Outubro rosa

Câncer de mama: epidemiologia e prevenção

Sérgio Simon é médico oncologista e trabalha no Hospital Albert Einstein

No início do século passado, a maioria das mulheres casava por volta dos 15 anos, antes mesmo da primeira menstruação e, tão logo esta ocorria, engravidavam. No decorrer da vida reprodutiva, tinham vários filhos que amamentavam por longos períodos, diminuindo, assim, sensivelmente, o número de episódios menstruais que tinham durante toda a vida.

Hoje, não é raro encontrar meninas que menstruam aos 11 ou 12 anos, a menopausa está cada vez mais tardia e o número de filhos, muito menor.

Essa nova realidade torna as mulheres mais vulneráveis à ação dos hormônios femininos, o estrógeno e a progesterona, que exercem impacto importante no aparecimento do câncer de mama, doença diagnosticada atualmente em mulheres cada vez mais jovens e cuja incidência tem aumentado significativamente nas últimas décadas.

AUMENTO DOS CASOS DE CÂNCER DE MAMA

Drauzio – Estão aumentando os casos de câncer de mama ou os diagnósticos estão ocorrendo mais precocemente?

Sergio Simon – As duas hipóteses são verdadeiras. Na verdade, entre 1950 e 2000, nos Estados Unidos foi detectado um aumento significativo na incidência de câncer de mama. Além disso, os diagnósticos estão se tornando cada vez mais precoces. Hoje se sabe que, em cada nove mulheres americanas, uma vai desenvolver tumor de mama e as estatísticas brasileiras não devem estar muito distante desses números.

FATORES PREDISPONENTES

Drauzio – Que mudança no estilo de vida da mulher moderna justifica o aumento do número de casos?

Sergio Simon – Provavelmente, uma série de fatores contribui para o aumento do número de casos. Entre eles destacam-se a dieta ocidental moderna com alto teor de gordura, a vida sedentária e a obesidade. Sabe-se que mulheres que fazem exercícios regularmente têm níveis hormonais bastante mais baixos do que as obesas. Portanto, exercícios físicos e dieta com pouca gordura podem ser considerados fatores protetores contra o câncer de mama. Além disso, pode-se considerar, como fatores predisponentes, a reposição hormonal e a predisposição genética. Esta última é responsável por 1% a 10% dos casos da doença.

MENARCA PRECOCE E MENOPAUSA TARDIA

Drauzio – Qual a influência da primeira menstruação precoce e da menopausa tardia na incidência do câncer de mama?

Sergio Simon – Quanto mais anos a mulher ficar exposta à variação hormonal característica dos episódios da menstruação, maior será o risco de desenvolver câncer de mama.

Menstruação precoce e menopausa tardia estão associadas ao aumento do número de menstruações e, consequentemente, à ação prolongada do estrógeno circulando mais tempo pelo organismo.

Além disso, é importante observar que, no passado, a mulher tinha dez ou doze gravidezes e consequentemente passava muitos anos sem menstruar. Hoje em dia, ela tem um ou dois filhos, o que a torna mais vulnerável a variações hormonais importantes para o aparecimento do câncer de mama.

OBESIDADE E CÂNCER DE MAMA

Drauzio – Muita gente acha que o tecido gorduroso é inerte, um simples acúmulo de células que serão gastas no momento em que o corpo precisar de energia. Hoje sabemos que se trata de um tecido endócrino, que produz hormônios. Qual o peso da obesidade no câncer de mama?

Sergio Simon – A mulher que tem muito tecido gorduroso produz quantidade maior de hormônios. Existem enzimas nesse tecido que transformam o colesterol em hormônios femininos. Portanto, mulheres obesas têm nível maior de hormônio feminino circulante o que as torna mais vulneráveis ao câncer de mama.

Drauzio – Quer dizer que, a imagem do doente magro, fraco e debilitado está em desacordo com o aspecto das portadoras de câncer de mama?

Sergio Simon – Realmente, na maioria dos casos, a doença manifesta-se em mulheres mais obesas.

HORMÔNIO FEMININO E CÂNCER DE MAMA

Drauzio – Qual a relação entre o hormônio feminino (especialmente o estrógeno) e o câncer de mama, já que essa doença nos homens, embora ocorra, é bastante rara?

