Entrevista

Pneumonia

Dr. Daniel Deheinzelin é médico pneumologista. Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP, faz parte do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês (SP).

Pneumonias são infecções que se instalam nos pulmões, órgãos duplos localizados um de cada lado da caixa torácica. Os pulmões fazem parte do sistema respiratório constituído também pelas cavidades nasais, faringe (estrutura comum aos aparelhos digestivo e respiratório), laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos e alvéolos.

Respirar é essencial para a vida. O ar penetra pelas fossas nasais (onde é aquecido e umidificado) que são recobertas por cílios cuja finalidade é reter as partículas mais espessas de poeira. Depois, o ar desce pela faringe, passa pela laringe e chega à traqueia, que é formada por anéis de cartilagem horizontalmente dispostos.

A traqueia se divide em dois tubos, os brônquios, que vão dar nos pulmões. Dentro dos pulmões, esses tubos continuam se dividindo em ramificações cada vez mais finas que terminam nos alvéolos, pequenas bolsas altamente vascularizadas onde ocorre a troca gasosa. Entre um alvéolo e outro, existe um espaço chamado interstício.

A pneumonia pode acometer a região dos alvéolos pulmonares e, às vezes, os interstícios. Nas pessoas idosas e nas crianças, o quadro pode ser mais grave e requer cuidados específicos. Desde que convenientemente tratadas, as pneumonias não deixam sequelas.

CAUSAS

Drauzio – Por que as pneumonias acontecem?

Daniel Deheinzelin– Basicamente, as pneumonias são provocadas pela penetração de um agente infeccioso ou irritante no espaço alveolar, onde ocorre a troca gasosa e que deve estar sempre muito limpo, sem nada que impeça o contato do ar com o sangue.

Só para ter uma ideia, se esticarmos o tecido dos dois pulmões de um adulto, o tamanho da superfície alveolar, que precisa estar o mais limpa possível, repito, equivale à área de uma quadra de tênis. A presença de uma substância estranha, de uma bactéria, um vírus ou um agente irritante, provoca uma reação inflamatória intensa – a pneumonia – que tem por objetivo expulsar o invasor.

Drauzio – Quais são os germes que podem causar a pneumonia?

Daniel Deheinzelin– A pneumonia pode ser causada por bactérias, vírus, fungos, substâncias inorgânicas e por reações alérgicas. A forma mais comum é chamada de pneumonia da comunidade, uma infecção provocada por bactérias e contra a qual existe tratamento específico com antibióticos.

Quando o agente causador for um vírus, embora alguns casos admitam tratamento medicamentoso, a maioria das pneumonias é autolimitada, ou seja, o organismo elimina o vírus espontânea e naturalmente.

Drauzio – Os três tipos mais comuns de pneumonias infecciosas são as causadas por bactérias, por vírus ou por fungo. Como se faz a distinção?

Daniel Deheinzelin– A grande dificuldade da pneumonia é determinar o agente causador. Quando se faz o diagnóstico, que é clínico, na maior parte das vezes não importa fazer a diferenciação. Ela só interessa quando o paciente não responde ao tratamento com antibiótico de amplo espectro.

Considerando os três tipos que você citou, pode-se dizer que as pneumonias por fungos têm algumas características próprias, porque estão restritas a um grupo mais ou menos conhecido de pacientes portadores de doenças prévias e, geralmente, com o sistema imunológico debilitado. Já as pneumonias bacterianas e virais, do ponto de vista médico e radiológico, comportam-se de forma muito semelhante. Como se sabe que os principais agentes são os Streptococcus pneumoniae, o microplasma, a clamídia e o Hemophilus, muitas vezes, introduz-se o tratamento com antibióticos que cobrem todo esse espectro sem necessidade de identificar o agente causador.

SINTOMAS

Drauzio – Como é a febre das pessoas com pneumonia?

Daniel Deheinzelin– A febre costuma ser alta, acima de 38º. Febre de 37,5º, aquela que precisa do termômetro para verificar se a pessoa está mesmo febril, não é o sintoma mais frequente das pneumonias.

Drauzio – Quase todas as doenças respiratórias provocam tosse. Quando a pessoa deve desconfiar que ela é sintoma de pneumonia e não de uma infecção banal?

