Entrevista

Abortos espontâneos

Mario Burlacchini é médico, especialista em Medicina Fetal, e assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo.

Depois de um atraso menstrual, algumas mulheres perdem sangue e acham que finalmente menstruaram. Estavam enganadas. Na verdade, tinham engravidado e estavam eliminando o embrião recém-formado. Depois, engravidam novamente, levam a gestação a termo, muitas vezes sem saber que tiveram um abortamento silencioso, que não deixou sequelas.
De certo modo, parece haver uma espécie de seleção natural associada ao abortamento espontâneo, especialmente se ocorreu até a oitava semana da gravidez. Em torno de 60% dos casos, os embriões apresentavam alguma malformação ou alteração genética e foram eliminados naturalmente.
Há mulheres, no entanto, que apresentam abortamentos sucessivos, o que pode abalá-las emocionalmente e interferir no relacionamento do casal. Muitas são as causas que explicam essa interrupção espontânea da gravidez. Embora em alguns casos seja impossível determiná-las, para a grande maioria existe tratamento.

CONCEITO DE ABORTAMENTO

Drauzio – Qual o conceito médico que define um episódio de abortamento?

Mario Burlacchini – Considera-se abortamento a interrupção da gravidez até a 20ª, 22ª semana, ou seja, até o quinto mês de gestação. Além disso, é preciso que o feto esteja pesando menos de 500 gramas para definir o episódio como aborto espontâneo ou provocado.

Drauzio – Vamos imaginar que a gravidez seja interrompida na 15ª semana e o feto ultrapasse os 500 gramas. Embora isso seja quase impossível de acontecer, o episódio ainda seria definido como abortamento?

Mario Burlacchini – É muito difícil um feto normal pesar mais de 500 gramas nessa fase da gravidez, a não ser que apresente um aumento de peso patológico, como ocorre nos casos de hidropsia, por exemplo. De qualquer modo, só é considerado abortamento se o feto não ultrapassar os 500 gramas.

Drauzio – A partir de 20, 22 semanas e 500 gramas de peso, como se classifica a interrupção da gravidez?

Mario Burlacchini – Entre a 22ª e a 36ª semana de gravidez, concentra-se a faixa de prematuridade. Nesse caso, a interrupção da gravidez é considerada parto prematuro que pode ser espontâneo ou eletivo e iatrogênico, quando o médico precisa interromper a gestação por algum motivo especial.

PATOLOGIA FREQUENTE

Drauzio – Os abortamentos espontâneos são muito mais frequentes do que se imagina, porque existem aqueles que são silenciosos e contrariam o conceito geral de que ocorrem depois de dois ou três meses de gravidez, quando a mulher tem um sangramento importante.

Mario Burlacchini – O aborto é uma patologia muito frequente no ser humano. Desde o momento em que a mulher percebe que está grávida, ou seja, em que tem um atraso menstrual e o teste de gravidez dá positivo, a taxa de abortamento fica em torno de 15%. No entanto, se considerarmos período anterior ao teste positivo, porque demora algumas semanas para isso acontecer, esses números podem chegar a 30% ou 40%.

Drauzio – Quer dizer que, se considerarmos o total de gestações a partir do momento em que ocorre e fecundação, de 30% a 40% terminam em abortamento espontâneo. Por quê?

Mario Burlacchini - As causas são muito variáveis. Para boa porcentagem dos abortos, em torno de 30% ou 40%, não se consegue definir nenhuma etiologia, nenhuma causa específica. Para os 60% restantes, é possível identificar a causa, em geral considerando o momento em que ocorreu o abortamento, se foi precoce ou mais tardio.

Drauzio – Poderíamos dizer que existiria, durante a gestação, uma espécie de seleção natural e que esse número expressivo de mulheres que perde espontaneamente os filhos seria sinal de gestações inadequadas e de fetos malformados?

