que se localizam uma de cada lado do útero e conduzem os óvulos produzidos nos ovários até esse órgão.

A cavidade interna do útero é revestida por uma mucosa, o endométrio, que sofre as alterações mensais do ciclo menstrual e onde o óvulo fertilizado se implanta. Se não ocorrer a fecundação, o endométrio descama e é eliminado através da menstruação. No entanto, algumas de suas células podem migrar no sentido oposto, subir pelas tubas, cair na cavidade abdominal, multiplicar-se e provocar uma reação inflamatória que caracteriza a endometriose.

DEFINIÇÃO DE ENDOMETRIOSE

Drauzio - O que é a endometriose?

Maurício Simões Abrão – A endometriose ocorre quando o endométrio, ou seja, o tecido que reveste a cavidade uterina, implanta-se fora do útero. Trata-se de uma doença estudada há muito tempo. As primeiras teorias sobre o assunto têm mais de cem anos. Cogita-se que, quando a mulher menstrua – e a menstruação nada mais é do que a eliminação do endométrio -, fragmentos desse tecido podem caminhar pelas tubas, alcançar a cavidade abdominal, nela implantar-se e crescer sob a ação dos hormônios femininos. Hoje se sabe que mulheres normais também podem apresentar essa menstruação retrógada, ou seja, a que faculta a chegada do endométrio na cavidade abdominal, mas só algumas têm endometriose. Pode-se concluir, então, que alguns fatores permitem a instalação dos implantes na cavidade peritoneal, entre eles, destaca-se o sistema imunológico da mulher.

Drauzio – Se examinar a cavidade abdominal de uma mulher sem sintomas característicos da endometriose, você poderá encontrar células do endométrio lá dentro? 

Maurício Simões Abrão – É possível encontrar células do endométrio lá dentro. Em alguns casos até, o endométrio pode ter ali se implantado provocando a endometriose sem que a mulher tenha muitos sintomas. Na verdade, a endometriose ocorre em 10% a 15% das mulheres em idade reprodutiva e que apresentam menstruação retrógrada, aquela que permite a implantação de células do endométrio na cavidade peritoneal.

SINTOMAS

Drauzio - Essas mulheres apresentam sintomas? 

Maurício Simões Abrão – A grande maioria têm dismenorreia, ou seja, cólica menstrual, o primeiro e mais importante sintoma. Muitas vezes, são cólicas intensas que incapacitam as mulheres de exercerem suas atividades habituais. A dor pode ainda manifestar-se durante a relação sexual, quando o pênis encosta no fundo da vagina. É o segundo sintoma. Além desses, podem estar presentes a dificuldade para engravidar e alterações intestinais ou urinárias durante a menstruação. Nos casos mais avançados, a dor pode ocorrer também fora do período menstrual.

Drauzio Muitas mulheres têm cólicas no período pré-menstrual. Como elas podem diferenciar uma dor por assim dizer normal nesse período da cólica própria da endometriose? 

Maurício Simões Abrão – Na verdade, não existe uma diferenciação muito clara, porque há pacientes com endometriose e poucas cólicas durante a menstruação. Entretanto, o raciocínio é sempre orientar as mulheres para procurarem um médico quando tiverem cólicas com certa resistência a melhorar com remédios ou que as incapacite de exercer suas atividades normalmente. Cólicas exageradas são o principal sintoma de endometriose e fazem suspeitar de que a doença esteja instalada.

Drauzio – Além das cólicas, o que mais faz suspeitar de que exista a doença

Maurício Simões Abrão – Dor na relação sexual, dificuldade para engravidar após um ano de tentativas sem sucesso, alterações intestinais durante a menstruação como diarreia ou dor para evacuar, são sintomas que devem chamar a atenção para o diagnóstico de endometriose.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Todos esses são sintomas frustros que devem confundir as mulheres. Consequentemente, uma parcela significativa da população feminina pode demorar muito para ter a doença diagnosticada. 