Daniel Deheinzelin – Além da tosse, é muito comum a pessoa (principalmente as de mais idade e as crianças pequenas) com pneumonia apresentar confusão mental, febre, alteração da pressão arterial, mal-estar generalizado, falta de ar e secreção purulenta. Na maioria dos casos, a degradação das células de defesa produz muco purulento de coloração esverdeado-amarelada que vai ser eliminado pela tosse.

Drauzio – Que outros sintomas a pneumonia pode provocar?

Daniel Deheizelin– Dor torácica é outro sintoma importante. O movimento de encher e esvaziar os pulmões, próprio da respiração, provoca dor porque eles estão inflamados. Toxemia intensa e um estado de prostração, de moleza, próprios dos quadros infecciosos também estão entre os sintomas das pneumonias.

É importante lembrar que essa doença pode ter evolução muito rápida. A pessoa está bem, mas, dali a algumas horas, a infecção se manifesta e é preciso procurar atendimento médico sem demora.

Drauzio – Às vezes, os leigos falam que a pessoa teve um início de pneumonia. Existe início de pneumonia?

Daniel Deheinzelin – Deve existir início, meio e fim, mas o diagnóstico de pneumonia não considera esses marcadores. Quando se detecta o processo infeccioso ou a radiografia revela uma infiltração pulmonar, a doença já está instalada.

É sempre bom ressaltar que alguns estudos feitos não só no Brasil, mas no mundo inteiro, mostram que não tem confirmação metade dos diagnósticos de pneumonia feitos nos prontos-socorros.

Drauzio – Como se explica esse falso diagnóstico?

Daniel Deheinzelin – As infecções de via aérea alta, isto é, as que não penetram pela traqueia, podem provocar febre e secreção de muco purulento. Muitas vezes, principalmente em situação de pronto-socorro, a radiografia não tem qualidade boa o bastante para caracterizar que os alvéolos estão comprometidos. Tudo isso somado pode induzir ao diagnóstico de início de pneumonia e à prescrição de um tratamento com antibióticos, o que pode não estar errado nessa situação clínica, apesar de a pneumonia não estar realmente instalada.

FATORES DE RISCO

Drauzio – Existe algum fator que facilite o aparecimento das pneumonias?

Daniel Deheizelin– Existem vários. O primeiro, o mais importante e o mais frequente, é o fumo. Todo tabagista corre risco maior de ter a doença, porque o fumo, por si só, causa uma reação inflamatória que facilita a entrada de outros agentes agressores nos pulmões. O segundo é o álcool. Pessoas que bebem têm a imunidade diminuída e uma diferente capacidade de coordenação do sistema respiratório.

Outro fator de risco a considerar é a existência de uma doença pulmonar prévia, por exemplo, a bronquite crônica, também presente nos fumantes. Por fim, embora menos comum, o comprometimento do sistema imunológico facilita o aparecimento de pneumonias.

Drauzio – Quem já não ouviu, muitas vezes na vida, as pessoas dizerem: “Cuidado, está frio. Coloque um agasalho para não pegar uma pneumonia” ou “Feche a janela. Essa corrente de ar é um veneno. Você acaba tendo uma pneumonia”. Existe algum fundamento para esses conceitos?

Daniel Deheinzelin – Quadros virais da via aérea superior, ou seja, os resfriados comuns, podem aumentar o risco de a pessoa ter pneumonia. Normalmente, esses quadros estão associados a mudanças bruscas de temperatura. Sair de um lugar muito quente e entrar num ambiente muito frio, ou praticar esporte e ficar com a roupa molhada num lugar frio podem ser fatores de risco para resfriados e pneumonias.

Outro dado importante para respaldar esses conselhos é que, nos meses de inverno, os casos da doença são mais frequentes. No Brasil, os números do Data-SUS são muito claros nesse aspecto.

Em última análise, portanto, tais conceitos têm algum sentido. Não é obrigatório, mas expor-se a mudanças bruscas de temperatura pode ter alguma relação com a doença.

Drauzio – O ar-condicionado funciona como fator de risco?

Daniel Deheinzelin – Certamente, funciona. O processo de refrigeração torna o ar muito seco e isso favorece a penetração dos germes na parte distal da árvore brônquica. Além disso, como o aparelho recicla o ar do ambiente, se alguém estiver eliminando vírus ou bactérias durante a respiração, mesmo que não tenha pneumonia, esses micro-organismos disseminam-se muito depressa e o ar-condicionado funciona como vetor de transmissão.

