Entrevista

Câncer de mama familiar

Dr. Sergio Daniel Simon, médico oncologista e pesquisador, trabalha no Hospital Albert Einstein de São Paulo (SP). Deborah Tambelini é de uma família com alta incidência de câncer de mama e optou pela cirurgia profilática de retirada das mamas.

A incidência de câncer de mama é alta. Em cada 8 a 10 mulheres, uma desenvolverá a doença no decorrer da vida. Essa possibilidade se torna mais marcante ainda, inclusive nos homens, em famílias portadoras de mutação dos genes BRCA1 e BRCA2. Nem todos os familiares herdam a mutação genética. No entanto, as mulheres que a herdaram têm risco muito aumentado de desenvolver câncer de mama e/ou de ovário.

Algumas características devem chamar a atenção sobre a presença desses genes deletérios que podem ser transmitidos pelos dois sexos. Em geral, o câncer familiar incide em pessoas jovens, às vezes com menos de 30 anos, o que é raro acontecer nas mulheres sem mutação. Além disso, pode manifestar-se nas duas mamas ao mesmo tempo ou com um pequeno intervalo entre uma e outra. Câncer de ovário nas mulheres da família e câncer de mama nos homens são outros fatos que devem chamar atenção sobre a presença da mutação.

Uma vez constatada a presença dos genes alterados BRCA1 e BRCA2 nos exames de “Detecção de Mutação Genética”, se a mulher estiver de acordo, a melhor indicação é a cirurgia profilática para a retirada das mamas e dos ovários, por volta dos 35, 40 anos, ou seja, depois que ela teve e amamentou os filhos. Antes disso, deve permanecer sob contínuo e intensivo acompanhamento médico e fazer exames específicos como mamografia a partir dos 25 anos e ressonância nuclear magnética. Este último possibilita a análise mais detalhada das mamas, o que facilita a localização de nódulos e o diagnóstico precoce.

 

PRIMEIRA PARTE

Drauzio – Como você enfrentou o problema da incidência mais elevada de câncer de mama em sua família?

Deborah Tambelini – Acho que de maneira sábia. Sou o nono caso de câncer de mama na minha família. Minha avó materna, que eu não conheci, faleceu por causa dessa doença. Minha mãe também teve câncer de mama e faleceu quando eu tinha nove anos. Com uma tia e uma das minhas irmãs aconteceu a mesma coisa. Portanto, houve quatro mortes na família em decorrência do câncer de mama, e esses não foram os únicos casos: outra tia e três irmãs também tiveram câncer de mama, mas sobreviveram.

Drauzio – Desde menina você convive com esse problema. Quando começou a pensar que a próxima mulher da família a desenvolver a doença poderia ser você?

Deborah Tambelini – Essa preocupação sempre esteve presente na minha família. A ideia de que poderíamos desenvolver a doença sempre esteve por perto, rondando. Quando tínhamos 20, 22 anos, começamos a ser orientadas pelo nosso ginecologista, em Bebedouro, uma cidade do interior paulista. Ele nos disse que Ginecologia não era a especialidade mais indicada para conduzir nosso caso. Deveríamos procurar um mastologista para fazer exames específicos a cada seis meses. Seguimos seu conselho, procuramos um mastologista e passamos a fazer acompanhamento semestral.

Drauzio – Quantas irmãs vocês são?

Deborah Tambelini - Éramos sete mulheres, hoje somos seis. Quatro tiveram câncer de mama. Em setembro de 2003, perdemos uma irmã por causa dessa doença.

Drauzio – Quando você viu que tinha chegado a hora de tomar uma decisão mais radical para evitar a doença?

Deborah Tambelini – Em 1999, quando ocorreu o primeiro caso de câncer numa de minhas irmãs, percebi que o risco estava chegando perto de mim e fui orientada a procurar um oncologista. Fiz, então, um exame para saber se era portadora da mutação genética que favorecia o desenvolvimento de câncer de mama. O resultado foi positivo.