Sergio Simon – Uma das funções do hormônio feminino é manter as células do duto mamário em atividade, é mantê-las crescendo e produzindo leite. O hormônio feminino é, portanto, excitatório para as células da mama que, em certos casos, podem multiplicar-se desordenadamente. Como produz pouquíssimo hormônio feminino, o homem está menos sujeito a esse processo de excitação das células mamárias, embora não esteja livre dele. Em geral, os casos de câncer de mama masculino estão ligados a fatores familiares.

POPULAÇÃO FEMININA DE RISCO

Drauzio – Definir os fatores de risco para determinadas doenças, se não ajuda a prevenir seu aparecimento, pelo menos facilita o diagnóstico precoce. No câncer de mama, quais as populações de mulheres que correm risco maior de desenvolver a doença?

Sergio Simon – Vamos primeiro tratar do risco básico. Ao longo da vida, o risco de uma mulher não obesa, que não faça reposição hormonal nem tenha histórico familiar da doença, gira em torno de 10%. Se tiver parente de primeiro grau (mãe ou irmã) com a doença, o risco sobe para 13%. Entretanto, se existirem vários casos na família e se for detectada uma mutação em determinados genes, esse risco salta para 70%, 80%. É um risco altíssimo. Por isso, é importante que os médicos saibam localizar esses agrupamentos familiares para fazer o diagnóstico e o aconselhamento genético dessas mulheres.
Vejamos o seguinte exemplo. O gene do câncer de mama pode ser transmitido por via paterna, isto é, do pai para as filhas. Imaginemos (figura do lado esquerdo) um homem com um par de genes constituído por um gene defeituoso e um normal, casado com uma mulher que tenha os dois genes normais. Esse homem vai transmitir seu gene defeituoso para metade de sua prole. Digamos que o casal tenha quatro filhas. Provavelmente duas terão o gene defeituoso e duas, o gene normal. O risco de câncer de mama para as primeiras é de 10%, mas sobe para 60%, 70% ou 80% para as que herdaram o gene defeituoso. É essa população que nos interessa localizar para fazer o aconselhamento genético.

RETIRADA PREVENTIVA DA MAMA

Drauzio - É para essas mulheres, uma porcentagem muito pequena diante do total de casos da doença, que se justifica a retirada preventiva das mamas?

Sergio Simon – Um trabalho na área da genética, iniciado no Hospital das Clínicas e agora realizado no Hospital Albert Einstein, procura localizar esses casos de mutação de genes e detectar, dentro das famílias, todas as pessoas portadoras da mutação. Para as mulheres portadoras de mutação, mas que ainda não desenvolveram câncer de mama, uma das opções é realmente a cirurgia preventiva. Retiradas as glândulas mamárias, é feita uma reconstrução imediata das mamas como a realizada nas cirurgias estéticas. Para nossa surpresa, em alguns casos, sem que houvesse um diagnóstico anterior, foram encontradas lesões cancerígenas microscópicas nessas mamas de alto risco.

Drauzio – Para essas mulheres, considerando um risco de certa forma teórico, não há de ser uma decisão fácil optar pela retirada do seio que ainda está normal? 

Sergio Simon – Está comprovado que para essas mulheres o risco de câncer de mama aumenta muito a partir dos 30 anos e o de câncer de ovários, a partir dos 35 anos. Por isso, aconselha-se que tenham todos os filhos que desejarem e depois, por volta dos 35 anos, submetam-se a uma cirurgia de retirada dos ovários. Essa intervenção reduz a incidência de câncer de ovário em mais ou menos 90% e – descoberta relativamente recente – o risco de câncer de mama em 50%.
A retirada das mamas, ou mastectomia profilática, precisa ser muito discutida com a paciente. Apoiada por uma equipe de psicólogos que faz parte de nosso grupo, ela deve conversar com seus familiares e com o marido, enfim, com as pessoas que irão ajudá-la a decidir. Se optar pela cirurgia, trata-se de uma operação razoavelmente fácil e de bom prognóstico. Não é que o risco de câncer de mama desapareça por completo, mas ele baixa dos 80% iniciais para 1% ou 2%.

PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA

Drauzio – Os testes para a detecção desses genes são complexos e só podem ser realizados em grandes centros por médicos especializados nessa área. Quais são as mulheres que devem submeter-se a essa avaliação?

Sergio Simon – Em geral, um indício é a ocorrência de pelo menos dois ou três casos de câncer de mama em mulheres com menos de 50 anos na mesma família. Então, se a mulher tem história de mãe, tia ou prima que desenvolveram câncer de mama ainda jovens, pode ser que faça parte de uma família com mutação genética e deve procurar um laboratório credenciado para realizar esses exames.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Drauzio – Já que apenas uma minoria apresenta alto risco de desenvolver câncer de mama, que cuidados devem tomar as outras mulheres para prevenir essa doença, uma vez que nas fases iniciais ela é facilmente curável e, nas mais avançadas, é bastante difícil de tratar?

Sergio Simon – No começo do século XX, quando começaram a ser realizadas as primeiras cirurgias de câncer de mama, em geral, as mulheres procuravam o médico num estágio tão avançado da doença que inviabilizava a intervenção cirúrgica, porque a mama já estava parcialmente destruída pelo tumor. Nessa época, começou-se a preconizar a importância do autoexame, insistindo em que as próprias mulheres procurassem nódulos em suas mamas.
Hoje, embora o autoexame não deva ser abandonado, o interesse é diagnosticar precocemente o câncer numa fase em que nem a mulher nem o médico conseguem palpar a lesão, porque ela é ainda microscópica. Muitas vezes, o carcinoma é não invasivo, está localizado num pequeno duto da mama e praticamente não apresenta risco, pois a chance de cura atinge 95% dos casos.
Para que isso aconteça, a mulher tem de submeter-se a um programa rotineiro de mamografias. A recomendação é que a partir dos 40 anos mulheres que não apresentem fatores de risco nem história familiar da doença façam mamografia a cada dois anos. A partir dos 50 anos até os 75 anos, porém, esse exame deve ser repetido todos os anos. Depois dos 75 anos, o câncer de mama deixa de constituir risco importante para a mortalidade da mulher idosa.

MAMOGRAFIA: EXAME INDISPENSÁVEL

Drauzio – Como é realizado o exame da mamografia e porque é tão importante para o diagnóstico precoce da doença?

Sergio Simon – A mamografia é um exame de raios X da mama. Como é formada por um tecido bastante denso, para obter uma imagem clara, faz-se necessário comprimi-la entre duas placas de acrílico para que o tecido fique distribuído de maneira uniforme. Atualmente, com uma dose mínima de raios X, consegue-se uma imagem de transparência da mama bastante nítida que nos permite procurar principalmente microcalcificações. Em sua fase inicial, o câncer de mama aparece como pequenos focos de calcificação de aspecto muito sugestivo localizados dentro do duto mamário. À medida que o tumor cresce, vai adquirindo aspecto mais denso e a forma de uma lesão estrelada bastante característica.
A mamografia requer muita habilidade e competência do radiologista porque é um exame difícil de ser lido.

MICROCALCIFICAÇÕEX BENIGNAS E MALIGNAS

Drauzio – Muitas mulheres têm microcalcificações no seio que não representam perigo, não é mesmo?

Sergio Simon - São muito comuns as microcalcificações benignas que não requerem a realização de biópsias. Por outro lado, é importante lembrar que mais ou menos 15% dos cânceres de mama não são detectados pela mamografia. Por quê? Primeiro, porque não existem microcalcificações; segundo, porque é igual a densidade do nódulo e da mama e, como não há contraste entre os dois tecidos, nada aparece na imagem. Embora a mamografia normal não exclua completamente a possibilidade da doença, na dúvida, representa um indício importantíssimo para prosseguir a investigação diagnóstica.

CISTOS MAMÁRIOS

Drauzio – As mulheres que têm cistos mamários correm risco maior de desenvolver câncer de mama?

