Entrevista

Traumas na coluna

Dr. Osmar José Santos de Moraes é médico neurocirurgião, responsável pelo Setor de Diretrizes e Condutas da Sociedade Brasileira de Patologia da Coluna Vertebral e membro do corpo clínico do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (SP).

A coluna vertebral é composta por 33 vértebras: sete cervicais (C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7), doze torácicas que vão de T1 até T12, cinco lombares (L1, L2, L3, L4, L5), cinco sacrais soldadas formando o osso sacro e quatro coccígeas, que se fundem formando o cóccix. As vértebras são unidas por vários ligamentos e entre uma e outra existe um disco cartilaginoso semelhante a um anel cuja função é reduzir o impacto.

Pelo canal existente no interior das vértebras, passa a medula nervosa ou medula espinhal que transporta os comandos emitidos pelo cérebro para todos os órgãos e músculos do corpo.

Um trauma na coluna pode provocar a fratura de uma vértebra e, consequentemente, lesões na medula espinhal. Quanto mais alta for a lesão, danos mais graves trará para o indivíduo.

Infelizmente, traumas de coluna vertebral ocorrem com muita frequência. Na maior parte das vezes, causados por acidentes de trânsito, quedas de lajes, mergulhos em águas rasas e ferimentos com arma de fogo, são responsáveis por grande sofrimento pessoal e dramas familiares muito graves. Em geral, as vítimas são jovens, em plena fase produtiva, dependem de tratamentos intensivos nem sempre disponíveis e que representam custo alto para o País.

PRINCIPAIS CAUSAS

Drauzio – Quais são as causas mais freqüentes dos traumas de coluna vertebral?

Osmar José S. de Moraes – No Brasil, os acidentes de trânsito – incluindo nesse grupo os acidentes com carros, motos, alguns veículos mais leves e os atropelamentos – são a principal causa dos traumas de coluna. A seguir, vêm os traumas provocados por queda de lajes e os ferimentos com armas de fogo.

 

Drauzio – É impressionante como o telhado desapareceu na periferia de todas as cidades brasileiras. As casas são cobertas por uma laje que, muitas vezes, por falta de opção, os moradores utilizam para estender roupa, apanhar um pouco de sol ou fazer churrasco no domingo e ninguém se preocupa em providenciar uma proteção, por mais rudimentar que seja, para evitar que alguém despenque lá de cima.

Osmar José S. de Moraes – É verdade. As coisas se passam mais ou menos assim. No final de semana, a família faz um churrasco em cima da laje, mas alguém toma uma cervejinha a mais, aproxima-se da beirada sem querer, perde o equilíbrio e cai. Geralmente, cai de lado, dobra a cabeça sobre o ombro, e a coluna, que é o eixo central do corpo, não suporta o impacto e rompe em algum lugar. Ou, então, cai sentado, as vértebras que formam o cóccix e a bacia empurram as outras para cima e a coluna sofre um achatamento com consequências desastrosas.

Esse tipo de acidente não ocorre só com os adultos. As crianças, muitas vezes, sobem na laje para empinar pipa, distraem-se com o brinquedo e caem.

Talvez por ignorar os danos que uma queda de três, quatro metros de altura, pode causar, cuidados com a prevenção não existem. Por isso, já é tempo de pôr em prática um programa de conscientização para alertar os donos dessas casas sobre a necessidade de fazer pelo menos um cercado em torno das lajes.

Drauzio – Outro acidente comum que provoca lesões na coluna ocorre com pessoas que mergulham em lugares rasos. Nesses casos, qual é a região mais afetada da coluna vertebral?

Osmar José S. de Moraes – Quando mergulha sem conhecer a profundidade do lugar, em geral, o mergulhador bate a cabeça, porque o peso do corpo faz com que penetre na água muito rápido. Como normalmente percebe que vai bater, numa reação instintiva, vira a cabeça. Essa torção fragiliza a coluna cervical e favorece a ocorrência de lesões nessa área.

No Brasil, aproximadamente 1.500 casos/ano de lesão cervical completa acontecem por causa de mergulho em águas rasas, número quase igual ao dos casos provocados por quedas de laje e ferimentos por arma de fogo.

Diante da prevalência desses acidentes, a Sociedade Brasileira de Lesão Medular pleiteou que o Ministério da Saúde fizesse uma campanha sobre a importância de colocar primeiro os pés na água para certificar-se da profundidade antes de a pessoa mergulhar num rio, lagoa ou uma piscina, visto que, na maior parte das vezes, a lesão cervical por mergulho costuma ser completa.

