Entrevista

Tratamento do câncer

Dr. Sérgio Simon é médico oncologista clínico e trabalha no Hospital Albert Einstein de São Paulo.

Engana-se quem pensa que câncer seja uma doença nova. Já na Grécia e no Egito antigos, havia referências a essa enfermidade e ao tratamento, que se limitava à retirada cirúrgica dos tumores. O câncer também não é uma doença única. É um conjunto de doenças que têm em comum apenas o crescimento desordenado da célula tumoral.

Se durante muito tempo a cirurgia foi a terapêutica conhecida para controlar a doença, no início do século XX surgiram a radioterapia e, depois da Segunda Guerra Mundial, os medicamentos quimioterápicos para o tratamento do câncer.

Atualmente, neste início do século XXI, a esperança e os esforços estão voltados para os chamados tratamentos inteligentes. Decifradas as características de cada tipo de câncer, medicamentos serão criados para atacar certos mecanismos envolvidos na multiplicação das células tumorais com mais eficácia e menos efeitos colaterais.

EVOLUÇÃO DA ONCOLOGIA

Drauzio – Você poderia descrever como era a oncologia quando você começou a trabalhar nessa área?

Sergio Simon – No fim dos anos 1970, começo dos anos 1980, a oncologia era uma especialidade bastante empírica. Os medicamentos tinham baixa eficácia e os pacientes apresentavam muitos sintomas adversos como dor, queda do estado geral, perda de apetite, grandes alterações na composição do sangue.

Na verdade, o impulso da oncologia foi dado na década de 1970. Em 1973, nos Estados Unidos, o presidente Nixon declarou guerra contra o câncer e pôs à disposição da comunidade médica bilhões e bilhões de dólares para a pesquisa. Poucos anos antes, tinham começado a falar na cura de algumas doenças com quimioterapia, por exemplo, na cura da doença de Hodgkin, um tipo de câncer do sistema linfático. Na época, achava-se que todos os tumores, eventualmente, seriam curáveis com quimioterapia. Era questão de pesquisar e descobrir remédios novos. Só para ter uma ideia, no primeiro encontro da Sociedade Americana de Oncologia Clínica do qual participei em 1981, éramos 1.100 médicos. No encontro ocorrido em New Orleans em maio de 2004, do qual nós dois participamos, éramos trinta e dois mil. Esse número dá a dimensão do avanço da oncologia clínica como especialidade, uma área de medicina que mudou radicalmente o quadro dos pacientes com câncer.

Atualmente, estamos diante de outra realidade, principalmente no que se refere aos sintomas da doença. O tratamento está mais focado no tipo de tumor e provoca menos efeitos colaterais. Primeiro, estuda-se a célula cancerosa e decide-se sobre qual mecanismo se quer interferir para depois criar a droga que agirá especificamente naquele ponto. Sobretudo, a grande mudança que ocorreu nos últimos vinte anos foi a melhoria na qualidade de vida dos portadores de câncer. Mesmo quando a doença não está mais localizada, a pessoa pode passar períodos muito longos, anos até, com a doença controlada, recebendo remédios de baixa toxicidade e preservando estilo e qualidade de vida.

NOVA POSTURA MÉDICA

Drauzio – Em 1972, quando cheguei ao Hospital do Câncer, na época em que se iniciava a chamada oncologia clínica, isto é, o tratamento clínico do câncer, às vezes, recebia o prontuário de um paciente com o carimbo RHD, ou seja, regime higieno-dietético. Isso queria dizer que não havia mais tratamento disponível para as pessoas com doença avançada. O hospital fechava as portas para elas valendo-se da justificativa – difícil de avaliar e julgar – de que havia filas enormes de pessoas com possibilidade de cura aguardando para serem operadas.  Provavelmente, foi nossa geração que mudou esse paradigma. Nós assumimos que a responsabilidade da medicina acaba com a morte do doente. Nunca se pode dizer: “com este doente aqui não há mais o que fazer”.