Drauzio – Qual foi sua reação?  

Deborah Tambelini – Optei pela cirurgia profilática e o esvaziamento das mamas, ou seja, retirei a parte interna das mamas para não desenvolver câncer. Não foi uma decisão tomada de uma hora para outra. Consultei vários especialistas que me expuseram os prós e os contras dessa conduta, mas acho que tomei uma decisão sábia, não apenas por evitar o sofrimento pessoal. Foi sábia por um motivo maior. Não queria que as pessoas que amo passassem pela experiência de enfrentar um caso de câncer novamente na família.

Por mais que existam drogas que tornaram o tratamento mais light, mais tranquilo, por mais que elas inibam as reações da quimioterapia, não é fácil. O estado emocional fica abalado mesmo que você seja acompanhada por uma super equipe de profissionais. Eu não queria que isso acontecesse de novo comigo nem com minha família.

Drauzio – Você fez a cirurgia profilática sem ter nenhum sinal da doença?

Deborah Tambelini - Eu fazia todos os exames anualmente e era acompanhada por um mastologista. Um dos últimos exames levantou a suspeita de um nódulo, mas eu não tinha diagnóstico fechado, quando optei pela cirurgia profilática para reduzir o risco. O assunto foi muito discutido com a minha família que me ajudou a tomar a decisão.

Drauzio – Que idade você tinha nessa época? Era casada ou solteira?

Deborah Tambelini – Tinha 36 anos. Era casada e tinha um filho.

Drauzio – Qual foi sua sensação ao saber que perderia os seios, uma característica tão forte da imagem feminina?

Deborah Tambelini – Quando o mastologista e depois o oncologista falaram pela primeira vez sobre a cirurgia fiquei assustada. Achei que iria mexer num órgão saudável. No primeiro momento, não pesei que aquela mama era só 20% saudável, pois o fato de ser portadora da mutação genética fazia subir para 80% meu risco de desenvolver câncer de mama no decorrer da vida e eu tinha a certeza de que isso poderia acontecer comigo. Portanto, estávamos falando de uma mama potencialmente doente. Na véspera da cirurgia, porém, um exame mais minucioso das mamas mostrou um nódulo, um câncer de 2cm, que não tinha aparecido em nenhum dos exames anteriores.

Drauzio – Você teria feito a cirurgia mesmo que não tivesse sido encontrado esse nódulo?

Deborah Tambelini – Já tinha optado pela cirurgia profilática antes de fazer esse exame. Não queria que meus amigos me olhassem com pena – “Oh, o seu cabelo! O que aconteceu com você?”. Não queria ter ouvido, muitas vezes, outros pacientes dizerem: “Nossa, você é uma pessoa tão boa. O que terá feito para ser punida desse jeito?” Lidar com esses mitos para mim foi muito mais desgastante do que os oito ciclos de quimioterapia que fiz.

Drauzio – O que a cirurgia mudou em você?

Deborah Tambelini – Trouxe a certeza de que não vou ter mais câncer. São incomensuráveis a tranquilidade e a qualidade de vida que isso representa para mim e para minha família.

Drauzio – Localmente, qual foi o resultado da cirurgia?

Deborah Tambelini – Para mim, ficou ótimo, muito bonito esteticamente. Gostei do resultado e as sensações voltaram gradualmente até o ponto que me disseram que voltariam.

Drauzio – Você acha que ter perdido o parênquima mamário, ou seja, o tecido glandular da mama, interferiu em sua feminilidade de algum modo?

Deborah Tambelini – Ao contrário, sinto que estou bem mais feminina depois da cirurgia e estou muito contente também. Não há como descrever a sensação de sentir-se livre do câncer, pelo menos do câncer de mama.