Mario Burlacchini – Com certeza, a seleção natural existe e esse é um argumento que utilizamos para consolar o casal diante da decepção da gravidez interrompida. Quanto mais precoce o aborto, maior a possibilidade de o feto não estar bem formado. Estudos mostram que em 60% das gestações que não ultrapassam a oitava semana, há alguma alteração genética, principalmente cromossômica, como a que está presente na síndrome de Down, por exemplo.

DrauzioOs abortamentos são mais comuns em que fase da vida reprodutiva?

Mario Burlacchini – São mais comuns principalmente acima dos 35 anos da mulher. É também nessa faixa etária que aumenta a possibilidade de malformações e anomalias fetais que levam ao abortamento espontâneo.

Drauzio – Há alguma relação com a idade paterna?

Mario Burlacchini – Não há nenhum estudo que comprove haver relação entre abortamento espontâneo e a idade paterna. Atualmente, alguns estudos levantam a suspeita de que a idade paterna possa estar relacionada com malformação fetal, principalmente com displasia esquelética, ou seja, malformação de ossos e do tamanho do tórax.

ABORTAMENTOS HABITUAIS

Drauzio – O que diferencia o abortamento esporádico do habitual?

Mario Burlacchini – O abortamento pode ser esporádico. A mulher engravida e sofre um abortamento, mas depois tem duas ou três gestações normais. Para ser classificada como abortadora habitual, ela precisa ter três ou mais abortos sucessivos, os chamados de abortos de repetição. No passado, só se pensava em estudar o caso dessas pacientes só depois do terceiro episódio. Hoje, com o desenvolvimento da medicina, acha-se muito cruel esperar que ocorram três abortos para começar a investigação. Por isso se preconiza que, havendo disponibilidade de exames, a pesquisa comece depois do segundo aborto sucessivo.
Em se tratando de saúde pública, porém, isso não é fácil de realizar e a investigação das causas de abortamento começa, em geral, depois de três ou mais abortamentos.

Drauzio – Bem no início da gravidez, podem ocorrer abortamentos silenciosos difíceis de serem identificados. A menstruação ocorre depois de uns dias, às vezes, uma ou duas semanas depois da data prevista e o fato é interpretado como atraso menstrual e não como abortamento espontâneo.

Mario Burlacchini – Em geral, esses abortamentos não são diagnosticados. São abortos subclínicos, muito precoces, e não há como comprovar que realmente ocorreram. Atualmente se acredita que sejam ligados à linha imunológica, à rejeição do hospedeiro contra o antígeno. Ou seja, imunologicamente a mulher rejeita a gravidez porque o embrião é um corpo novo que se instala no organismo materno, que o reconhece como estranho e provoca sua eliminação.

Drauzio – Em medicina, existe uma analogia entre gravidez e tumor maligno, porque o feto não é igual à mãe. Na verdade, se retirarmos um fragmento de pele de um bebê recém-nascido e o enxertarmos na mãe, ela rejeitará a pele do filho. Como, então, o feto consegue crescer no interior de um organismo diferente sob o ponto de vista imunológico sem ocorrer rejeição?

Mario Burlacchini – No momento da implantação do embrião, certos linfócitos e macrófagos do sistema imunológico são ativados. De um lado, são ativadas células que potencializam a resposta imunológica (linfócitos T helper ou auxiliadores) e de outro, o próprio embrião produz fatores supressores que vão estimular a produção de células imunologicamente competentes, capazes de bloquear a resposta da mãe contra o embrião. Do balanço entre esses mecanismos de ações opostas, resulta o sucesso ou o fracasso da gestação.

Drauzio Qual é o procedimento para investigar a causa de três abortamentos consecutivos numa mulher?

