Entrevista

Esquizofrenia

Wagner Gattaz é médico psiquiatra e professor de psiquiatria no Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo.

A esquizofrenia é uma doença psiquiátrica endógena, que se caracteriza pela perda do contato com a realidade. A pessoa pode ficar fechada em si mesma, com o olhar perdido, indiferente a tudo o que se passa ao redor ou, os exemplos mais clássicos, ter alucinações e delírios. Ela ouve vozes que ninguém mais escuta e imagina estar sendo vítima de um complô diabólico tramado com o firme propósito de destruí-la. Não há argumento nem bom senso que a convença do contrário.

Antigamente, esses indivíduos eram colocados em sanatórios para loucos, porque pouco se sabia a respeito da doença. No entanto, nas últimas décadas, houve grande avanço no estudo e tratamento da esquizofrenia que, quanto mais precocemente for tratada, menos danos trará aos doentes.

PRINCIPAIS SINTOMAS

Drauzio – A esquizofrenia é uma doença conhecida há quanto tempo?

Wagner Gattaz – Há alguns milênios eram descritos casos de psicose que, segundo os critérios atuais, poderiam ser classificados como esquizofrenia. Por isso, dizemos que a esquizofrenia é uma doença própria da natureza humana e que sempre existiu, pelo menos é o que provam descrições históricas muito antigas.

Drauzio – Quais são seus principais sintomas?

Wagner Gattaz – Grosso modo, há dois tipos de sintomas: os produtivos e os negativos. Os sintomas produtivos são, basicamente, os delírios e as alucinações. O delírio se caracteriza por uma visão distorcida da realidade. O mais comum, na esquizofrenia, é o delírio persecutório. O indivíduo acredita que está sendo perseguido e observado por pessoas que tramam alguma coisa contra ele. Imagina, por exemplo, que instalaram câmeras de vídeo em sua casa para descobrirem o que faz a fim de prejudicá-lo.

As alucinações caracterizam-se por uma percepção que ocorre independentemente de um estímulo externo. Por exemplo: o doente escuta vozes, em geral, as vozes dos perseguidores, que dão ordens e comentam o que ele faz. São vozes imperativas que podem levá-lo ao suicídio, mandando que pule de um prédio ou de uma ponte.

Delírio e alucinações são sintomas produtivos que respondem mais rapidamente ao tratamento. No outro extremo, estão os sintomas negativos da doença, mais resistentes ao tratamento, e que se caracterizam por diminuição dos impulsos e da vontade e por achatamento afetivo. Há a perda da capacidade de entrar em ressonância com o ambiente, de sentir alegria ou tristeza condizentes com a situação externa.

Drauzio – Cite exemplo de um caso que você encontrou na clínica.

Wagner Gattaz – Vou citar o exemplo de um caso de esquizofrenia do tipo paranoide que ocorreu ainda no tempo da Guerra Fria. O paciente tinha convicção absoluta de que a energia de seus pensamentos estava sendo roubada por um satélite russo e era transformada em energia bélica para destruir os satélites americanos.

Drauzio – O paciente considera o que sente absolutamente lógico e real?

Wagner Gattaz – Existe uma lógica perfeita dentro do delírio, só que ela não corresponde à realidade. Uma das características do delírio, aliás a que o diferencia do erro, é que não se consegue removê-lo com contra-argumentação lógica. A convicção é absoluta e tentar dissuadi-lo, é inútil. Ouvir – “Imagine, você não está sendo perseguido. Você está imaginando coisas” -, basta para acreditar que está diante de mais um de seus perseguidores, de alguém que faz parte do complô armado para destruí-lo.

SINTOMAS NEGATIVOS

Drauzio – Como transcorre o dia a dia de um paciente com sintomas negativos?

Wagner Gattaz – Na verdade, 80% das esquizofrenias começam com os sintomas negativos. Delírio e alucinação chamam mais a atenção. Já os sintomas negativos ocorrem mais no íntimo das pessoas e causam menos impacto nos outros. É o caso do indivíduo que, certo dia, não vai trabalhar, não avisa ninguém e passa o dia todo deitado, tomando café e fumando. A família percebe o olhar distante, como se estivesse em outro mundo. Ele não se importa com o que acontece ao redor, não cuida da higiene pessoal nem se alimenta direito. Geralmente, esses sintomas marcam o começo da doença, a fase chamada tremapsicótico, marcada por tensão e ansiedade muito grande. A pessoa sente que algo está acontecendo, mas não sabe dizer o que é.