Sergio Simon – Inclusive, essa nova postura deu origem a uma especialidade nova, a medicina paliativa. São médicos que se especializam em tratar os doentes para os quais não há mais tratamento para a doença de base, mas muito a ser feito para preservar a qualidade de vida, para assegurar que tenham um fim o menos sofrido possível.

Drauzio – Para mim, o que mudou nessa situação de ter de optar entre ao doente com tumor avançado e o que vai ser operado, os dois lutando pelo mesmo leito do hospital, foi o tratamento dos tumores ter virado ambulatorial. Hoje, internam-se muito menos doentes do que se internava há vinte anos.

Sergio Simon – Exatamente. O tratamento feito em regime ambulatorial mostrou-se mais fácil e mais bem tolerado pelos pacientes. Lembro que, há vinte anos, em alguns fins de semana, tinha mais de vinte pacientes internados para tratamento do câncer ou das complicações da doença. Hoje, em média, por fim de semana, acompanho seis, oito pacientes no hospital, embora minha prática de consultório seja tão lotada quanto era naquele tempo.

DROGAS NOVAS

Drauzio – Essa mudança de foco fez uma diferença muito grande nos cuidados finais que o paciente recebe. Por outro lado, aprendemos a lidar melhor com as drogas utilizadas anteriormente, a entender como elas se distribuem no organismo, a identificar quais são e como evitar os efeitos colaterais. Desse modo, a grande maioria dos esquemas de quimioterapia são mais tolerados pelos doentes. Você poderia falar sobre essas drogas novas que reduzem o número e a intensidade dos efeitos colaterais?

Sergio Simon – Os efeitos mais temidos eram as náuseas e os vômitos, na verdade sintomas tão fortes e intensos que alguns pacientes se recusavam a continuar o tratamento quimioterápico. Com freqüência, éramos obrigados a internar doentes desidratados, com grande perda de peso e muita fraqueza, porque estavam vomitando seguidamente havia três, quatro, cinco dias.

Foi na década de 1990, que apareceu um grupo de drogas potentes para reduzir as náuseas, tanto que muitos pacientes, tomando os remédios em casa, terminam o tratamento de quimioterapia sem nunca ter manifestado esse sintoma. Essa conquista foi fundamental para melhorar a qualidade de vida.

Outro problema era a queda de resistência física. A quimioterapia atinge todas as células do organismo que têm reprodução muito rápida. Além das células tumorais, ataca também algumas células normais. Por exemplo, as células do sangue apresentam baixas pronunciadas e essa queda da defesa predispõe o paciente a complicações, a infecções graves, às vezes até fatais, porque os glóbulos brancos morrem temporariamente. Como consequência, grande número de pacientes era internado com febre, septicemia, e muitos iam para a UTI por causa de infecções graves. Atualmente, existem medicações que estimulam a fabricação de leucócitos e é raro ver uma pessoa em tratamento oncológico ter queda acentuada de glóbulos brancos.

O controle das náuseas e das infecções foram duas técnicas de tratamento que melhoraram muito a vida dos doentes.

Drauzio – No final dos anos 1970, começo dos 1980, o tratamento dependia muito da experiência pessoal do médico. Às vezes, ao ser perguntado por que tratava um paciente de determinada forma, ele respondia que dois anos antes tinha tido um caso bastante parecido e que evoluíra muito bem com o tal esquema.  Hoje sabemos que, do ponto de vista científico, essa experiência esporádica tem valor muito, muito relativo.

O panorama só mudou quando surgiram os grupos cooperativos que reúnem um número enorme de pacientes tratados de diferentes formas em vários centros de diversos países. Por meio de tal estratégia, em curto intervalo de tempo, é possível fazer um levantamento estatístico detalhado para identificar os resultados de cada conduta terapêutica adotada. Que impacto esses grupos cooperativos tiveram na oncologia?