CONSEQUÊNCIAS DO TRAUMA

Drauzio – Você poderia explicar como os traumatismos de coluna provocam lesões na medula espinhal?

Osmar José S. de Moraes – O interior das vértebras é constituído por um estojo ósseo por onde passa o cordão medular . Os nervos que saem do cérebro e controlam nossas pernas e braços, o movimento do abdômen e o funcionamento dos demais órgãos do corpo humano, fazem parte desse feixe nervoso que pode sofrer lesões provocadas por traumatismos. Por exemplo, quando cai sentada, a pessoa pode pressionar a coluna para cima, achatar uma vértebra e empurrar um fragmento de osso contra a medula. Ou então, se fizer um movimento brusco demais com a cabeça, o cordão medular se rompe e a comunicação do cérebro com os braços e as pernas fica interrompida ou danificada.

Drauzio – A gravidade do quadro que se instala, nesses casos, depende da região da coluna em que ocorreu o trauma.

Osmar José S. de Moraes – Como ao longo de toda a coluna saem raízes nervosas que se dirigem para cada parte do corpo, as consequências do trauma estão relacionadas com a altura em que ocorreu a lesão. Se, por exemplo, ela estiver situada abaixo da sexta vértebra cervical, o paciente preserva algum movimento nos braços, porque os nervos responsáveis por esse tipo de mobilidade já saíram do canal e não foram afetados, mas perde o movimento das pernas, fica paraplégico, o que também acontece se o trauma afetar a coluna torácica e o começo da coluna lombar.

Lesões na coluna cervical um pouco acima da sexta vértebra deixam o indivíduo tetraplégico e acima de C4 interrompem o controle da respiração e ele para de respirar instantaneamente.

Esses quadros graves são comuns nos acidentes automobilísticos por causa do uso incorreto do cinto de segurança ou porque o banco do carro não possui o equipamento ideal para apoiar a cabeça e minimizar o movimento de chicote (movimento para frente e para trás da cabeça provocado pela freada brusca de um veículo em velocidade), que pode ser forte a ponto de tracionar a medula. Lesão acima da vértebra C4 provoca morte instantânea, embora não exista nenhum ferimento aparente.

Drauzio – Nos acidentes de trânsito, existe algum segmento da coluna que é atingido com mais frequência?

Osmar de Moraes – Em geral, quando os motociclistas caem, as lesões se instalam no plexo braquial, um conjunto de nervos cujas raízes saem da coluna cervical e vão dar força e sensibilidade aos braços.

Já as pessoas que usam cinto de segurança de apenas duas pontas estão mais expostas às lesões torácicas, porque o cinto segura o corpo na região da barriga, mas não impede que ele seja jogado para frente nas colisões ou freadas bruscas.  Quem cai sentado porque levou um escorregão ou subiu na laje, em geral, tem lesões lombares.

Infelizmente, lesões na coluna cervical são as mais frequentes e as mais devastadoras. A pessoa para de mexer as pernas e, em alguns casos, não consegue sequer andar de cadeira de rodas, porque também não movimenta os braços.

Drauzio – Nas cidades grandes, é enorme o número de acidentes com moto. Há algo que possa ser feito para proteger o motociclista nessas situações tão graves?

Osmar José S. de Moraes – O capacete articulado parece que protege um pouco mais a região posterior da coluna cervical. O maior problema, entretanto, está na imprudência dos motociclistas no trânsito.

PREVENÇÃO

Drauzio – No caso dos condutores e passageiros de outros veículos, como automóveis, ônibus e caminhões, há algo que se possa fazer?

Osmar José S.  de Moraes – Muitos acidentes graves desse tipo podem ser prevenidos se o respeito a certos conceitos da ergonomia for observado na fabricação do veículo. Entre eles, destacam-se três: o suporte posterior para a cabeça, o cinto de três pontas e a ausência de objetos contundentes dentro da cabine.

Drauzio – Como deve ser usado o cinto de segurança?

Osmar José S. de Moraes – O cinto de segurança deve ter três pontos de fixação. Se tiver apenas dois, não vai segurar a pessoa direito. Vai fixá-la somente na região da bacia, o que é insuficiente para impedir que se dobre com violência sobre o eixo central do corpo, que é a coluna, se houver um choque.

Cintos de segurança automáticos com três pontos de fixação evitam a rotação da coluna que faz a medula parar de funcionar, mesmo quando a pessoa não foi submetida a um trauma direto. Portanto, o correto é que todos tenham uma faixa para proteger o tórax, a cintura escapular e os ombros, e outra para conter o corpo na altura da bacia.

