Entrevista

Mau hálito

Dr. Ronaldo Prata de Lima Barbosa é cirurgião-dentista com trabalho de mestrado apresentado na Faculdade de Odontologia da Universidade São Paulo.

O curioso em relação ao mau hálito é que os portadores não conseguem perceber o odor desagradável que exalam. São os outros que notam e ficam constrangidos em avisar – “Olha, teu hálito não está legal”. Às vezes, nem toda a intimidade do mundo justifica uma atitude como essa e o problema não é enfrentado como deveria.
O cheiro está tão ligado às emoções que o hálito desagradável pode provocar repulsa e afastamento, muitas vezes, irreversível. Casais chegam a relevar desencontros, vencer diferenças de personalidade e das formas de enxergar a vida, podem até esquecer os maus passos dados por um deles, mas é muito difícil que consigam superar a inconveniência do mau hálito  num dos parceiros.
Na grande maioria dos casos, o mau hálito, ou halitose, tem origem na própria língua, (imagem 1) um órgão muscular revestido por papilas. Essas papilas possuem terminações nervosas que, estimuladas por determinadas moléculas, conduzem informação ao cérebro a fim de reconhecer o gosto das coisas. Como se pode observar na imagem 2, na parte posterior da língua, sobram espaços entre as papilas e se formam pequenas criptas. Neles se acumulam alimentos e restos de células que descamam do epitélio lingual. Esses resíduos funcionam como meio de cultura para as bactérias que, quando fermentam, liberam substâncias ricas em enxofre, É a presença e o cheiro de enxofre que provocam o mau hálito.

CAUSAS DO MAU HÁLITO

Drauzio – A língua é a principal fonte do mau hálito?

Ronaldo P. Lima Barbosa – A literatura registra que de 90% a 95% das halitoses, ou mau hálito, são causadas no ambiente bucal, principalmente na língua, e cerca de 5% a 10% têm causas sistêmicas. A língua possui diversas papilas gustativas entre as quais se formam criptas, ou seja, saquinhos que retêm resíduos de alimentos, células epiteliais descamadas e placas bacterianas que começam a fermentar e a liberar odor de enxofre. Essa é, sem dúvida, a principal causa do mau hálito.

Drauzio – Por que muita gente associa o mau hálito ao fato de estar muito tempo sem se alimentar?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Esse é um conceito equivocado. Acontece que o alimento retido na língua, depois de uma hora sem alimentação, período em que ocorre menor fluxo salivar, somado à falta de atrito da língua com o palato e com o bolo alimentar, produz maior fermentação e exala mais odor.
Quando a pessoa come, o bolo alimentar, mais o atrito da língua com o palato e o aumento da salivação ajudam a remover os resíduos existentes nas papilas gustativas e as bactérias responsáveis pela fermentação.

Drauzio – Isso explica a halitose matinal?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Durante a noite, há menor produção de saliva e, portanto, maior fermentação e maior liberação de odores de enxofre. Por isso, o odor matinal é sempre mais forte do que outros tipos que ocorrem durante o dia.

O ESTÔMAGO NÃO TEM CULPA

Drauzio – Atribuir o mau hálito a problemas estomacais, como muitos fazem, está correto?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Esse é outro conceito errado. Se analisarmos fisiologicamente o problema, veremos que existem esfíncteres gastrintestinais que não permitem a passagem dos odores estomacais para o meio externo. Esfíncteres são válvulas que se fecham depois da passagem dos alimentos. Normalmente, o mau hálito pode ser atribuído ao estômago apenas em duas situações básicas: eructação gástrica, ou arroto, e refluxo gastroesofágico, quando há uma deficiência no funcionamento da válvula que separa o esôfago do estômago.

Drauzio – Uma vez, conversando com o Dr. Dario Birolini, um médico de grande experiência em gastroenterologia, ouvi que, entre os inúmeros pacientes que havia examinado com queixas de halitose, nunca encontrou uma patologia de estômago que justificasse o problema.

Ronaldo P. Lima Barbosa – Existe um estudo realizado na Universidade de Toronto, no Canadá, bastante interessante. Os pesquisadores embrulharam nos pés dos pacientes uma pasta com alho que era absorvido pela pele, caía na corrente sanguínea e, algumas hora depois, seu odor era eliminado pela boca. Com isso, eles estavam tentando provar que não vem do estômago o cheiro do alho que a pessoa come, mas vem dos pulmões pelas vias aéreas. A conclusão a que chegaram, portanto, foi que a halitose por ingestão de alimentos voláteis, como alho e cebola, não procede do estômago, mas sim dos pulmões. Após sua absorção, eles caem na corrente sanguínea, participam da troca gasosa nos bronquíolos pulmonares e seu cheiro característico é exalado pelas vias aéreas superiores.
Deve-se ainda considerar o fato de que os movimentos peristálticos do aparelho digestivo não favorecem o retorno dos odores estomacais.