Maurício Simões Abrão – Recentemente publicamos um trabalho numa revista internacional abordando o tempo que se demora para fazer o diagnóstico da doença. Para dar uma ideia, em 44% das mulheres com endometriose, o tempo de queixa é superior a cinco anos, o que mostra ser a doença subdiagnosticada em muitos casos. Hoje, felizmente, os médicos estão mais atentos e têm conseguido fazer diagnósticos mais precoces da doença.

Drauzio – Você acha que se justifica avaliar a possibilidade de endometriose em todas as mulheres que têm cólicas fortes durante a menstruação ou no período pré-menstrual? 

Maurício Simões Abrão – A investigação clínica, a anamnese bem feita seguida de um exame físico adequado, o toque vaginal que permite verificar alguns aspectos característicos da doença, tudo isso faz parte do exame ginecológico normal e de rotina que não visa ao diagnóstico da doença em si, mas que pode funcionar como prevenção primária para a endometriose.

Drauzio – Na endometriose, sem considerar o histórico da paciente, o que faz você suspeitar da existência da doença quando faz o exame de toque? 

Maurício Simões Abrão – Hoje se sabe que a endometriose tem múltiplas faces e múltiplas possibilidades de tratamento. O exame ginecológico é o ponto de partida para estabelecer o raciocínio sobre a endometriose. Se a doença se assesta no ovário, o ginecologista pode perceber o aumento dos ovários pelo toque. Se acomete a região que fica entre o útero e o intestino, um tipo de endometriose que se chama endometriose profunda, o toque permite perceber espessamentos atrás do útero e dolorimentos quando o médico apalpa essa região. Quando a doença acomete o peritônio (tecido que reveste a cavidade abdominal), fica mais difícil estabelecer o diagnóstico pelo toque.

Drauzio - Quando, no toque ginecológico, aparecem sinais que sugerem a doença, como vocês confirmam o diagnóstico? 

Maurício Simões Abrão - Realizado o exame físico, parte-se para dois exames não invasivos que vão ampliar o raciocínio sobre a doença. O primeiro é um exame de imagem, o ultrassom transvaginal, para buscar imagens compatíveis com esse tipo de patologia, seja no acometimento dos ovários, seja na avaliação da doença profunda. Atualmente, está em fase final de realização um estudo que possibilita detectar alguns tipos de endometriose profunda por meio desse exame. A realização de um exame de sangue chamado CA125 para a identificação de um marcador ajuda a orientar o diagnóstico, principalmente da doença avançada, já que nos casos iniciais os níveis do CA125 não se elevam.

Drauzio – Na endometriose, algumas células escapam do endométrio e caem na cavidade abdominal onde formam pequenos focos desse tecido que são chamados de implantes. Quais são os pontos mais frequentes que acometem? 

Maurício Simões Abrão – Acometem principalmente o ovário e os dois ligamentos uterossacros que ficam atrás do útero. Hoje se sabe que a doença profunda, motivo de grande preocupação entre os médicos, acomete essa região atrás do útero. Embora seja menos frequente, é essencial fazer o diagnóstico precoce para alcançar sucesso terapêutico.

FATORES DE RISCO

Drauzio – Mulher cuja mãe teve endometriose corre maior risco de apresentar a doença?

Maurício Simões Abrão – Alguns estudos recentes mostram que existe um fator hereditário que deve ser levado em conta nos casos de endometriose. Acontece que ainda é difícil identificar as mães portadoras de endometriose, porque a doença era mal diagnosticada no passado. Acredito que daqui para frente, esse dado poderá ser mais facilmente considerado.

Drauzio – Quais são os outros fatores de risco. Existem mulheres com maior probabilidade de desenvolver a doença? 