Sergio Simon – Tiveram um impacto muito grande. Em geral, o efeito do tratamento sobre a cura do câncer ou aumento da sobrevida é discreto. Se o médico está tratando apenas alguns poucos pacientes e consegue aumentar entre 5% e 10% a probabilidade de cura do doente com determinado tipo de tratamento, dificilmente tem como identificar esse efeito. No entanto, se o efeito se manifesta em mil pacientes e se repete num grupo de dez mil, do ponto de vista estatístico, fica muito mais fácil constatar que ele de fato existe. Isso nos permite afirmar que, nos últimos trinta anos, o grande avanço da oncologia se deve ao aparecimento dos grupos cooperativos em razão do número de pacientes que são capazes de reunir para estudo.

Vejamos o seguinte exemplo. Recentemente, foi apresentado um estudo do qual participaram 10.500 mulheres no mundo inteiro sobre a comparação do efeito de duas drogas usadas na hormonioterapia do câncer de mama. Nem elas nem os médicos sabiam qual medicamento cada paciente estava recebendo. Os comprimidos eram todos iguais e só no fim do trabalho, quando foi quebrado o código, foi possível verificar uma redução de 4% a 5% na incidência de recidivas do câncer de mama nas pacientes que usaram uma das drogas.

Somar esses pequenos aumentos na taxa de sobrevida e nos índices de cura tem feito muita diferença na mortalidade do câncer. Por exemplo, em câncer de mama, os avanços com quimioterapia e hormonioterapia são pequenos, estão na ordem de 4% a 5%. No entanto, somados todos eles – a melhor cirurgia, a melhor radioterapia, a melhor quimioterapia, a melhor hormonioterapia – os efeitos começam a ser palpáveis. Prova disso é a diminuição da mortalidade por causa do câncer de mama a partir de 1990, tanto nos Estados Unidos como em alguns países da Europa. Gráficos elaborados desde 1930 demonstram que, entre 1930 e 1990, a mortalidade por câncer de mama subiu ano a ano.

A partir de 1990, porém, pela primeira vez foi registrada uma curva descendente que continua caindo até hoje. O fato de os índices serem quase 20% menores atualmente mostra o grande avanço da oncologia só detectado e conseguido graças aos estudos clínicos dos grupos cooperativos.

Drauzio – Às vezes, fica difícil para a população entender como o câncer ainda não tem cura, se os jornais publicam tantos trabalhos realizados e os grandes avanços obtidos nos tratamentos experimentais, em laboratório. Fica difícil entender como a oncologia, caminhando a passos pequenos – 2% a 3% a mais com um tratamento, 5% a mais com outro -, consegue chegar a números significativamente maiores com o decorrer dos anos e que não há outra forma de surpreender o impacto desses tratamentos a não ser com estudos como os dos grupos cooperativos. Por isso, nos preocupam tanto os tratamentos alternativos ou aqueles sem eficácia demonstrada por estudos científicos confiáveis.

Sergio Simon – Os estudos dos grupos cooperativos são a base de todo avanço da oncologia nos últimos anos. Aliás, o Brasil tem participado de vários estudos internacionais. Estamos, inclusive, começando a organizar grandes grupos brasileiros focalizando nossas mulheres, porque se sabe que populações diferentes reagem de maneira diferente ao mesmo tipo de tratamento. Aquele que funciona na mulher americana, por exemplo, não produz o mesmo resultado se aplicado no Brasil ou no Japão.

Não há mais dúvida, portanto, de que a constituição dos genes e a reação ao tratamento diferem de uma população para a outra. Confirma esse dado o tratamento para câncer do pulmão, por via oral e bem tolerado, que obteve bons resultados no Japão, sucesso que não se repetiu nos Estados Unidos e no Brasil. Recentemente, foi descrito que no Japão ele funciona bem porque os tumores dos japoneses têm mutação genética um pouco diferente da encontrada na população dos outros países, e é ela que propicia a ação benéfica do remédio.