Drauzio –Existem, porém, alguns casos de obstrução intestinal que podem provocar halitose, não é? 

Ronaldo P. Lima Barbosa – A obstrução intestinal associada a causas sistêmicas, como neoplasias, prisão de ventre, falta de ingestão de líquidos, por exemplo, pode causar uma halitose um pouco diferente da halitose bucal produzida pela liberação de enxofre. Ela provoca um odor um pouco mais fétido, mas esses são casos raros que se enquadram naqueles 5% ou 10% das causas gerais do mau hálito.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Quando recebe uma pessoa que diz –“Minha mulher se queixa de que estou com mau hálito”” – que tipo de pesquisa você faz?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Existe um protocolo de atendimento clínico a ser seguido. A anamnese precisa ser muito bem feita para eliminar possibilidades de causas fisiológicas. Deficiências renais ou hepáticas e diabetes mellitus, por exemplo, podem causar halitose. Uma pessoa com diabetes pode eliminar odor cetônico por via pulmonar. Nesse caso, o paciente deve ser encaminhado para exames específicos e atendimento de especialistas na matéria.
A investigação inicial inclui, também, o exame detalhado da boca, da língua e da parte dentária porque resíduos, placas bacterianas e bactérias podem ficar acumulados em várias regiões da boca. Gengivite e periodontite são causa de halitose e merecem tratamento. Cáries mais extensas, além de reter restos de alimentos com bactérias, podem atingir a polpa do dente e a mortificação pulpar emana odor desagradável.
Portanto, a avaliação clínica não é só lingual, mas de todos os tecidos moles e da parte dentária. Por fim, faz-se uma medição para avaliar a quantidade de odor de enxofre contida no hálito utilizando um aparelho projetado para esse fim específico.

Drauzio – O que é mortificação pulpar?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Os dentes são revestidos de esmalte e compostos por um tecido mineralizado, a dentina. Nela existe um canal central – a polpa – que constitui a parte viva do dente e é basicamente composta por vasos e nervos. Quando a cárie é muito extensa, pode atingir a polpa e provocar mortificação pulpar, isto é, a putrefação de tecidos responsável pela liberação de odor muito desagradável.

APARELHOS PARA MEDIR A HALITOSE

Drauzio – Como é feita a medição do hálito?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Existem alguns aparelhos próprios para essa medição como o halímetro e o breathalert, um halímetro portátil lançado no mercado recentemente e que permite ao paciente controlar o próprio nível de halitose. Numa escala que vai de zero a quatro, o aparelho mede o grau do distúrbio. O número quatro indica uma halitose mais forte; três, halitose menos forte; dois, uma mais branda e o um registra a ausência do problema.

Drauzio – Como principio básico, esses aparelhos detectam a concentração de enxofre que existe no hálito. Eles custam caro?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Custam por volta de duzentos reais. Os portadores de halitose não costumam considerá-los um equipamento caro, porque os problemas sociais com que se deparam por causa desse sintoma são muito sérios.

PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO MAU HÁLITO

Drauzio – Além dos problemas de boca, gengiva e alvéolos dentários, quais são os mais frequentemente associados ao mau hálito?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Existem outras patologias que podem levar à halitose como as sinusopatias, problemas respiratórios e tonsilas (amídalas) inflamadas. A inflamação das amídalas, por exemplo, pode provocar maior formação de muco que, depositado na parte posterior da língua, produz mais saburra lingual e dispara o processo da halitose.
Uma das causas mais comuns, porém, associada à halitose é a diminuição do fluxo salivar, a xerostomia. Diversos fatores interferem na produção das glândulas salivares. Entre eles, destacam-se determinadas drogas e certos problemas respiratórios. Pacientes que respiram mais pela boca, não têm selamento labial adequado, o que provoca ressecamento da mucosa e favorece a halitose.
O fluxo salivar também pode ser alterado por falta de ingestão de água. É importante ingerir de dois a três litros de água por dia para evitar que a parte sólida da saliva torne-se mais espessa por falta de líquido e acumule-se no dorso posterior da língua, aumentando a ocorrência de halitose.

Drauzio –A saliva fica grossa, com muita proteína, o que representa um caldo de cultura para as bactérias.

Ronaldo P. Lima Barbosa – Em contacto com as bactérias da boca, e existem mais de 250 tipos de bactérias ali, a fermentação aumenta e provoca halitose.