Mario Burlacchini – A primeira medida é inteirar-se da época em que ocorreu o abortamento, que é considerado precoce até a 12ª semana de gravidez, e tardio entre a 12ª e a 20ª semana. Se foi precoce, as principais causas são as genéticas, as infecciosas ou as imunológicas. Já os mais tardios estão relacionados com a dificuldade de expansão, de crescimento do útero, como as malformações uterinas e a incompetência cervical, isto é, a incapacidade de manter o colo do útero fechado para levar a gravidez a termo.
Nos abortamentos precoces, o casal passa por uma avaliação genética para verificar se há casos de malformação e de problemas genéticos na família e pode ser pedido o cariótipo do casal.

Drauzio Você poderia explicar o que é cariótipo?

Mario Burlacchini – Cariótipo é o mapa dos cromossomos. Homens e mulheres têm 23 pares de cromossomos cada um. Quando há abortamentos habituais, é comum encontrar no casal o que chamamos de translocação balanceada, ou seja, existe a mudança de posição de algum cromossomo, que é transferido de forma não balanceada para o filho. Isso acontece em 3%, 4% dos casais abortadores habituais que só ficam sabendo do fato quando ocorrem os abortamentos.

Drauzio – Na gravidez que ultrapassa 10 ou 12 semanas, as causas de aborto mecânicas e anatômicas passam a ser as mais importantes?

Mario Burlacchini – É claro que não existe uma parede separando as doze primeiras semanas das subsequentes, mas usamos essa data como referência. Em geral, os abortos mais tardios estão relacionados com malformações uterinas, como o útero didelfo (dois úteros formados por dois cornos uterinos e dois colos), o útero bicorno (dois corpos uterinos em um só colo), o útero septado (com um fenda na cavidade uterina) e incompetência cervical.

Drauzio Essa diversidade de formas uterinas são variações anatômicas encontradas com frequência?

Mario Burlacchini – Principalmente o útero bicorno é muito frequente.

ALTERAÇÓES IMUNOLÓGICAS

Drauzio – Quais são as possibilidades de resolver o problema de um casal com alterações cromossômicas, uma vez que não se pode mudar a genética?

Mario Burlacchini – A alteração cromossômica é a mais complicada de todas. Se o casal tem translocação balanceada, o risco de transmiti-la de forma não balanceada para o feto é de 25%. É um índice elevado, uma vez que em cada quatro gestações uma apresentará a alteração.
Como não há tratamento que consiga modificar a genética, a única saída é partir para a fertilização assistida com a doação de oócitos ou de espermatozoides, dependendo do lado que venha o problema.

Drauzio Qual a conduta quando o aborto ocorre por alteração imunológica, ou seja, a mãe elimina o feto porque o reconhece como um corpo estranho?

Mario Burlacchini – Esse tipo de aborto se chama aloimune, e o problema deve ser identificado e tratado antes de a mulher engravidar. A genotipagem, ou seja, a pesquisa genética, mostra se há compatibilidade entre marido e mulher. Quanto maior for a compatibilidade genética, maior o risco de aborto. O ideal é que os dois sejam bastante incompatíveis.

Drauzio Esse é um conceito muito importante. Você poderia repeti-lo?

Mario Burlacchini – Fazendo a genotipagem, identifica-se o grau de compatibilidade entre o homem e a mulher. Quanto maior o número de alelos compatíveis, maior o risco de abortamento. Alelos incompatíveis diminuem a possibilidade de abortos.

Drauzio Exatamente o contrário do que se deseja nos transplantes.

Mario Burlacchini – É exatamente o contrário do que se deseja nos transplantes. Em vista disso, o tratamento consiste em sensibilizar a mãe com os antígenos do marido, por meio da infusão de leucócitos paternos antes da gravidez, para que ela crie anticorpos e reconheça o embrião quando for implantado em seu útero, já que ele carrega características genéticas do pai. Essa é a causa aloimune da reação antígeno-hospedeiro. A outra causa imunológica de abortamento é a autoimune, ou seja, a mulher começa a produzir anticorpos contra si própria. Não é necessário que um corpo estranho se instale dentro dela para desencadear a reação. É o caso da chamada síndrome antifosfolípedes.
Existem também as trombofilias, alterações imunológicas muito valorizadas atualmente, e que podem ser tratadas no caso das abortadoras habituais.