MEDICAMENTOS INTELIGENTES

Drauzio – Houve uma fase em que o tratamento do câncer era basicamente locorregional. As cirurgias eram agressivas e os cirurgiões procuravam retirar não só o tumor, mas também grande margem de tecidos  sadios em volta dele. O exemplo clássico é a cirurgia de Halsted, a chamada mastectomia radical. Às vezes, por causa de um tumor de 1cm, eram retirados a mama inteira, o músculo peitoral e os gânglios debaixo do braço. A pele ficava em cima das costelas e a paciente era encaminhada para a radioterapia. Atualmente, situações simples como essa podem ser resolvidas com cirurgias muito mais econômicas.

A partir da segunda metade do século XX, porém, surgiu um método terapêutico importante, a quimioterapia, ou seja, as primeiras drogas para o tratamento do câncer que, injetadas na veia, distribuíam-se pelo corpo todo. Estamos entrando no século XXI e ela é aplicada de forma mais consistente e com maior segurança. Agora, já se fala nos medicamentos inteligentes que agem num mecanismo específico envolvido na multiplicação da célula tumoral. Na sua opinião, tratamentos mais antigos como cirurgia, radioterapia e quimioterapia vão desaparecer ou sempre terão um papel a cumprir no futuro?

Sergio Simon – Acho que progressivamente esses tratamentos vão desaparecer. Não vejo as pessoas sendo tratadas daqui a 50 ou 60 anos com quimioterapia, pelo menos do modo que a conhecemos hoje.

Quando comecei a fazer oncologia, a grande pergunta era se a célula tumoral não possuiria alguma proteína diferente que pudesse ser atacada de maneira específica e se não seria possível criar uma terapia-alvo dirigida contra essa proteína e que não agredisse as células normais. Era uma pergunta sobre a qual muita gente se debruçou ao longo dos anos em busca de resposta.

O evoluir da Biologia Molecular permitiu descobrir mecanismos de crescimento da célula maligna e por que ela consegue crescer tanto e tão desordenadamente. Foi assim que bioquímicos, biologistas e biólogos conseguiram desenvolver drogas específicas para bloquear determinados mecanismos celulares. Com isso se consegue interromper o circuito que os tumores usam para crescer sem interferir nas células normais. Em geral, os pacientes reagem bem ao tratamento, porque ele é de baixa toxicidade.

Pense no mecanismo chave-fechadura e em duas moléculas. Uma delas, por exemplo, um hormônio, seria a chave. Para ter efeito sobre a célula cancerosa, é preciso que ela possua uma fechadura na qual a chave se adapte a fim de desencadear uma série de mecanismos celulares. É como acionar o motor de um carro. Coloca-se a chave certa no contato, gira-se e dá-se partida no veículo.

Atualmente, já dominamos vários desses mecanismos. Conseguimos, por exemplo, tapar a fechadura de maneira que a chave não entre mais e o mecanismo não possa ser iniciado. Descobrimos também maneiras de bloquear ou abolir o uso da chave por meio de anticorpos e de pequenas moléculas inteligentes. Como a célula normal não possui tal mecanismo, para ela não faz diferença a presença da droga e o paciente consegue controlar a doença por quatro, cinco, oito anos tomando um comprimido por via oral, praticamente sem efeitos colaterais.

Esse foi, sem dúvida, um dos grandes avanços no tratamento do câncer.

Drauzio – A medicina tem larguíssima experiência com o uso oral de medicamentos em doenças crônicas como hipertensão arterial, diabetes, artrites, entre outras. Isso nos leva a crer na possibilidade cada vez mais evidente do uso oral de medicamentos para tratar, se não todos, pelo menos grande número dos tumores malignos.

Sergio Simon – Se esse tipo de tratamento não consegue eliminar a célula tumoral, pelo menos pode fazer com que fique dormente durante anos e anos. Desse modo, a pessoa conviveria com uma doença crônica, como convive com diabetes, pressão alta, doenças coronarianas e poderia falecer de outra causa que não o câncer.

Drauzio – Isso não é um sonho, porque algumas drogas já mostraram a capacidade de manter a doença estável por longos períodos de tempo.