Drauzio – A família percebe que ele está diferente e não se relaciona com os outros como fazia antes. O paciente nota essas mudanças?

Wagner Gattaz – Ele percebe que algo está acontecendo a seu redor, mas acha que são coisas que os outros estão armando contra ele. Isso é característico da esquizofrenia. O paciente se considera uma vítima das circunstâncias externas. Na verdade, nesse momento, não tem a consciência crítica de que está adoecendo.

EVOLUÇÃO DO PROCESSO ESQUIZOFRÊNICO

Drauzio – Você diz que, em geral, a doença começa por um certo alheamento em relação às circunstâncias que rodeiam o paciente e que o quadro de alucinações e delírios surge mais tarde. Como se processa a evolução da doença?

Wagner Gattaz – Varia de indivíduo para indivíduo. O processo esquizofrênico pode levar anos. Como já mencionei, na fase inicial, a sensação de que algo está acontecendo, mas o paciente não sabe o quê, é caracterizada por muita tensão e ansiedade. Em determinado momento, porém, ele fala – “Estou sem forças, porque estão tramando algo contra mim e colocaram veneno na minha comida”.  Essa explicação delirante é suficiente para diminuir o nível de tensão e ansiedade. É como se a pessoa tivesse uma dor de causa desconhecida e, de repente, chegasse a um diagnóstico que, de algum modo, a tranquilizasse.

Drauzio – Esses sintomas, tanto os produtivos quanto os negativos, comprometem outras áreas da cognição. Eles permitem que a pessoa continue estudando, aprendendo coisas novas, exercendo suas funções no trabalho?

Wagner Gattaz – Durante um certo tempo sim, enquanto a vontade e os impulsos estiverem preservados. A partir do momento em que são diminuídos e achatados, a atividade do dia a dia fica seriamente prejudicada. Num estágio mais avançado da doença, ocorre prejuízo cognitivo e de funções como concentração e memória.

REAÇÃO DOS FAMLIARES E CONSUMO DE DROGAS

Drauzio – Como costumam reagir os familiares quando percebem que a pessoa não vai trabalhar, está esquisita e menos afetuosa?

Wagner Gattaz – No início, a reação é de perplexidade. A família não encontra explicações para a mudança de comportamento e uma das primeiras perguntas que faz é se a pessoa não estaria consumindo drogas. Quando começam as alucinações, então, aumenta a suspeita de que isso possa realmente estar acontecendo.

Na verdade, o uso de drogas não é raro na esquizofrenia, não como causa, mas como consequência. Sabemos que, no início, algumas drogas exercem certo efeito sedativo, tranquilizante, o que nas fases de ansiedade e tensão pode melhorar o humor do paciente.

Drauzio – Qual a droga procurada com mais freqüência? Existe alguma que acelera o processo de instalação da esquizofrenia?

Wagner Gattaz – A mais procurada é o álcool. A maconha também é usada, porém com menos frequência. Consumo de drogas mais pesadas costuma ser raro.

Bom lembrar que as anfetaminas, popularmente conhecidas de bolinhas, quando tomadas em excesso, podem provocar psicoses clinicamente idênticas à esquizofrenia. Clinicamente, é impossível diferenciá-las. Aliás, o melhor modelo artificial de uma psicose esquizofrênica é o causado pelas anfetaminas. A cocaína também pode provocar quadros psicóticos semelhantes, mas não tão característicos quanto aos das anfetaminas.

Drauzio – Sabe-se que a cocaína provoca delírios persecutórios. O álcool pode disparar processos semelhantes? Tive um paciente que bebia muito e acordou no meio da noite ouvindo uma voz que o mandava matar a mulher. Ficou tão apavorado, que saiu a andar pelas ruas. Quando voltou para casa pediu à mulher que o levasse para o hospital, porque algo de errado estava acontecendo com ele. 

Wagner Gattaz – O álcool pode desencadear paranoias. A grande diferença entre a paranoia da esquizofrenia e a alcoólica reside no fato de que, neste último caso, os pacientes reconhecem a anormalidade da situação e pedem ajuda. Isso não ocorre pelo menos no primeiro surto esquizofrênico. Com o tempo, entretanto, alguns pacientes aprendem a detectar os chamados pródomos da doença, ou seja, as manifestações que antecedem o desencadear da psicose. Esses ligam para o médico, pedem ajuda, querem rever a medicação. Infelizmente, não mais do que 20% dos pacientes com esquizofrenia têm esse insight, isto é, a capacidade de perceber a crise psicótica está voltando.