 

SEGUNDA PARTE

Drauzio – O caso de Deborah é especial. Nove mulheres da sua família tiveram câncer de mama. No entanto, nem todas as mulheres correm o mesmo risco de desenvolver a doença. Quais são as que têm risco maior?

Sergio Simon – A possibilidade de uma mulher sem nenhum fator de risco desenvolver câncer de mama ao longo da vida é de mais ou menos 12%.  Se pertencer a uma família portadora de mutação genética, como Deborah que herdou a mutação, o risco de desenvolver a doença até os 70 anos de idade salta para 80%.

Portanto, o caso extremo de risco é o das portadoras de mutação genética, o que justifica, se elas aceitarem, a retirada profilática da mama. Essas mulheres têm ainda o risco de câncer de ovário muito aumentado. Se numa mulher sem a mutação genética ele é 1,5%, nas que têm a mutação é de 40%. Por isso, a presença de câncer de mama e/ou de ovário em várias mulheres da mesma família sugere que os testes genéticos devem ser realizados. Se for constatada a ocorrência da mutação, cada um de seus membros precisa ser avaliado para determinar os que herdaram a alteração genética, uma vez que esses genes não são necessariamente transmitidos de uma geração para outra.

Drauzio – Essa mutação aumenta o risco de desenvolver outros tipos de câncer?

Sergio Simon – A mutação genética do BRCA1 e BRCA2 aumenta o risco de outros tipos de câncer – câncer de endométrio, de trompa uterina, de pâncreas, de intestino –, mas é um risco muito menor do que o de câncer de mama e de ovário, doenças muito frequentes nesses grupos familiares. Na família de Deborah, por exemplo, há um caso de câncer de ovário.

Drauzio – O que deve chamar atenção para a possível presença de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 numa família?

Sergio Simon – Mulheres jovens com história familiar da doença, com câncer de mama bilateral e, eventualmente, com caso de câncer de ovário na família devem ser encaminhadas para o teste genético.

Em geral, o câncer familiar incide em pessoas jovens, antes dos 50 anos. Na verdade, acompanhamos várias pacientes que desenvolveram a doença antes dos 30 anos. Por essa razão, mulheres com 24, 28 anos com câncer de mama fazem suspeitar da mutação, uma vez que o risco de ter a doença nessa idade é muito baixo.

Outra característica que deve chamar a atenção é a presença de câncer de mama bilateral. Mulheres com mutação podem ter câncer numa mama, nas duas ao mesmo tempo, ou, com intervalo de alguns anos, ter primeiro numa e depois na outra.

Drauzio – Muitas mulheres se assustam quando a mãe, aos 70 anos, apareceu com um nódulo. ‘Minha mãe teve câncer de mama, será que vou ter também?” – é a pergunta que fazem. Essa preocupação é justificável?

Sergio Simon – Como câncer é uma enfermidade muito frequente, é comum encontrar na família alguém que tenha tido a doença. Isso não quer dizer, porém, que seja portadora da mutação genética e tenha risco aumentado para doença.  A incidência de câncer de mama na mãe ou na tia de 65, 70, 80 anos, desde que seja um caso isolado naquele grupo familiar, não faz subir o risco de a filha desenvolver a doença. No entanto, se a mãe teve câncer de mama aos 45 anos e esse é o único caso numa família cheia de mulheres, provavelmente a filha passa dos 12% de risco para 15%, 16%, se não tiver mutação genética e pula para 80%, se for portadora de alteração nos genes BRCA1 e BRCA2.

Drauzio – Ter câncer de mama aos 25 anos ou aos 70 anos faz muita diferença. Aos 25, 30 anos, a mulher está na fase reprodutiva. Como você age quando testa uma jovem dessa idade e encontra defeitos nos genes BRCA1 e BRCA2?