Maurício Simões Abrão – A menstruação retrógrada leva o endométrio para a cavidade abdominal e a imunidade permite que ele se desenvolva ali. Por isso, se estudam várias questões ligadas à imunidade da paciente. Uma delas, hoje muito comentada, é que o fator estresse esteja provavelmente associado ao problema. Sabe-se que mulheres com endometriose têm traços maiores de ansiedade e estresse. Um estudo desenvolvido no Hospital das Clínicas de São Paulo (SP) mostra isso com bastante clareza. Porque julgo esse tema importante, no capítulo “Ansiedade, Estresse e Endometriose” do livro que escrevi sobre a doença, dou especial destaque ao assunto e procuro explorá-lo em profundidade. Portanto, o estresse é um fator de risco assim como as condições ambientais, que têm sido muito mencionadas ultimamente. Isso vale para o câncer e vale para a endometriose. Fala-se, por exemplo, que algumas substâncias poluentes decorrentes de combustão, como as dioxinas, mostram que o fator ambiental não deve ser desprezado.

Por fim, deve-se considerar o número de menstruações. Hoje, a mulher menstrua em média 400 vezes na vida, enquanto no começo do século passado menstruava apenas 40 vezes, porque a primeira menstruação ocorria mais tarde, ela engravidava mais cedo, tinha mais filhos e passava longos períodos amamentando.

Drauzio – As pessoas podem ter um pouco de dificuldade para entender como as células do endométrio vão parar na cavidade abdominal, quando o natural é serem eliminadas junto com a menstruação. A rigor, cada tecido do organismo foi preparado para viver dentro do órgão do qual faz parte. Se tiro um fragmento de pele e enxerto-o no estômago, ele será certamente rejeitado. Como, então, as células que escapam da cavidade uterina conseguem sobreviver e multiplicar-se noutro local? 

Maurício Simões Abrão - Esses outros fatores de risco associados à imunidade permitem que o endométrio se implante e aprofunde noutras áreas do organismo, gerando nova vascularização que favorece o desenvolvimento da doença. Basicamente, trata-se de questões locais vinculadas ao sistema de defesa da mulher que ainda não são totalmente conhecidas.

Drauzio – O normal seria que essas células do endométrio que migram para dentro da cavidade abdominal fossem rejeitadas e a mulher não desenvolvesse a doença. 

Maurício Simões Abrão – Na portadora de endometriose, essa rejeição inexiste ou é insuficiente para impedir que a doença se desenvolva.

DOENÇA BENIGNA

Drauzio – Algumas pessoas acham que a endometriose possa ter características de doença maligna. Outras temem que possa virar câncer, porque o mecanismo das duas é até certo ponto semelhante. 

Maurício Simões Abrão – O mecanismo das duas doenças tem muitas similaridades. Sabe-se, porém, que a relação entre endometriose e câncer é muito pequena, em torno de 0,5% a 1% dos casos. Na verdade, apesar de não caracterizar uma doença maligna, a endometriose se comporta de modo parecido, no sentido de que as células crescem fora de seu lugar habitual. Embora, na maioria das vezes, esse crescimento não tenha consequências letais, acaba provocando muitos incômodos. Por isso, tornou-se foco de atenção dos profissionais que lidam especificamente com essa doença.

CLASSSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE

Drauzio – Há casos de endometriose com sintomas bem discretos, enquanto outros são bem mais graves. Como se pode classificar a doença?

Maurício Simões Abrão – A classificação da endometriose leva em conta a extensão da doença. A mais aceita hoje foi elaborada por uma sociedade americana e parte do procedimento de visualização das lesões, o passo seguinte depois do diagnóstico. Como já citamos, exame clínico, o marcador e exame de ultrassom são os meios adequados para definir as mulheres para as quais se deve indicar a laparoscopia, um exame realizado sob anestesia através de pequenas incisões no abdômen por onde se introduz um tubo ótico de aproximadamente 10 mm de diâmetro para visualizar as áreas da cavidade abdominal em que se fixaram os implantes (nome que se dá ao tecido endometrial deslocado). É um procedimento cirúrgico menor que permite identificar tamanho, extensão e local de acometimento das lesões e iniciar imediatamente o tratamento adequado. 

