Entrevista

Cistite

Paulo Ayrosa Galvão é médico nefrologista e faz parte do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo.

Cistites são inflamações da bexiga, um dos órgãos das vias urinárias. Como se pode ver na imagem1, o sistema urinário humano é constituído pelos rins (órgão duplo com formato semelhante a um feijão), dois ureteres, canais que vão desembocar de um lado e do outro no interior da bexiga, uma espécie de bolsa onde fica armazenada a urina que é eliminada pela uretra. Os rins são órgãos bastante irrigados. A artéria aorta que sai do coração divide-se nas artérias renais (em azul, está a veia cava) que mandam inúmeros ramos para dentro dos rins. É por causa dessa irrigação intensa que eles conseguem filtrar o sangue que volta para o coração. As infecções podem acometer o trato urinário em qualquer altura. Dependendo da região em que se localizem, são chamadas de uretrites (na uretra), cistites (na bexiga urinária) ou pielonefrites (no parênquima renal). Na verdade, fica muito difícil fazer essa distinção, porque qualquer bactéria que penetre pela uretra tem acesso a todo o sistema urinário.

PREVALÊNCIA NAS MULHERES

Drauzio  Como as bactérias conseguem atingir a bexiga urinária e provocar cistite?

Paulo Ayrosa Galvão – As bactérias que colonizam a região perineal, ao redor do ânus, podem entrar pela uretra, ascender até a bexiga e provocar um quadro infeccioso. Normalmente, tanto o homem quanto a mulher têm condições de evitar que isso ocorra, porque existem barreiras imunológicas capazes de impedir que elas atinjam a bexiga. Todavia, por alterações anatômicas ou razões ainda não totalmente compreendidas, a infecção acontece.

Drauzio  Por que as cistites são mais comuns nas mulheres do que nos homens?

Paulo Ayrosa Galvão – Provavelmente, uma em cada quatro mulheres vai ter cistite no decorrer da vida. Nos homens, a doença é mais rara. Aparentemente é uma questão anatômica. A uretra mais longa do homem aumenta o trajeto que a bactéria deve percorrer entre o períneo e a bexiga. Já a mulher tem uretra muito mais curta e bastante próxima do intróito vaginal e do ânus, o que favorece a infecção. Além disso, parece que por serem antissépticos, os líquidos prostático e seminal dificultariam contaminação. Outra hipótese é a ocorrência de predisposição genética. Algumas mulheres seriam mais suscetíveis às cistites, porque possuem alterações nas células que revestem o tecido urinário e menor capacidade para prevenir infecções.

Drauzio  Além dessa associação entre a anatomia feminina, vida sexual ativa e predisposição genética, existe alguma outra explicação para a prevalência das infecções urinárias nas mulheres?

Paulo Ayrosa Galvão – O uso de espermicidas tem nítida relação com a infecção urinária na mulher, porque mudam o pH do sistema urinário. Associados à relação sexual, que por si só é um fator de risco, aumentam a probabilidade de infecções.

PREVALÊNCIA NAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Drauzio – As cistites constituem um problema urinário não só para as mulheres grávidas ou que iniciam a vida sexual. Elas também são problemas sérios na vida das crianças. 

Paulo Ayrosa Galvão – É muito importante que, feito um diagnóstico de cistite numa criança, sejam avaliadas as condições de suas vias urinárias para verificar se não existe malformação na bexiga ou nos ureteres que favoreça a instalação da doença. Mesmo que a criança seja assintomática, episódios de febre e perda de peso podem ser sinal de infecções urinárias de repetição responsáveis por lesões renais importantes.

Drauzio – Tanto as meninas e quanto os meninos precisam fazer esse estudo?

Paulo Ayrosa Galvão – Os meninos, sempre. Em relação às meninas, há um pouco de controvérsia, mas eu recomendo investigar a anatomia das vias urinárias para saber se não há alguma alteração como o refluxo vesicuretral, ou seja, o retorno para os rins de parte da urina que estava na bexiga. Esse problema pode ser provocado por uma anomalia nos ureteres e, se não for tratado, resultará em lesões renais graves. Às vezes, nos deparamos com adultos que apresentam perda ou insuficiência da função renal por causa do refluxo vesicuretral que não foi diagnosticado na infância.

Drauzio – Na infância, as infecções urinárias também são mais frequentes nas meninas do que nos meninos?

Paulo Ayrosa Galvão – São mais frequentes nas meninas.