E mais: através da fala e da respiração, eliminamos partículas muito pequenas, de 2 a 5 micras, carregadas das substâncias existentes nos alvéolos.

Essas partículas ficam em suspensão, flutuando no ar. São tão pequenas que não se depositam por gravidade e o ar-condicionado encarrega-se de espalhá-las por todo o ambiente e elas funcionam como veículo de transmissão.

Drauzio – Que precauções deve tomar quem trabalha em ambiente com ar-condicionado sempre funcionando?

Daniel Deheinzelin– Deve beber muita água. Aliás, o melhor remédio para o pulmão é beber pelo menos dois litros de água por dia. Como o muco é um mecanismo de defesa do pulmão e seu principal hidratante, beber água facilita a eliminação de qualquer elemento estranho que penetre nos pulmões.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Febre alta, fraqueza, um pouco de toxemia, dor no peito, tosse com secreção purulenta, esverdeada ou amarelada, são sintomas suficientes para o diagnóstico de pneumonia?

Daniel Deheinzelin– Não são. É preciso caracterizar se a infecção está localizada nos pulmões. O primeiro passo para estabelecer o diagnóstico é o exame clínico do paciente. Com frequência, auscultando os pulmões, ouve-se um som característico provocado pela secreção no alvéolo. Esse som conhecido por estertor crepitante é sinal de lesão focal nesses órgãos. Ele é provocado pela entrada de ar no alvéolo que contém secreção e tende a colabar quando fecha.

Como produz um chiado semelhante ao do velcro ao ser aberto, por analogia, também é chamado de estertor em velcro.

Nessas circunstâncias, é fundamental fazer uma radiografia para confirmar a inflamação nos alvéolos e verificar se há outros fatores de risco associados, tais como o acúmulo de líquido no espaço compreendido entre os pulmões e a caixa torácica resultante da reação inflamatória ou a cavitação, ou seja, a presença de uma cavidade provocada pela reabsorção do parênquima pulmonar. Esses achados radiológicos conferem maior ou menor gravidade à pneumonia e são fundamentais não só para o diagnóstico, mas para determinar o prognóstico.

CONTÁGIO E EVOLUÇÃO

Drauzio – Pneumonia é uma doença contagiosa?

Daniel Deheinzelin– Diferentes do vírus da gripe, que é altamente infectante, as bactérias que causam pneumonia estão presentes no ar e não são transmitidas com facilidade. Portanto, não é necessário isolar o paciente.

Drauzio – Como evolui a pneumonia se convenientemente tratada?

Daniel Deheizelin- Desde que o antibiótico esteja correto, o quadro de febre e de toxemia melhora em três ou quatro dias e os sintomas desaparecem entre sete e dez dias a contar do início do tratamento, embora a radiografia possa mostrar o infiltrado até um mês depois de o paciente estar curado. Por isso, é importante dizer que o critério para declarar a cura é primeiro clínico e depois radiológico.

GRAVIDADE DA DOENÇA

Drauzio – A grande maioria das pneumonias podem ser tratadas ambulatorialmente. Em que casos, o paciente deve ser internado num hospital?

Daniel Deheinzelin– Existem alguns marcadores da gravidade da doença, que compõem escores e representam dados objetivos para avaliação do paciente. A internação hospitalar é necessária quando a pessoa é idosa, tem febre alta ou apresenta alterações clínicas decorrentes da própria pneumonia, tais como: comprometimento da função dos rins e da pressão arterial, dificuldade respiratória caracterizada pela baixa oxigenação do sangue, porque o alvéolo está cheio de secreção e não funciona para a troca de gases.

E não é só: baixa saturação arterial de oxigênio leva ao aumento da frequência respiratória, o que provoca queda de pressão e alteração do nível de consciência.

Drauzio – A pneumonia das pessoas mais velhas é sempre mais grave?

Daniel Deheinzelin – É mais grave porque, geralmente, está associada às complicações que citei. Muitas vezes, as pessoas são internadas porque o quadro requer aplicação de antibiótico por via endovenosa, durante 48 ou 72 horas, uma vez que a absorção por boca pode estar comprometida. Não é incomum pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (que é diferente da pneumonia hospitalar) serem transferidos para UTI para receberem cuidados especiais.