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Drauzio – A laparoscopia é, ao mesmo tempo, um teste de diagnóstico que avalia a extensão da doença e uma forma de começar o tratamento. Como isso é feito? 

Maurício Simões Abrão - Depois que se faz um inventário da cavidade abdominal, dos pontos com comprometimento pela doença, procura-se ressecar, sempre que possível. os focos que se encontram nos ovários, trompas, útero, peritônio e intestino. Em relação aos cistos no ovário e no útero, a preocupação é retirá-los, mas preservando esses órgãos, uma vez que na maioria das vezes as pacientes são jovens e têm planos reprodutivos. Através da laparoscopia, conseguimos ressecar também os focos existentes no tecido que reveste a cavidade abdominal (peritônio) e outros mais profundos localizados nos intestinos, indicativos de casos mais graves e que demandam tratamento efetivo. Obviamente, a cirurgia aberta é também uma alternativa para remover as lesões de endometriose, mas a laparoscopia é o método mais utilizado para diagnóstico e tratamento dessa doença.

Drauzio – Há casos em que há necessidade de fazer a cirurgia convencional, ou seja, abrir o abdômen para retirar os focos? 

Maurício Simões Abrão – Isso se tem tornado cada vez menos frequente. Com o treinamento em laparoscopia, é possível realizar a quase totalidade dos procedimentos que eram feitos por via aberta. No entanto, casos em que existem aderências ou sangramentos mais graves obrigam abrir o abdômen. Por isso, toda a vez que se indica a laparoscopia é eticamente correto explicar para a paciente que, numa parcela mínima de situações, é preciso realizar uma cirurgia aberta, porque apareceu uma necessidade naquele momento que exige esse procedimento. 

FAIXA ETÁRIA

Drauzio – Em que fase da vida da mulher a endometriose é mais comum?

Maurício Simões Abrão – Em média, a mulher tem 32 anos quando é feito o diagnóstico. É bom lembrar, porém, que em 44% dos casos passaram-se cinco anos ou mais até a doença ser diagnosticada. Há outros números contundentes. Por exemplo, de 40% a 50% das adolescentes que apresentam cólica incapacitante, quer dizer, dor intensa que requer repouso e as impede de exercer as atividades normais, pode estar associada à endometriose. Por outro lado, a doença pode aparecer também aos 40, 45 anos. É possível afirmar, então, que a endometriose pode acometer mulheres a partir da primeira até a última menstruação, com média de diagnóstico por volta dos 30 anos.

Drauzio – Há casos de endometriose que podem regredir espontaneamente? 

Mauricio Simões Abrão – Provavelmente há casos em que a própria paciente possui recursos imunológicos competentes para combater a doença, mas são casos raros, especialmente se houver sintomas. Na verdade, alguns casos talvez nunca sejam diagnosticados. Somos levados a raciocinar assim porque, às vezes, ao fazer uma laqueadura de tubas para a mulher não ter mais filhos, somos surpreendidos por um foco de endometriose assintomática que talvez regredisse espontaneamente. No entanto, essa possibilidade não justifica subtratar as mulheres que possam ter endometriose.

ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE

Drauzio – A endometriose provoca mudanças no ciclo menstrual? Qual é a relação dessa doença com a infertilidade feminina? 

Mauricio Simões Abrão – A endometriose pode provocar alterações no ciclo menstrual. Em geral, eles se tornam mais curtos e a quantidade de sangue eliminada é maior, mas isso não tem a mesma expressão do que a dor para o diagnóstico da doença, porque muitos outros fatores podem gerar irregularidade menstrual. Com relação ao binômio endometriose/infertilidade, em certos casos ele pode manifestar-se. Pacientes com doença avançada e obstrução na tuba uterina que impeça o óvulo de chegar ao espermatozoide, têm um fator anatômico que justifica a infertilidade. Além disso, algumas questões hormonais e imunológicas podem ser razão de mulheres com pouca endometriose não conseguirem engravidar.