Sergio Simon – É sempre uma situação muito complexa.  No Laboratório de Genética do Hospital Albert Einstein, estão registradas 47 famílias com 101 pacientes estudadas. Não é fácil chegar para uma jovem de 25 anos cujo exame deu positivo e dizer-lhe que herdou a mutação genética que já fez tanto estrago na sua família. Por isso, o aconselhamento é feito por uma equipe constituída pelo mastologista, pelo oncologista e por uma psicóloga.

A primeira orientação que essa moça recebe é que deve manter constante seguimento médico. Em vez de começar a fazer mamografia aos 40 anos, como se aconselha às mulheres em geral, ela deve começar aos 25 anos. Como frequentemente possuem mama mais densa, até por serem jovens, e a mamografia pode falhar nesses casos, são submetidas também ao exame de ressonância nuclear magnética, que é mais sensível para detectar nódulos. Aliás, foi o que aconteceu com Deborah, cuja mamografia era tida como normal. Entretanto, no dia anterior ao da cirurgia profilática, ela passou por um exame de ressonância magnética que revelou a existência de um pequeno nódulo profundo.

Outro aspecto importante a ser discutido nesse aconselhamento é que a cirurgia profilática não se restringe apenas à retirada das mamas. Inclui também a retirada profilática dos ovários, o que complica mais o quadro. A retirada dos ovários reduz em mais de 90% o risco de câncer de ovário e, em mais ou menos 50%, o risco de câncer de mama, porque se elimina a fonte produtora de hormônio feminino.

Drauzio – Porém a mulher entra em menopausa…

Sergio Simon – Entra em menopausa. Por isso, não aconselhamos mulheres de 25 anos a retirar os ovários. Entretanto, se até os 35, 40 anos já tiverem tido os filhos que desejavam, a recomendação é retirar profilaticamente os ovários e as mamas. Estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa mostram que essa conduta eleva para 95%, 100% o nível de proteção contra o câncer de mama.

Drauzio – Numa doença prevalente como o câncer de mama, os casos familiares correspondem a que porcentagem dos diagnósticos de câncer de mama em geral?

Sergio Simon – São poucos, de 6% a 8% do total de diagnósticos. Existem algumas populações específicas em que a incidência de câncer familiar é um pouquinho maior. Isso acontece com a população da Islândia, por exemplo, e com as mulheres judias de origem europeia, as ashquenazitas. Como a população judaica casou muito entre si ao longo dos séculos e o início de uma das mutações ocorreu nessa população, o risco dessas mulheres passa a ser de 10% a 15%.

Drauzio – Como se explica o caso de famílias com incidência mais alta de câncer de mama e teste genético do BRCA1 e BRCA2 negativo?

Sergio Simon – Acompanhamos uma família de cinco irmãs em que todas já tiveram câncer de mama apesar do teste genético negativo. Provavelmente, existem mutações em genes que não conhecemos, talvez mutações em algum BRCA3, presentes nesses grupos familiares. São casos raros, porém. De qualquer modo, apesar de 90% das famílias com câncer hereditário de mama e/ou de ovário serem portadoras da mutação em BRCA1 ou BRCA2, há um pequeno grupo em que tudo leva a crer na presença de alguma mutação genética ainda desconhecida.

Drauzio – Que mulheres devem desconfiar de que essa mutação pode estar presente na sua família?

Sergio Simon – Devem estar atentas as mulheres com vários casos de câncer de mama e/ou ovário em mais de uma geração. Avó, mãe, uma ou duas tias, primas, irmãs com essas doenças são sinal de que a família tem alto risco de ser portadora da mutação genética.