Drauzio  E na adolescência, como é a distribuição dos casos?

Paulo Ayrosa Galvão – Sempre a mulher apresenta maior risco de infecção. Está provado que aumenta a incidência de infecção urinária, quando a adolescente começa a ter vida sexual ativa. Estudos realizados com jovens americanas confirmam invariavelmente esse achado. Embora a relação sexual seja um fator facilitador, há mulheres com vida sexual ativa que nunca tiveram esse tipo de infecção. Isso leva a crer que exista uma associação entre atividade sexual e predisposição genética.

POPULAÇÃO DE RISCO

Drauzio  Grande parte das uretrites são sexualmente transmissíveis. É o caso da gonorreia e das infecções por clamídea. Já as cistites não são doenças sexualmente transmissíveis, embora também possam estar relacionadas com o ato sexual.

Paulo Ayrosa Galvão – É bom que isso fique claro. As cistites não são transmitidas sexualmente tanto que a infecção pode acometer crianças. Por outro lado, embora o pico da infecção ocorra em mulheres jovens entre 30 e 40 anos, a incidência de cistites é alta em senhoras de mais idade.

Drauzio  Qual é o risco de as mulheres grávidas contraírem cistite?

Paulo Ayrosa Galvão – Mulheres grávidas têm predisposição maior para as infecções urinárias. Por isso, o pré-natal deve incluir exame de cultura de urina. Se o resultado for positivo, quanto antes for iniciado o tratamento, melhor para o controle da doença.

Drauzio  Por que a incidência de cistite aumenta nas mulheres mais velhas?

Paulo Ayrosa Galvão – Talvez aumente por alterações provocadas pela menopausa. No entanto, as alterações neurológicas por que passam homens e mulheres idosos também influem. Muitos são obrigados a conviver com certas limitações que favorecem a prevalência de infecções urinárias, como incontinência urinária, uso de fraldas e permanência no leito.

Drauzio – Quando entram na menopausa, um dos fatores de risco para a infecção urinária, algumas mulheres começam a apresentar cistites de repetição. A investigação mais rigorosa das vias urinárias se justifica para essas mulheres? 

Paulo Ayrosa Galvão – No primeiro episódio de cistite da mulher, não peço essa investigação. Faço uma avaliação clínica completa e, não identificando nenhum outro problema, prescrevo o tratamento. Todavia, se a infecção recidivar, recomendo uma avaliação mais detalhada das vias urinárias para saber se existe um fator desencadeante, alguma obstrução, talvez. Como os homens, depois de certa idade,  podem apresentar cistite provocada por problemas prostáticos, a investigação mais rigorosa deve ser indicada para eles.

Drauzio  Muitas mulheres têm secura vaginal e facilidade para desenvolver infecções urinárias depois da menopausa. Embora tenha uma série de contraindicações, a reposição hormonal parece que melhora as condições do epitélio e reduz o índice de infecções urinárias nas mulheres de mais idade. Como você vê essa conduta terapêutica?

Paulo Ayrosa Galvão – A ideia de que a reposição hormonal, melhorando as condições tróficas do epitélio, poderia reduzir o número de infecções urinárias, não é muito consistente. No entanto, existe um trabalho bem feito mostrando que o uso tópico de hormônio nas regiões vaginal e periuretral reduz o número dessas infecções. Por isso, para as senhoras que não apresentam alteração anatômica alguma e têm infecções urinárias de repetição recomenda-se o uso de creme vaginal à base de hormônios.

SINTOMAS E TRATAMENTO

Drauzio  Quais são os principais sintomas da cistite?

Paulo Ayrosa Galvão – O sintoma clássico da cistite é dor ou ardor para urinar e a necessidade frequente de urinar eliminando apenas pequena quantidade em cada micção. Em alguns casos, o paciente pode urinar sangue ou apresentar dor na pélvis (parte baixa da barriga). A cistite, porém, pode ser absolutamente assintomática. Isso tem gerado intensa discussão a respeito da conveniência ou não de tratar esses pacientes.

Drauzio – Nos quadros clássicos de cistite, com dor e dificuldade de micção, é fácil diagnosticar e prescrever o tratamento. Quando a paciente é assintomática e os sinais de infecção aparecem num exame de urina de rotina, qual a conduta que se deve adotar?