MANIFESTAÇÃO NOS DOIS GÊNEROS

Drauzio – Em geral, a esquizofrenia se instala em que faixa de idade?

Wagner Gattaz - A esquizofrenia se instala em pessoas jovens. O pico da instalação se dá, no homem, por volta dos 25 anos de idade. A mulher parece estar um pouco mais protegida. Nela a doença ocorre mais tarde, por volta dos 29/30 anos. A incidência, porém, é igual nos dois sexos. A proporção é de um homem para cada mulher com a doença.

Drauzio – Nas mulheres, a evolução é mais lenta e menos grave do que nos homens?

Wagner Gattaz – É mais benigna na mulher. Mais benigna provavelmente por dois fatores: a instalação da doença ocorre mais tarde e elas se casam mais cedo. Assim, antes da manifestação da psicose, a mulher tem a possibilidade de construir uma rede social e familiar que vai ajudá-la no decorrer da doença. Coisas simples como tomar medicação de forma adequada e procurar o médico precocemente fazem muita diferença.

Por casar-se mais tarde e a doença instalar-se mais cedo, frequentemente o homem não construiu ainda uma estrutura familiar que lhe dê respaldo. Outro motivo, ainda objeto de pesquisa, que torna a doença mais amena na mulher, é que os hormônios sexuais femininos, os estrógenos principalmente, têm na célula nervosa um efeito semelhante ao dos medicamentos antipsicóticos. É como se a mulher possuísse um antipsicótico endógeno protegendo-a contra as manifestações da doença.

Drauzio – Isso justificaria a instalação mais tardia e a evolução mais benigna da doença na mulher?

Wagner Gattaz – Sem dúvida. É raro o homem adoecer pela primeira vez depois dos 40 anos de idade. No entanto, cerca de 10% das mulheres têm o primeiro surto psicótico esquizofrênico depois dos 45 anos, época em que ocorre a menopausa e cai a produção de estrógenos.

ÍNDICE DE PREVALÊNCIA

Drauzio – Qual o índice de prevalência da esquizofrenia na população de modo geral?

Wagner Gattaz – A esquizofrenia é uma doença frequente e universal que incide em 1% da população. Ocorre em todos os povos, etnias e culturas. Existem estudos comparativos indicando que ela se manifesta igualmente em todas as classes socioeconômicas e nos países ricos e pobres. Isso reforça a ideia de que a esquizofrenia é uma doença própria da condição humana e independe de fatores externos. Em cada 100 mil habitantes, surgem de 30 a 50 casos novos por ano.  Neste momento, 5% da população mundial têm esquizofrenia. Portanto, em termos de Brasil, isso significa que 800 mil habitantes são portadores dessa doença.

FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS

Drauzio – O fato de a incidência da esquizofrenia ser mais ou menos igual em todas as sociedades faz supor que exista uma base neurobioquímica que justifique seu aparecimento.

Wagner Gattaz – Existe um componente genético importante. O risco sobe para 13%, se um parente de primeiro grau for portador da doença. Quanto mais próximo o grau de parentesco, maior o risco, chegando ao máximo em gêmeos monozigóticos. Se um deles tem esquizofrenia, a possibilidade de o outro desenvolver o quadro é de 50%.

Drauzio – Como não são todos da mesma família que desenvolvem o quadro, é possível pensar que fatores ambientais colaborem para o aparecimento da doença?

Wagner Gattaz – Estudos genéticos são o melhor argumento de que nem tudo é genético. Existe uma contribuição ambiental. Pena que até hoje não tenhamos conseguido isolar um único fator que aumente com certeza o risco.

Nesse sentido, a esquizofrenia pode ser comparada a muitas outras doenças em que não existem 100% de penetrância genética. É necessário haver uma interação de fatores gerais que vão desde o nascimento (há um número maior de esquizofrênicos nascidos nos meses mais frios) até fatores dietéticos, mas sem uma resposta conclusiva. Sabe-se que existe uma gama de fatores que causam ou impedem o desencadeamento da doença.

EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

Drauzio – No passado, o tratamento da esquizofrenia era precário. Hoje, houve um grande avanço farmacológico nessa área. Qual a melhor estratégia para tratar uma pessoa com essa doença?

Wagner Gattaz – Realmente, o progresso foi muito grande. Na verdade, começou no início dos anos 1950 com a introdução do primeiro medicamento antipsicótico. Ele provocou um esvaziamento dos hospitais psiquiátricos que eram usados como asilos para esses pacientes no passado. De lá para cá, esses medicamentos evoluíram muito. Hoje existem medicamentos com poucos efeitos colaterais que atuam nos sintomas negativos da doença.