Drauzio – Não é raro encontrar pessoas com a indicação de amidalectomia, isto é, de extrair as amídalas, por causa da halitose. Como se sabe que o mau hálito é causado por elas?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Normalmente, o mau hálito não vem das amídalas. Muitas vezes, se for removida a placa bacteriana da língua, a inflamação das amídalas diminui e não há a necessidade de retirá-las. A amidalectomia é uma intervenção muito mais séria. Por isso, deve-se pensar num tratamento preventivo e, só se o processo inflamatório agudo não ceder, é que sua remoção cirúrgica faz sentido.

Drauzio – Existem muitos casos de halitose que estão associados à sinusite, que provoca um gotejamento de secreções provenientes dos seios da face. Por serem ricas em proteína, quando essas secreções passam por trás da fossa nasal e entram em contato com as papilas da boca, alimentam as bactérias e provocam odor desagradável.

Ronaldo P. Lima Barbosa – Quando se levanta a história do paciente, procura-se avaliar as condições da vias aéreas superiores e inferiores e a presença de sinusoplastias. Muitas pessoas portadoras de sinusite podem manifestar halitose como reflexo dessa patologia.

Drauzio – E os restos de alimentos entre os dentes podem provocar mau hálito?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Quando eles começam a fermentar, ocorre um processo parecido com o das papilas linguais. Resíduos de alimentos retidos nos sulcos gengivais surtem o mesmo efeito e, aos poucos, soltam odor de enxofre.

REPERCUSSÕES DO MAU HÁLITO NO CONVÍVIO SOCIAL

Drauzio – Eu disse, no início, que um casal é capaz de enfrentar e vencer muitas diferenças, mas resistir ao mau hálito do parceiro é complicado, porque o cheiro está muito ligado às emoções. Que tipo de desajuste social a halitose pode provocar?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Acho que ela interfere não só no relacionamento social ou amoroso. O paciente com halitose grave tem vergonha de se expor, de conversar e de conviver socialmente. À vezes, não consegue progredir no campo profissional, porque temvergonha de estabelecer um diálogo aberto e fala com a mão na boca.
Portanto, o problema social causado pela halitose é muito sério e preocupa grande parte da população. Existem estudos que mostram que 14% das pessoas são portadoras de halitose aos 14 anos. Entre os 40 e 65 anos de idade, esse número chega a 47% e acima dos 65 anos, 67% sofrem de halitose crônica. No entanto, 100% dos indivíduos manifestam uma forma esporádica do problema em alguma fase da vida.

Drauzio – Quer dizer que essa preocupação com o mau hálito que as pessoas demonstram tem justificativa.

Ronaldo P. Lima Barbosa – O importante é que, muitas vezes, o portador de halitose não sabe do seu problema. O bulbo olfatório, que se localiza próximo ao cérebro, acostuma-se com o ar carregado de enxofre que a pessoa exala constantemente. Isso se torna um fato constrangedor, porque é difícil encontrar alguém com a coragem de dizer-lhe: “Você está com mau hálito. Procure atendimento para resolver esse problema”.

ESTRATÉGIAS PARA IDENTIFICAR A INCIDÊNCIA DA HALITOSE

Drauzio – Como as pessoas podem descobrir que estão com mau hálito, se elas mesmas não notam e os outros não falam?

Ronaldo P. Lima Barbosa – A forma mais simples é perguntar para uma criança que, geralmente, é mais sincera e espontânea. O provável é que ela fale a verdade, se o problema existir. Pode-se também usar meios mais sofisticados como o medidor de halitose. Existe, ainda uma espécie de disque-denúncia. Sem se identificar, você liga e indica um portador de halitose para tratamento.

Drauzio – Nunca imaginei que isso pudesse existir. É um disque-denúncia de halitose?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Basicamente é isso. Se existe uma pessoa próxima portadora de halitose e você não tem coragem de falar – “Olhe, você está com um odor desagradável na boca; vá procurar atendimento.” – , você pode entrar em contato com   a Associação Brasileira de Estudos de Odores da Boca, que mantém  um disque-denúncia à disposição. Normalmente, quando a pessoa fica sabendo que tem mau hálito, procura tratamento.

Drauzio – Como se dá essa abordagem?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Existe um método especial para entrar no assunto e o tipo de abordagem depende da reação da pessoa contatada.