CAUSAS INFECCIOSAS

Drauzio – Quais são as causas infecciosas de abortamento?

Mário Burlacchini – Embora algumas infecções sejam consideradas como causa de abortamento habitual, é muito difícil uma paciente ter três abortos provocados pela mesma infecção. Veja o que acontece com a toxoplasmose, por exemplo, uma infecção que pode ser transmitida da mãe para o feto e que, na fase aguda, quando acontece muito precocemente, leva ao abortamento. No entanto, se a mulher já contraiu essa doença numa gravidez, provavelmente ela não se repetirá na gestação seguinte.
Algumas infecções vaginais, como a clamídia e a vaginose bacteriana, também podem ser causa de abortamento, mas tratadas de forma adequada deixam de representar problema.

Drauzio Que cuidados a mulher grávida deve ter para não pegar toxoplasmose?

Mario Burlacchini – De preferência antes de engravidar, a mulher deve consultar o obstetra ou ginecologista para uma avaliação pré-concepcional e colher algumas sorologias para infecções como toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus. Exceção feita ao citomégalo, se houve contato prévio com os agentes dessas patologias, ela está protegida. Se não houve, contra a rubéola existe vacina.
Contra a toxoplasmose não existe, mas há como prevenir o contágio. Os primeiros cuidados se referem à alimentação. Carnes mal cozidas, verduras cruas e mal lavadas, sanduíches preparados sem a devida higiene não devem fazer parte do cardápio. Ovos crus e casca de ovo, que muitas pessoas comem porque acreditam que tem cálcio e faz bem para os ossos, podem representar também uma fonte de transmissão da doença. É aconselhável, ainda, que a pessoa use luvas quando manipula carnes que podem estar contaminadas.
O mais importante, porém, é evitar o contato com gatos, porque eles são os grandes transmissores da toxoplasmose. Em São Paulo, alguns anos atrás, ocorreram casos da doença adquirida na areia dos parques infantis, onde gatos eliminam dejetos durante a noite liberando o agente transmissor da toxoplasmose. No dia seguinte, não só as crianças, mas todas as pessoas que mexiam nos tanques de areia contaminada adquiriram a infecção.

Drauzio Quando você diz que se deve evitar o contato com gatos, está se referindo também ao gatinho de estimação?

Mario Burlacchini – Também ao gatinho de estimação. Se a pessoa vai manipular material que contenha fezes ou urina de seu gato, deve pelo menos usar luvas, porque as mãos podem ter pequenas escoriações que servem de porta de entrada para a contaminação.

Drauzio – E os pombos, também representam perigo na transmissão da toxoplasmose?

Mario Burlacchini – Acredita-se que o pombo também seja transmissor dessa doença, mas não é tão importante quanto o gato. Na verdade, se não existissem gatos, provavelmente não teríamos toxoplasmose. Talvez o pombo adquira o toxoplasma porque cisca nos lugares em que o gato liberou o agente infectante.

ANOMALIAS ANATÔMICAS

Drauzio – Em relação às variações anatômicas, qual a conduta mais indicada para evitar o abortamento?

Mario Burlacchini – Inicialmente nós sempre tentamos evitar a cirurgia. Se de um lado ela visa à correção de uma anomalia para o útero expandir-se, por outro pode criar um fator de dificuldade para manter a gravidez e até mesmo para a mulher engravidar. São as aderências que aparecem no local do corte onde se forma a cicatriz.
Por isso, é preferível que ela engravide e comece o pré-natal precocemente, pois existem substâncias que facilitam o relaxamento uterino para que ele cresça sem problemas. A progesterona, por exemplo, é um biorrelaxante fácil de administrar que favorece a distensão da fibra muscular uterina e prolonga a gravidez.
Nos casos em que o colo do útero dá sinais de incompetência cervical, ou seja, de que não é capaz de se manter fechado até o final da gravidez, a indicação é uma cirurgia simples chamada circlagem realizada no terceiro mês (12ª, 13ª, 14ª semana). Por via vaginal, são dados pontos no colo do útero para fixá-lo até o final da gestação, quando os pontos são tirados e a mulher entra em trabalho de parto espontâneo.