Sergio Simon – É verdade. A mais conhecida é a hormonioterapia em câncer de mama e de próstata. Às vezes, pacientes que já apresentam metástases, valendo-se de um tratamento muito simples – um comprimido por dia ou até uma injeção por mês –, conseguem ter sobrevidas extremamente longas. Tenho pacientes com metástases, tratados com hormonioterapia há quinze anos, que levam vida de excelente qualidade.

Essa é outra grande diferença entre o tratamento atual e o de vinte, trinta anos atrás, quando essas drogas ainda não existiam. Era um tratamento empírico, à base de drogas tóxicas e pouco eficazes.

TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO

Drauzio – Quando se fala em câncer, a maioria das pessoas acha que se trata de uma doença só. No entanto, a diferença entre um câncer de pulmão e um câncer de estômago é enorme. Em comum, eles têm apenas a célula maligna.

Vamos ater-nos ao exemplo do câncer de mama que você citou. Há dez anos, você acompanha uma paciente que toma um comprimido, um hormônio ou um anti-hormônio, e evolui bem porque a doença não progride. Outras pacientes, porém, apresentam uma forma agressiva da doença, são operadas, tomam hormônio, mas não respondem ao tratamento. Isso demonstra a heterogeneidade dos diagnósticos de câncer. É raro encontrar duas mulheres com o mesmo tipo de tumor de mama.

Sergio Simon – Por isso, fazemos todos os esforços para caracterizar, do ponto de vista biológico, o tipo de câncer de mama que a mulher tem. O primeiro passo é distinguir os hormônio-dependentes dos que são independentes de hormônios. Depois, classificá-los em outros grupos considerando os fatores de crescimento que podem indicar maior ou menor malignidade da doença. Em geral, o relatório da biópsia inclui uma série de informações sobre o tipo de câncer: grau de diferenciação das células malignas, presença de certas proteínas relacionadas com a agressividade e receptores hormonais. É de acordo com as características biológicas do tumor que se orienta o tratamento, nunca igual para todas as mulheres. Portanto, duas mulheres da mesma idade, com câncer de mama do mesmo tamanho, podem receber tratamentos totalmente diferentes por causa das características que o patologista detectou em cada um deles.

Essa possibilidade de direcionamento da quimioterapia ou do tratamento hormonal, além de tornar o tratamento muito mais eficaz, poupa algumas mulheres da toxicidade desnecessária. Por outro lado, aquelas que apresentam tumores mais agressivos, recebem tratamento mais intenso visando à melhora do resultado final.

Pode-se dizer, então, que atualmente conhecemos os fatores que tornam o câncer mais ou menos agressivo e o tratamento é direcionado segundo os dados obtidos.

ONCOLOGIA NO FUTURO

Drauzio – Você acha que no futuro poderemos contar com mais dados que permitirão individualizar realmente o tratamento?

Sergio Simon – Muito mais dados. No entanto, às vezes, já se consegue direcionar o tratamento. Por exemplo, existe um tipo raro de câncer de estômago que sabidamente é refratário à quimioterapia e não responde bem à radioterapia. Apenas a cirurgia era indicada até que, estudando as características do tumor, descobriu-se uma reação química que podia ser inibida com um comprimido. O primeiro paciente brasileiro a receber esse tratamento mora no interior de São Paulo e tinha metástases no fígado e no abdômen. Há três anos e meio, porém, toma um comprimidinho e a doença desapareceu.

Se hoje já estamos conseguindo individualizar alguns tratamentos, no futuro, haverá mais mecanismos identificados sobre os quais será possível agir. Talvez, cada tipo de tumor tenha um tratamento específico de acordo com as características bioquímicas e biológicas daquela célula maligna.

Drauzio – Você acha que esse futuro está muito distante?

Sergio Simon - Não. Na prática, desde a década de 1990, estamos caminhando mais depressa nessa direção. Progressivamente, os tumores vão ter drogas e tratamentos conhecidos e individualizados.

Nos próximos vinte anos, a terapia-alvo será a grande revolução da oncologia. Haverá tratamentos que funcionarão como mísseis teleguiados para combater o defeito que dá vantagem para o tumor crescer. Conseguindo interromper esse crescimento, a doença estará dominada.