Drauzio – O cinto precisa ficar sempre bem colado ao corpo? O ganchinho usado a fim de afastá-lo um pouco do corpo para não amassar a camisa ou a blusa atrapalha seu funcionamento?

Osmar José S. de Moraes – Não é necessário que o cinto fique totalmente colado ao corpo. Mas, distância muito grande entre ele e o objeto da contenção pode promover um retardo em sua resposta automática, que deveria evitar o movimento de chicote, por exemplo. Se o carro possuir outro sistema de segurança além do cinto, como o airbag, aí sim, quanto mais próximo do corpo ele estiver, mais efetivo vai ser.

Apesar de não ser boa ideia colocar o ganchinho para manter o cinto muito longe do corpo, desde que o espaço não ultrapasse cinco, dez centímetros, o resultado pode não ser muito comprometedor.

ATENDIMENTO AO TRAUMATIZADO

Drauzio – O que se deve fazer quando uma pessoa caiu da laje, mergulhou e bateu a cabeça ou sofreu um acidente de trânsito e está caída no chão?

Osmar José S. de Moraes – Se não houver alguém por perto que saiba como prestar o primeiro atendimento, o melhor é movimentá-la o menos possível. Por quê? Porque pode ter ocorrido uma fratura não de vértebras, mas de ligamentos entre um osso e outro. Tentar pegá-la no colo ou transportá-la para outro lugar, pode fazer com que flexione demais a cabeça para trás ou para frente e seccione a medula que não tinha sofrido uma lesão.

Se a pessoa estiver muito torta, vale a pena estabilizar o segmento da cabeça em relação ao corpo. A ideia é mobilizá-la como um bloco. Alguém segura a cabeça, enquanto outros ajeitam o resto do corpo. Isso evita que ocorram lesões completas não só na coluna cervical como na coluna torácica.

Felizmente, em muitas cidades do Brasil, o primeiro atendimento é feito por paramédicos  ou por bombeiros muito bem treinados, que chegam depressa ao local do acidente. Na maior parte das vezes, um simples telefonema pode salvar as pernas e a capacidade de locomoção de um indivíduo.

Drauzio – Qual é o número do serviço de resgate?

Osmar José S. de Moraes – Em São Paulo, discando 190, a ligação é transferida diretamente da PM para os bombeiros. Existe em cada cidade um outro número de telefone que pode ser usado nessas situações.

PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA

Drauzio – Qual é a diferença entre paraplegia e tetraplegia?

Osmar José S. de Moraes – Quando a lesão ocorre abaixo da sexta vértebra cervical, a pessoa para de mexer as pernas. Isso se chama paraplegia. Quando a lesão se instala acima de C6 provoca tetraplegia, que pode ser completa ou incompleta. Na tetraplegia completa, há perda total do movimento das pernas e dos braços; na incompleta, se o trauma tiver comprometido C5 ou C6, sobrou ainda uma parte intacta da enervação que possibilita mexer um pouco os braços.

Drauzio – Quando recebe um traumatizado que não mexe as pernas nem os braços, logo no primeiro exame, você sabe qual será o déficit motor que ele vai apresentar no futuro?

Osmar José S. de Moraes – Nem sempre. Na admissão do acidentado, quando o exame clínico revela que existe desnível na coluna porque houve um deslocamento de vértebras, e a resposta aos exames de sensibilidade e de reflexos está alterada, pode-se inferir que ele ficará paraplégico.

Às vezes, porém, a pessoa sofreu traumatismo e chega ao hospital com choque medular, que se caracteriza pela interrupção do funcionamento da medula espinhal. Se a lesão não foi completa, entretanto, ela pode recuperar-se. O tempo de duração do choque medular varia muito. Pode durar 24 horas, mas existem descrições de casos que o paciente começou a apresentar algum grau de recuperação só depois de seis meses.

Para determinar a existência ou não de déficit motor e qual sua extensão, a avaliação clínica, a tomografia e a ressonância magnética, entre outros, são exames muito importantes.

TRATAMENTO

Drauzio – Os leigos não entendem a demora dos médicos em operar uma pessoa que sofreu um traumatismo para liberar a porção da medula espinhal comprimida entre as vértebras. O que explica essa conduta terapêutica?

Osmar José S. de Moraes – A coluna é uma sequência de vértebras empilhadas, uma em cima da outra, que se dobra e volta à posição anterior. Se a medula foi seccionada, não há o que fazer. Entretanto, quando o indivíduo cai sentado ou capota o carro, por exemplo, pode fraturar uma vértebra. Se um de seus fragmentos penetrar na coluna, o paciente precisa ser operado imediatamente para retirar o pedaço de osso que está empurrando a medula. Infelizmente, isso não é o que mais acontece. O mais frequente é um trauma grave provocar a ruptura completa da medula e não uma compressão apenas.