Paulo Ayrosa Galvão – O tratamento da infecção urinária assintomática, também chamada de bacteriúria assintomática, é um assunto de extrema importância para ser discutido. Mulheres grávidas e os pacientes que serão submetidos à sondagem, a cateterismo das vias urinárias, devem ser tratados. Os outros, estamos autorizados a não tratar. Na verdade, é um erro tratar a bacteriúria assintomática. Veja o que acontece se o indivíduo sem sintomas, que descobriu ser portador de infecção urinária por um exame de rotina, receber tratamento. Depois de duas ou três semanas com medicação, um novo exame apresentará resultado negativo. Dali a alguns meses, porém, a taxa de recolonização das bactérias pode voltar a crescer muito e ele será tratado de novo. Repetindo essa conduta, em pouco tempo, teremos criado uma bactéria altamente resistente que não responderá à ação dos medicamentos. Pacientes assintomáticos devem ser informados que têm uma bactéria, aparentemente uma colonização delas, e que o uso de antibióticos, em vez de ajudar, pode prejudicá-los e muito. Eles precisam de orientação, acompanhamento e monitorização e não devem automedicar-se.

Drauzio – Como é dada essa orientação?

Paulo Ayrosa Galvão – Em geral, isso acontece com a mulher. O médico deve dizer-lhe que, apesar de assintomática, ela tem uma bactéria nas vias urinárias e que deve entrar em contato com ele se sentir dor ou ardor para urinar, febre ou mal-estar. No caso do paciente idoso acamado e debilitado, a orientação é dada à família. Se ele apresentar febre, calafrios, rebaixamento do nível de consciência e ficar torporoso, o médico deve ser avisado logo, porque a infecção pela bactéria pode estar dando sintomas. Enquanto não aparecerem esses eventos, não se introduz o tratamento para não criar bactérias ultrarresistentes que tornarão o quadro muito mais difícil e complicado.

Drauzio  Em que situações você indica uma avaliação do sistema urinário mais criteriosa depois de um episódio de cistite?

Paulo Ayrosa Galvão – O médico está autorizado a tratar a adolescente ou a mulher jovem com cistite sem recomendar a avaliação criteriosa. No entanto, dependendo do grau de ansiedade da paciente, pode-se prescrever um ultrassom das vias urinárias, exame não invasivo que permite verificar se existe alguma alteração anatômica. Nos homens, a primeira infecção urinária e, nas mulheres, infecção urinária recidivante requerem investigação mais detalhada até para programar uma estratégia adequada de tratamento.

PREVENÇÃO

Drauzio  Quais são os cuidados de higiene que especialmente as mulheres devem tomar para evitar essas infecções? 

Paulo Ayrosa Galvão – Analisando os hábitos de higiene em mulheres com infecção urinária, tentou-se estabelecer quais favoreceriam o aparecimento das crises, mas não se conseguiu chegar a nenhuma conclusão consistente. Portanto, o que se recomenda são cuidados básicos de higiene e evitar o uso de espermicidas. Mulheres com infecção urinária de repetição relacionada com o ato sexual devem sempre urinar depois da relação. Recomenda-se, também, que não deixem a urina parada na bexiga por muito tempo e procurem urinar com mais frequência. É necessário também beber mais água para diluir a urina e lavar as vias urinárias. No entanto, nada disso irá garantir que as infecções não ocorram. Parece que, nas mulheres com infecção urinária de repetição, a predisposição genética é um fator importante.

ESTRESSE

Drauzio  Há mulheres que relacionam estresse com infecção urinária. Isso procede?

Paulo Ayrosa Galvão – Não existe nenhum estudo consistente que estabeleça relação entre estresse e infecção urinária. Todavia, se não é causada por estresse, ela gera muito estresse. É incômodo ter cistite uma vez por mês ou a cada dois meses, com dor e desconforto, fazer exames e tratamento. A situação é tão desgastante que, quando a mulher jovem começa a ter cistite de repetição, uma das medidas que se tem mostrado eficaz é manter pequenas doses de antibióticos por semanas, às vezes por meses, como profilaxia. Embora seja uma proposta de tratamento de que nem sempre as mulheres gostam, parece que ajuda a reduzir o aparecimento e o número das infecções.

DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Drauzio – O tratamento das infecções urinárias é feito com antibióticos ou quimioterápicos. Quantos dias esses medicamentos devem ser prescritos no primeiro episódio de uma infecção aparentemente benigna?