Essa é a questão-chave. Como foi dito, o paciente com psicose esquizofrênica nem sempre tem consciência crítica de seu estado mórbido. Por que iria, então, tomar remédios para o resto da vida, ainda mais se têm efeitos adversos? Por isso, a principal causa de recaída da doença era o abandono do tratamento. Com o advento de novos medicamentos que são mais bem tolerados, aumentou a aderência do paciente ao tratamento e sua continuidade mesmo depois que desaparecem os sintomas.

Além disso, como qualquer doença na medicina, quanto mais precocemente começar o tratamento, melhor. Não só porque o início precoce impede que a doença provoque danos mais sensíveis na personalidade do paciente, mas também evita que ele abandone sua rotina de vida, os estudos, sua atividade profissional, preservando a estrutura socioeconômica que melhora muito o prognóstico.

Existem estudos denominados “Intervenção Precoce” que defendem o início do tratamento antes da manifestação completa da doença. Um deles está em andamento no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas. Quando se detecta alto risco para a psicose, e existem critérios para determinar isso, prescreve-se o tratamento precoce a fim de evitar o desenvolvimento completo da doença.

Drauzio – Qual é a eficácia do tratamento?

Wagner Gattaz – O tratamento tem boa eficácia para fazer regredir os sintomas negativos. Em muitos casos de adultos jovens e adolescentes, é possível conseguir que eles não interrompam suas atividades e mantenham boa reintegração social, o que evita muitos danos causados pela esquizofrenia.

Drauzio – Esses medicamentos ainda produzem alguns efeitos colaterais. Quais são os mais frequentes?

Wagner Gattaz – A primeira geração de medicamentos, que continuam sendo usados inclusive porque são mais baratos, atua bloqueando o sistema cerebral da dopamina. Esse bloqueio simula os sintomas da doença de Parkinson, uma patologia causada exatamente pela falta de dopamina no cérebro, e ocorrem problemas motores, tremores, torcicolos violentos e rigidez muscular.

Esses efeitos colaterais mais graves da primeira geração foram amplamente abolidos com os medicamentos introduzidos na última década. São mais caros, embora não custem muito se comparados com outros métodos terapêuticos na medicina. Alguns deles provocam ganho de peso, que pode ser controlado com a troca do remédio.

Drauzio – A administração desses medicamentos é cômoda para os pacientes?

Wagner Gattaz – A administração é cômoda, uma dose tomada por dia. Atualmente, estão sendo introduzidos antipsicóticos injetáveis, isto é, uma injeção que o paciente toma a cada duas ou quatro semanas. Isso facilita muito o tratamento e sua manutenção.

ORIENTAÇÃO AOS FAMILIARES E PACIENTES

Drauzio – Como devem ser orientados os familiares para lidar com os doentes?

Wagner Gattaz – A primeira medida é esclarecer a família sobre as características da doença. Ela precisa entender que, se por acaso o paciente teve um surto de nervosismo ou agressividade (o que é raro em esquizofrenia), não se trata de mau caratismo ou maldade. Ele tem uma doença orgânica como qualquer outra, uma doença neuroquímica da qual é muito mais vítima do que agente malfeitor.

Essa informação ajuda a família a compreender melhor o problema e as necessidades do doente. Em um terço dos casos, mesmo a psicose desaparecendo, fica uma pequena sintomatologia residual. A pessoa não volta mais a ser a mesma. Permanece a diminuição dos impulsos e ela não consegue mais dar conta do que fazia antes. Por isso, muitas vezes, é preciso baixar as expectativas em relação ao portador de esquizofrenia. Esse é um fator que pode até ser medido em questionários conhecidos como “Emoções Expressas da Família”. Trabalhos mostram que, quando se reduz a pressão familiar, melhora o prognóstico e diminui o número de recaídas.

Drauzio – Além da medicação, o que você recomenda aos doentes quanto ao estilo de vida?

Wagner Gattaz – Passado o surto agudo, os pacientes podem beneficiar-se participando de diferentes programas que vão ajudá-lo a reintegrar-se na sociedade. São programas que incluem desde terapia cognitiva específica para transtornos esquizofrênicos a fim de ensiná-los a  lidar com os sintomas e a doença, até um treinamento de profissionalização para aqueles que não conseguem retomar as atividades que exerciam antes ou treinamento em oficina abrigada para ajudá-lo a reintegrar-se na sociedade. O tratamento ideal é sempre o que proporciona melhor reintegração social do paciente.