Drauzio – Quais as consequências de uma secção parcial da medula?

Osmar José S. de Moraes – Paciente com secção parcial da medula continua sendo capaz de realizar alguns movimentos. Dependendo do grau da lesão, mantém o controle da bexiga, a função sexual e a sensibilidade. Mais do que isso, conta com alternativas de tratamento que podem melhorar sua qualidade de vida.

Veja um exemplo: a lesão incompleta pode comprometer mais o funcionamento de uma perna do que da outra. Colocando uma órtese que estabilize a perna ou a bacia do lado mais afetado, o paciente volta a andar e dispensa o uso da cadeira de rodas. A bexiga ficou com problemas? Uma cirurgia para abrir um pouquinho a uretra pode abolir a necessidade de usar uma sonda urinária permanente.

Drauzio – Nos casos das bexigas neurogênicas, que não funcionam espontaneamente por causa da secção da medula, e nos de impotência sexual provocada traumatismos na coluna, que regiões foram mais afetadas?

Osmar José S. de Moraes – Nas lesões lombares baixas, os pacientes preservam o controle vesical. Se ocorrerem na área de transição entre a coluna torácica e lombar, ou acima, dificilmente esse controle será mantido.

No entanto, quando a lesão da medula é incompleta, alguns pacientes permanecem com reflexo na bexiga e determinadas cirurgias ajudam a evitar as sondagens intermitentes. A proposta de uma delas é dilatar o espaço por onde sai a urina a fim de que, fazendo uma pressão manual sobre a bexiga, a pessoa consiga esvaziá-la um pouco.

Mesmo nos casos de lesão completa é possível ampliar a capacidade da bexiga para reter urina e, em vez de três ou quatro sondagens por dia, uma ou duas podem ser suficientes para esvaziá-la.

COMPLICAÇÕES

Drauzio – Que complicações provoca a perda de movimentos das pernas e dos braços?

Osmar José S. de Moraes – Existem complicações adicionais à devastação que a falta de mobilidade e o fato de não ser autossuficiente, por si só, representam. A perda da sensibilidade pode fazer com que os pacientes permaneçam sentados na mesma posição durante muito tempo. Isso provoca úlceras de pressão, ou escaras, isto é, pequenas feridas na bacia, na porção lateral do corpo, às vezes nas costas e nos pés, que ficam apoiados no calcanhar, e se transformam numa grande complicação à medida que progridem e infeccionam. Daí, a importância da fisioterapia no acompanhamento desses pacientes.

Outra complicação, às vezes fatal, a que estão expostos é o tromboembolismo. Como não possuem boa circulação nos membros inferiores, podem formar-se coágulos de sangue num vaso que sobem e vão parar no pulmão, causando embolia pulmonar. Para evitar a formação de êmbolos, esses pacientes precisam ser mobilizados constantemente e tomar medicamentos anticoagulantes.

Embora essas duas sejam as complicações mais graves, existem outras como a infecção urinária e as provocadas por tombos. No Brasil, como são poucos os lugares adaptados para a circulação de cadeiras de rodas, frequentemente os portadores de deficiência caem e se machucam.

USO DE SONDAS E ATIVIDADE SEXUAL

Drauzio – Você mencionou o uso intermitente de sondas para a retirada da urina. É um processo doloroso?

Osmar José S. de Moraes – Não, porque os pacientes perderam a sensibilidade. Na verdade, conseguem fazer isso de forma higiênica, antisséptica e com bons resultados. Às vezes, só palpando a barriga percebem que a bexiga está cheia e, então, realizam o esvaziamento.

Drauzio – Pacientes com lesão na coluna conseguem manter relações sexuais?

Osmar José S. de Moraes - Alguns preservam o desejo e a atividade sexual. Atualmente, existem técnicas urológicas e medicações que ajudam os homens a melhorar a ereção e a levar vida sexual próxima da normalidade. Valendo-se das técnicas modernas de fertilização, também há os que conseguem ter filhos, uma conquista importante para aqueles que sofreram lesão medular ainda jovens.

Drauzio – Quando houve secção dos nervos que vão para os genitais, as drogas para disfunção erétil funcionam?

Osmar José S. de Moraes – Ainda não temos certeza de que funcionam como o fazem nos homens normais, ou se apenas potencializam uma capacidade ainda preservada, mas que os bloqueios psicológicos comuns nesses casos impediram de pôr em prática. De qualquer forma, são drogas que ajudam muito quando o problema é esse.