Drauzio – Isso funciona? As pessoas se interessam e vão procurar auxílio?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Elas acabam se interessando, especialmente quando são portadoras de halitose crônica, porque descobrem que existe uma série de envolvimentos sociais e afetivos relacionados ao problema.
Na Associação Brasileira de Estudos de Odores da Boca, também há um disque-denúncia à disposição. Normalmente, quando a pessoa fica sabendo que tem mau hálito, procura tratamento.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA HALITOSE

Drauzio – Como se pode evitar o mau hálito e com ele pode ser tratado?

Ronaldo P. Lima Barbosa – O mais importante é levantar o diagnóstico correto, procurar descobrir se a halitose é sistêmica ou local (na boca) antes de estabelecer qualquer plano de tratamento. Sendo sistêmica, encaminha-se o paciente para um profissional especialista na área. Se é bucal, devem ser localizadas todas as possíveis causas da halitose: gengivites, periodontites, placas bacterianas, cáries dentárias e a língua.
A escova não é eficiente para a remoção dos restos epiteliais e de bactérias no dorso da língua, mas existem raspadores linguais capazes de remover os resíduos. (imagem 3)

Drauzio – Como funcionam esses raspadores de língua?

Ronaldo P. Lima Barbosa No consultório, o raspador de língua é de aço inoxidável, o que permite a esterilização, mas há outros tipos à venda nas farmácias. Com ele se remove a saburra da língua sempre de trás para frente. (imagem 4) Segurar a ponta da língua com uma gaze para puxá-la um pouco para fora ajuda a operação e outra gaze pode ser usada para recolher os resíduos. No começo, a pessoa sente um pouco de náusea, mas ela diminui com o tempo e o autocontrole desenvolvido.

Drauzio – Quantas vezes por dia isso deve ser feito?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Aos portadores de halitose, recomenda-se que passem o raspador três vezes por dia ou até mais se tiverem disponibilidade. No entanto, esse tratamento não é indicado só para pacientes com halitose crônica. É indicado para a população em geral, ao menos uma vez por dia, antes de dormir ou no horário em que for possível fazer uma higienização melhor da boca.
É importante ressaltar, porém, que além da higiene oral, da consulta ao dentista, da remoção da placa bacteriana, é necessário escovar os dentes, no mínimo, três vezes ao dia e, diariamente, passar fio dental e remover a saburra lingual com raspador de língua.

Drauzio – Vocês conseguem controlar a halitose só com esse tipo de medida?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Conseguimos. Foram observados resultados excelentes em pacientes que já haviam feito inúmeras endoscopias e corrido atrás de vários tratamentos. Com a raspagem lingual, o problema da halitose desapareceu.

Drauzio – Interessante perceber que um problema dessa seriedade, com tanta interferência social, pode ser resolvido bebendo de dois a três litros de água por dia para manter a saliva fluida e raspando a língua com esses instrumentos tão simples.

Ronaldo P. Lima Barbosa – Existem outros cuidados que devem ser observados. Alimentação mais fibrosa ajuda na limpeza do dorso da língua e aumenta o fluxo salivar. Na verdade, se o problema for apenas lingual e bucal, pode ser resolvido com medidas bastante simples como a higienização adequada. O que falta, no momento, é um pouco de orientação para as pessoas que não conhecem a causa mais frequente da halitose e os meios para combatê-la.

Drauzio – Essa mania de chupar balas ou tomar refrigerantes entre as refeições traz algum benefício?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Na verdade, trata-se de um paliativo, porque não se está atacando a causa. Estamos camuflando as consequências. Uma bala na boca não é remédio para a halitose, apenas disfarça o cheiro provisoriamente.
Alguns odores vêm do pulmão e chupar balas não vai removê-los. Odores de fumantes não são bucais. São exalados pelas vias aéreas e a bala só alivia o odor do hálito.

Drauzio – E chiclete, ajuda em alguma coisa?

Ronaldo P. Lima Barbosa – Como o chiclete aumenta a salivação, pode melhorar um pouco a halitose, mas é preciso tomar cuidado e mascar apenas chicletes sem açúcar. Chicletes com açúcar alimentam a placa bacteriana na boca e provocam maior fermentação. No entanto, é bom lembrar que mesmo os sem açúcar não atacam a causa principal da halitose que é o acúmulo de muco ou de saburra no dorso da língua. Eles apenas melhoram provisoriamente o mau hálito.

Drauzio – Vamos, então, repetir as medidas mais importantes para evitar a halitose.

Ronaldo P. Lima Barbosa –  No que se refere à higienização caseira, as três medidas mais importantes são: escovação pelo menos três vezes por dia, fio dental e raspador de língua diariamente. No entanto, é preciso consultar o dentista com frequência para uma higienização mais profissional. Às vezes, a pessoa não consegue remover a placa bacteriana ou o acúmulo de tártaro principalmente na região inferior dos dentes.