Paulo Ayrosa Galvão – O tratamento clássico para cistite não complicada em mulher são três dias de antibiótico. Considera-se um exagero manter a medicação por sete ou quatorze dias. Existem tratamentos com dose única, mas apenas 70% dos pacientes se beneficiam com ele e uma falha de 30% não pode ser desconsiderada. No entanto, mulheres grávidas e pacientes que vão passar por intrumentalização cirúrgica, têm cálculo renal ou apresentam sinais de que a infecção está ascendendo e suspeita de pielonefrite, devem ser tratados por mais tempo.

Drauzio – Qual a porcentagem de cura com três dias de tratamento?

Paulo Ayrosa Galvão – Mais de 90% dos casos.

Drauzio  Basta o exame de urina ou é necessário pedir o antibiograma para prescrever o tratamento?

Paulo Ayrosa Galvão – Mulher jovem com os sintomas clássicos de cistite sem complicações, o médico está autorizado a tratar sem pedir exames para confirmar o diagnóstico. Basta a história clínica da paciente para indicar três dias de antibiótico. Se ela reagir bem, assunto está encerrado. Nas infecções recidivantes, para paciente conhecida que não apresenta nenhum tipo de alteração, pode ser prescrito o mesmo tratamento por três dias sem necessidade de avaliação laboratorial. Caso haja alguma dúvida, exame de urina acompanhado de antibiograma ajuda a identificar a bactéria e a prescrever o antibiótico mais adequado. Quando esse tratamento empírico não surte efeito, suspende-se o antibiótico e colhe-se urina para exame a fim de verificar se a bactéria é resistente e escolher o remédio mais eficaz.

Drauzio – O procedimento é o mesmo para os homens?

Paulo Ayrosa Galvão – Normalmente, os homens com infecção urinária são tratados com medicamentos durante sete dias e pede-se a investigação das vias urinárias. No entanto, se o paciente estiver com os sintomas da cistite clássica, não espero 48 horas pelo resultado do exame de urina para identificar a bactéria. Dou início ao tratamento empírico e depois peço uma avaliação para entender melhor as causas da infecção.

Drauzio  Na prática, há médicos que chegam a prescrever sete ou quatorze dias de tratamento, embora para a maioria dos pacientes não haja necessidade de mantê-lo por tempo tão prolongado.

Paulo Ayrosa Galvão – Quatorze dias é o tempo indicado para tratar pielonefrites, embora o médico esteja autorizado a tratá-las por dez dias se o paciente estiver evoluindo bem. Manter a medicação por sete dias é uma opção para as infecções urinárias em homens e mulheres que tenham algum outro fator de risco associado.

DISTINÇÃO ENTRE CISTITE E PIELONEFRITE

Drauzio  Como você diferencia a cistite da pielonefrite?

Paulo Ayrosa Galvão – Nem sempre é simples. Às vezes, começamos a tratar pensando que era cistite e, em poucas horas, percebemos que é uma infecção urinária mais grave. A pielonefrite costuma provocar dor nas costas na altura dos rins, febre alta, calafrios, toxemia. De alguma forma, mulheres com cistite sentem-se mais dispostas, apesar dos sintomas. Com pielonefrite, ficam indispostas, com toxemia, calafrios, febre, náuseas e alimentando-se mal, um quadro clínico que chama mais a atenção.

Drauzio Cistite pode provocar febre?

Paulo Ayrosa Galvão – Pode dar febre baixa e sangue na urina. Por isso, ás vezes não é fácil diferenciar a cistite da pielonefrite.

ORIENTAÇÕES

Drauzio  Existem algumas medidas caseiras muito antigas para aliviar o desconforto das cistites? Banho ou bolsa de água quente ajudam?

Paulo Ayrosa Galvão – O ideal é o calor local. Analgésico comum também ajuda nesse momento. Existem medicamentos próprios para as vias urinárias – alguns são antissépticos – que proporcionam certo conforto. Quando o paciente consulta o médico e começa a tomar antibiótico, em algumas horas apresenta melhora significativa. Resumindo: calor local, analgésico e entrar em contato com o médico para que prescreva o antibiótico adequado, se necessário, são medidas eficazes para aliviar os sintomas da cistite.

Drauzio – A ideia de que as mulheres podem pegar infecções urinárias em banheiros públicos tem algum fundamento?

Paulo Ayrosa Galvão – Não, e isso precisa ficar bem claro. Não existe a menor relação entre o uso de toalhas, piscina, etc. e infecção urinária, uma doença que não é contagiosa