PERFIL PSICOLÓGICO

Drauzio – Dizem que mulheres mais estressadas e com problemas de ansiedade estariam mais propensas a abortamentos espontâneos. O que existe de científico nisso?

Mario Burlacchini – Pacientes abortadoras de repetição ou habituais têm um perfil de estresse acentuado. Na verdade, trata-se de um circulo vicioso: a mulher fica ansiosa porque teme não conseguir levar a gravidez a termo e isso acarreta dificuldades de manter a gravidez e até mesmo de engravidar.
A gente sabe que a mente comanda o corpo dentro de certos limites. Se a paciente começa o pré-natal muito ansiosa, com muito medo e muito negativismo, vai desencadear fenômenos biopsíquicos que podem levá-la a novo abortamento.
Por isso, o atendimento da paciente abortadora habitual precisa ser multidisciplinar. Ginecologista, obstetra, geneticista, assim como o laboratório e os profissionais que nele trabalham são fundamentais no acompanhamento dessas pacientes.
O apoio psicológico também é muito importante e deve incluir o casal e não só a mulher. É preciso que ela se tranquilize, tenha confiança no tratamento proposto e esteja disposta a segui-lo direitinho. Não adianta o médico prescrever a medicação, se ela não acredita que seguir o tratamento vai ajudá-la.

Drauzio - Falamos do impacto do psiquismo na gravidez. Agora vamos falar do impacto causado pela repetição dos abortos na psicologia da mulher e na vida do casal que quer ter filhos?

Mario Burlacchini – Não existem estatísticas a respeito do número de mulheres abortadoras habituais que desistem de engravidar, mas são muitas. O abortamento repetido pode levar a problemas familiares e até mesmo à separação do casal. A impossibilidade de ter filhos leva a uma frustração muito grande, uma vez que está arraigada nas pessoas a tradição de casar, ter filhos, criá-los.
Às vezes, a mulher nos procura sozinha e percebe-se que ela está sofrendo pressões por não conseguir engravidar, embora nem sempre seja a causadora do problema. Nas clínicas de esterilidade, não é raro o homem recusar-se a ser avaliado, temendo ser a causa da dificuldade.

Drauzio – O homem sempre acha que a causa está na mulher?

Mario Burlacchini – Na grande maioria das vezes, acha. A situação ainda é pior para as pacientes que engravidam e não mantêm a gravidez, porque fica patente que ele é capaz de engravidá-la, é ela que não consegue manter a gravidez.
Muitos casais chegam ansiosos. Felizmente, no local onde exerço mais o acompanhamento de gestantes com abortamento, temos um serviço de psicologia competente, acostumado a lidar com o casal com esse problema ou com qualquer outro que surja na gravidez.

ACOMPANHAMENTO MÉDICO

Drauzio – A mulher com abortamentos frequentes que tipo de médico deve procurar?

Mario Burlacchini – Inicialmente deve procurar o seu ginecologista que, com certeza, vai recorrer a outros profissionais. O geneticista fará uma avaliação do casal e, se for localizado algum problema nessa área, providenciará um encaminhamento para os setores apropriados ou até mesmo para o setor de esterilidade, de reprodução humana para fazer uma fertilização in-vitro, se for essa a opção.
Sob o ponto de vista imunológico, o ginecologista e o obstetra precisarão também de orientações hematológicas, porque os aspectos imunes mexem com a via sanguínea provocando infartos e tromboses que repercutem durante a gravidez.
No caso de malformações, acredito que um ginecologista com experiência seja capaz de lidar com o problema. Hoje, existem médicos que se especializam numa linha específica de abortamento e que podem dar suporte ao ginecologista.