Drauzio – Quando recebe uma mulher infértil, diagnostica endometriose e trata cirurgicamente através da laparoscopia, ela recupera a fertilidade? 

Mauricio Simões Abrão – Não, obrigatoriamente, mas uma boa parcela pode recuperar, principalmente as mulheres em que as tubas não tiverem sofrido obstrução. É por isso que no final da laparoscopia, costuma-se injetar contraste (azul de metileno) pelo canal do colo uterino para ver se ele sai pelas tubas. A caracterização dessa permeabilidade tubária fala a favor de uma gravidez que depende, entretanto, de outros fatores como a função ovariana ou a não formação de aderências depois da cirurgia, por exemplo. Por essa razão, costuma-se dizer que para tratar a endometriose, o médico tem de pensar de forma um pouco mais ampla.

Drauzio – Quando uma mulher faz laparoscopia e o médico consegue retirar todas as lesões da cavidade abdominal, qual é o risco de ela apresentar novo episódio de endometriose? 

Maurício Simões Abrão – Depois da laparoscopia, quando a doença está num estágio avançado, costuma-se indicar uma medicação para suprimir temporariamente a menstruação. São geralmente medicamentos que bloqueiam a função ovariana para a paciente ficar de três a quatro meses em repouso hormonal e recuperar-se. Depois disso, a possibilidade de a doença voltar existe, porque o retorno da função menstrual pode determinar o reaparecimento das lesões. Por isso, em alguns casos, é preciso bloquear a menstruação por mais tempo e tomar cuidado depois das gestações para que não haja recidivas. A cura da endometriose depende da boa administração da doença e nem sempre representa a extirpação eterna dos focos porque, em alguns casos, eles podem voltar.

TRATAMENTO E ESTILO DE VIDA

Drauzio – O tratamento para a endometriose é sempre cirúrgico ou a doença também responde a tratamentos clínicos? 

Mauricio Simões Abrão – Para os casos de doença avançada, o tratamento é sempre cirúrgico e seguido de complementação clínica. Para os casos iniciais, é possível compor um tratamento clínico com a pílula anticoncepcional combinada ou só com progesterona. Além disso, é de fundamental importância a prática de exercícios físicos e trabalhar a parte emocional da paciente, às vezes, recorrendo a um suporte psicoterápico, em virtude da influência que o estresse e a ansiedade exercem sobre a doença.

Drauzio – No que se refere ao estilo de vida, que conselhos você dá para as mulheres que têm endometriose? 

Maurício Simões Abrão – Por razões óbvias, dizer para a paciente – a partir de amanhã, você vai virar outra pessoa – não é o melhor conselho. Por isso, em primeiro lugar, procuro convencê-la de que fazer exercício físico é fundamental para que a doença seja administrada corretamente. É preciso que seja um exercício regrado, uma atividade aeróbica praticada de três a quatro vezes por semana, por 30 ou 40 minutos. Caminhar rapidamente, correr, nadar, andar de bicicleta ajudam a diminuir o limiar estrogênico e a melhorar a imunidade. Além disso, há a questão das características emocionais dessas pacientes, geralmente mulheres detalhistas, exigentes, com dificuldade de dizer não, que precisam aprender a valorizar-se e a psicoterapia de apoio pode ajudar muito nesse sentido.

Drauzio – Você recomenda algum tipo de dieta especial? 

Maurício Simões Abrão – Não existe nenhuma indicação clara de que determinados alimentos possam piorar o quadro. Alguns trabalhos têm sido encaminhados nesse sentido, mas não chegaram a conclusões definitivas. Acho que dieta equilibrada, sem excessos, é ainda a melhor forma de ajudar no tratamento.

Drauzio - Bebida alcoólica é contraindicada? 

Mauricio Simões Abrão - Não há evidências em relação ao consumo de bebidas alcoólicas pelas portadoras de endometriose.