Sergio Simon – Na grande maioria dos casos, o cisto mamário é uma lesão completamente benigna que consiste num acúmulo de líquido sem maior significado dentro da mama. Não passa de uma pequena bolha de água que pode ser esvaziada com uma agulha. O risco, no entanto, aumenta se existir uma parte sólida crescendo dentro dessa bolha o que não costuma ocorrer com frequência.

IMPORTÂNCIA DO ULTRASSOM

Drauzio – As mulheres poderiam substituir a mamografia, exame que exige a compressão da mama, pelo ultrassom, que é mais simples de fazer e menos doloroso?

Sergio Simon – A mama é um órgão relativamente grande para ser examinado pelo ultrassom em todas as minúcias. Por isso, lesões muito pequenas podem passar despercebidas.

Em nenhum lugar do mundo o ultrassom é indicado como substituto da mamografia. No entanto, ele pode ser indicado como excelente complemento da mamografia para examinar com cuidado uma lesão duvidosa existente em determinada área da mama. Por outro lado, existem lesões que não aparecem na mamografia, mas aparecem no ultrassom. Por isso, ele deve ser pedido se alguma anormalidade for percebida em qualquer região da mama.

OUTROS CUIDADOS IMPORTANTES

Drauzio – Você destacou a importância da mamografia para o diagnóstico precoce do câncer de mama. O que mais a mulher pode fazer nesse sentido?

Sergio Simon – Outro conselho importante é que as mulheres sejam examinadas pelo médico a cada seis meses. Pelo médico ou por uma pessoa treinada em realizar exames de mama, já que em vários países existem grupos de enfermeiras preparadas para fazer esse exame com habilidade e eficácia comprovadas.
O fato de as mulheres serem examinadas por um profissional a cada seis meses e submetidas às mamografias de rotina provavelmente sugere menor necessidade de fazer o autoexame.

Drauzio – Para que mulheres você indica a mamografia antes dos 40 anos? 

Sergio Simon – A mamografia anual é indicada precocemente aos 25 anos para as mulheres que pertencem a famílias de risco. Devem fazer o exame também antes dos 40 anos as mulheres que apresentarem um nódulo ou outro qualquer sinal suspeito na mama.

NÚMERO DE FILHOS, AMAMENTAÇÃO E CÂNCER DE MAMA

Drauzio – Existe relação entre número de filhos, amamentação e câncer de mama?

Sergio Simon – No passado, atribuiu-se à amamentação a propriedade de diminuir o risco de a mulher ter câncer de mama. Hoje se sabe que, se existe, essa proteção é muito pequena; o que realmente pesa como fator protetor é o número grande de gestações, uma vez que, durante a gravidez, a mama deixa de sentir os efeitos do ciclo menstrual.

IMPORTÂNCIA DA INVESTIGAÇÃO GENÉTICA

Drauzio – Que orientação deve receber uma moça preocupada porque tem um parente de segundo grau com câncer de mama?

Sergio Simon – Ela deve receber a orientação padrão dada a todas as mulheres que não fazem parte dos 10% que pertencem ao grupo de risco e  precisam fazer o teste de mutação genética, ou seja, ela deve fazer mamografia a cada dois anos depois que completar 40 anos, e anualmente depois dos 50 anos.

Drauzio – Embora a incidência de câncer de mama gire em torno de 10% na população em geral, algumas famílias apresentam número maior de casos, não é mesmo?

Sergio Simon – Isso de fato acontece. Às vezes, aparecem dois ou três casos de câncer de mama na mesma família sem que haja indicação de qualquer fator predisponente para a doença. Conheço uma família de imigrantes da Hungria em que cinco das seis irmãs tiveram câncer de mama. Essas mulheres foram amplamente estudadas e não foi encontrada nenhuma alteração nos genes que controlam esse tipo de câncer. Diante disso, só existem duas explicações: ou foi uma terrível coincidência, ou elas possuem um gene desconhecido que sofre mutação e as predispõe para o câncer de mama. É mais provável que a segunda hipótese seja a verdadeira.

Drauzio  E as famílias que têm homens com câncer de mama?

Sergio Simon – Homens com câncer de mama sempre levantam a suspeita de mutação genética num dos dois genes já mencionados. Nesse caso, toda a família deve ser testada para verificar se realmente existe predisposição familiar.