Outro indício importante é o câncer ter acometido mulheres mais jovens, antes dos 50 anos. Às vezes, porém, as famílias são tão pequenas que não há como recorrer a tal informação. Na época em que iniciamos a pesquisa no Brasil, investigamos todas as mulheres abaixo de 30 anos com câncer de mama para ver se eram portadoras da mutação e descobrimos que, apesar de não terem histórico familiar da doença, algumas tinham a mutação. Uma delas quis saber como era possível isso ter acontecido se na sua família não havia nenhum caso de câncer de mama. Testamos, então, os pais dela, que também eram filhos únicos, e descobrimos que o pai era portador da mutação. Como o gene defeituoso pode ser transmitido tanto pelo homem quanto pela mulher, provavelmente, tinha passado de homem para homem até manifestar-se numa mulher que teve câncer de mama. Como se vê, às vezes, a história da mutação genética é silenciosa na família, especialmente nas famílias muito pequenas.

Drauzio – O que acontece com os homens portadores de mutação deletéria nos genes BRCA1 e BRCA2, uma vez que o câncer de mama é raríssimo no sexo masculino?

Sergio Simon – O risco de um homem ter câncer de mama é de menos de 0,5%. Se tiver herdado a mutação genética, porém, a probabilidade de desenvolver a doença sobe para 6%. Embora esse risco seja muito menor do que o das mulheres, ainda é muito alto e justifica o aconselhamento genético também para os homens portadores da mutação.

Drauzio – Você acha que o teste para a mutação genética deve ser feito sempre que houver homens com câncer de mama na família?

Sergio Simon – A presença de câncer de mama num homem levanta muito a suspeita de que haja esse tipo de mutação genética na família. Portanto, recomenda-se a aplicação do teste em todos os familiares a começar pelo homem que teve a doença.

Drauzio – As estatísticas mostram que de 10% a 12% das mulheres vão ter câncer de mama no decorrer da vida. Teoricamente, numa família sem mutação genética, podem aparecer dois casos esporádicos da doença. Por serem mais raros, pares de casos aparentemente esporádicos de câncer de ovário – duas irmãs ou duas primas com a doença – podem ser indicativos da alteração nos genes BRCA1 e BRCA2 naquela família?

Sergio Simon – Quase sempre são. Mais de 90% dos casos de pares de mulheres com câncer de ovário na família se devem à mutação genética. Como câncer de ovário é uma doença relativamente rara que acomete uma em cada 70 mulheres no decorrer da vida, é muita coincidência encontrar dois casos na mesma família e levanta a suspeita da ocorrência de mutação.

Drauzio – A retirada dos ovários e consequente indução da menopausa precoce, assim como a retirada profilática das mamas, de uma forma ou outra, podem interferir na vida da mulher com mutação genética. Sob o ponto de vista médico, como você discute essas possibilidades com a portadora dessas mutações e qual seria o aconselhamento mais adequado nessa situação?

Sergio Simon – Seria fazer a retirada dos órgãos, dos ovários e das mamas, depois que tiveram e amamentaram os filhos, e a reconstrução mamária imediata por um cirurgião plástico. Existem mulheres que se recusam, e entendemos suas razões. Essas são aconselhadas a fazer um segmento muito rígido durante vários anos. Algumas pacientes não fazem. Acompanhamos uma família em que havia quatro casos positivos de mutação genética. Uma das mulheres, porém, não aceitou a cirurgia profilática de ovário e de mamas. Não fez a cirurgia nem o seguimento médico adequado e hoje está em tratamento quimioterápico com câncer de ovário, infelizmente, sem possibilidade de cura.

Drauzio – Para a mulher que não aceita a cirurgia, o que a medicina oferece como tratamento?

Sergio Simon – Qualquer mulher, inclusive as portadoras de defeitos no gene BRCA2, que faça uso de uma substância chamada tamoxifeno durante cinco anos, tem o risco de câncer de mama diminuído em mais ou menos 50%. Apesar de reduzir pela metade o risco que era de 80% nas mulheres que herdaram a mutação, ele continua sendo de 40%, um número muito alto, quatro vezes maior do que o risco das mulheres sem mutação.  Portanto, o tamoxifeno atenua, mas não resolve o problema. Por isso, elas precisam fazer o seguimento médico continuado, duas vezes por ano pelo resto da vida.