Drauzio – Vamos imaginar o caso hipotético de uma mulher que teve câncer de mama aos 30 anos. Com que idade e frequência a filha dessa mulher deve começar a fazer mamografias?

Sergio Simon – Se o caso da mãe for o único na família, a filha é considerada uma mulher de risco pouco elevado e deve seguir o padrão normal da indicação das mamografias. Se a família, porém, for muito pequena e não houver possibilidade de levantamento do histórico familiar – a mãe era filha única e a avó morreu cedo de causa desconhecida – é importante pedir-lhe o teste de mutação genética.

Drauzio – Mesmo que o teste dê negativo, mulheres que pertençam a famílias com mutação genética devem começar a fazer mamografia mais cedo?

Sergio Simon – Não. Mesmo nas famílias portadoras de mutação genética, com alto risco de câncer de mama, as mulheres que apresentam teste negativo correm o risco normal de 10% de contrair a doença.

Drauzio – Na impossibilidade de obter o teste o que o médico deve fazer?

Sergio Simon – O aconselhamento torna-se muito difícil, quando não se têm dados objetivos na mão. Se na família existem quatro ou cinco casos de câncer de mama, inclusive um homem, sobe para 90% a possibilidade de alterações genéticas naquele grupo familiar. Isso justifica tratar todas as pessoas daquela família como portadoras de mutação genética, mesmo que não o sejam.
A propósito, acho interessante citar o caso de uma família paquistanesa aqui no Brasil que sigo desde 1990. São seis casos de câncer de mama em mulher e doisem homem. Antes mesmo de ter o teste de mutação genética à disposição, já se sabia que o resultado seria positivo. No entanto, um dos casos de câncer de mama ocorreu numa mulher com teste negativo, que não tinha mutação genética. Ela fazia parte dos 10% da população sem mutação genética que desenvolve a doença.

CÂNCER DE MAMA E IMPLANTE DE SILICONE

Drauzio – É procedente a relação entre câncer de mama e os implantes de silicone?

Sergio Simon – O risco de câncer de mama não aumenta com os implantes de silicone. Na verdade, o silicone não causa câncer de mama, mas pode provocar uma doença reumática e dores articulares quando vaza da prótese.

REPOSIÇÃO HORMONAL: PRÓS E CONTRAS

Drauzio  Qual a influência da reposição hormonal no câncer de mama?

Sergio Simon – Nem todas as mulheres têm necessidade fisiológica de fazer reposição hormonal. Muitas fazem esse tratamento por motivos estéticos, para ficar com aparência mais jovem ou porque está na moda e alguns médicos recomendam. Para essas, a reposição hormonal é desaconselhada.
Outras, no entanto, precisam dessa reposição porque apresentam alterações de comportamento, depressão e osteoporose. Para aquelas em que a perda de cálcio pode implicar problemas graves no futuro como fraturas, dores, perda de altura, deformidades na coluna, a reposição hormonal deve se indicada, porque os benefícios que trará superam, com vantagem, o pequeno aumento no risco de incidência de câncer de mama.

Drauzio Ao contrário do que se preconizava há dez anos, atualmente a reposição hormonal não deve ser indicada para todas as mulheres.

Sergio Simon – Está na hora de parar com a indicação de reposição hormonal para todas as mulheres, mesmo porque estudos recentes demonstram um pequeno mas substancial aumento no risco de câncer de mama nas mulheres submetidas a esse tratamento.

ESTILO DE VIDA E CÂNCER DE MAMA

Drauzio – Em relação ao estilo de vida a ser adotado, que conselhos você daria às mulheres que têm risco normal de desenvolver câncer de mama?

Sergio Simon – É muito difícil aconselhar mudanças no estilo de vida, porque não se conhece a maioria dos fatores que provocam câncer de mama. No entanto, é sempre aconselhável prestar atenção à dieta. Evitar alimentos com alto teor de gordura animal parece ser uma medida benéfica na prevenção do câncer de mama. Além disso, vale a pena destacar a importância dos exercícios físicos. Recentemente um estudo americano demonstrou que a incidência desse tipo de câncer diminui nas mulheres que praticam exercícios regularmente quatro vezes por semana.