Entrevista

Enxaqueca

Dr. Mário Peres, médico neurologista, faz parte do corpo clínico do Hospital Albert Einstein e é professor de Neurologia na Faculdade de Medicina do ABC de São Paulo.Dra. Márcia Liu, médica oftalmologista, participa da entrevista como paciente portadora de enxaqueca.

Dor de cabeça, ou cefaleia, é um sintoma frequente, de intensidade variável, associada a causas diversas e nem sempre de fácil diagnóstico.  Quando não está correlacionada com uma doença, como sinusite, fibromialgia, gripes e resfriados, aneurismas, ou mesmo com a tensão pré-menstrual, é denominada cefaleia primária e classificada em três tipos diferentes: cefaleia tensional, cefaleia em salvas e enxaqueca.

Na cefaleia tensional, a dor é de intensidade leve ou moderada e não impede que a pessoa exerça suas atividades rotineiras. Na cefaleia em salvas, ela é pulsátil, muito forte, e manifesta-se em crises, de uma a oito por dia.

Já a da enxaqueca costuma ser unilateral, latejante, de intensidade de média a forte, e piora com a movimentação. Provocada por um distúrbio neurovascular crônico, é uma dor incapacitante que obriga o paciente a recolher-se num quarto escuro em virtude da hiper-sensibilidade à luz e aos ruídos.

A medicina moderna tenta determinar as causas da enxaqueca. Já se sabe que a associação de tratamentos medicamentosos e não medicamentosos pode ser bastante eficaz para o controle das crises.

CARACTERÍSTICAS 

Drauzio – O que difere a enxaqueca das dores de cabeça mais comuns?

Mario Peres – Cefaleia é um termo médico que significa dor de cabeça. Enxaqueca, um dos tipos de cefaleia, é uma doença neurológica, com base biológica, multifatorial, de predisposição genética. Nos quadros graves, é importante definir as causas principais, os fatores desencadeantes e o tipo de predisposição genética.

Drauzio – Márcia, Dr. Mário disse que enxaqueca é uma doença crônica. Há quanto tempo você sofre de enxaqueca?

Márcia Liu – Há muitos anos. Para ter uma ideia, tenho 49 anos e tive a primeira crise aos sete anos. De lá para cá, elas se repetiram praticamente todos os meses.

Drauzio – Você poderia descrever  sua primeira crise?

Márcia Liu – Gravei bem como foi, porque era a festa de 15 anos do meu irmão mais velho. Tudo começou com um distúrbio visual. A visão ficou turva, embaçada. Esse foi um sintoma transitório seguido, imediatamente após, pela dor de cabeça.

Drauzio – Que características tinha essa dor?

Márcia Liu – É uma dor latejante localizada bem atrás do olho. É também uma dor progressiva, que vai ficando cada vez mais forte, muitas vezes acompanhada de náuseas e vômitos.

Drauzio – Vomitar alivia a dor de cabeça? 

Márcia Liu – Só depois do vômito, a dor de cabeça começa a diminuir de intensidade.

Drauzio – Quanto tempo leva entre enxergar embaçado e a dor aparecer?
Márcia Liu
 – Em geral, de 20 minutos a meia hora.

Drauzio – A crise de dor de cabeça forte dura quanto tempo?

Márcia Liu – Dura horas, muitas vezes, de duas a três horas. Nesse período, o jeito é ficar num quarto escuro, porque a luz incomoda demais e você não tolera sons fortes.

DOENÇA MULTIFATORIAL

Drauzio – Márcia falou em dor latejante atrás do olho, portanto uma dor unilateral, acompanhada de náuseas, fotofobia a intolerância a ruídos mais altos. A enxaqueca pode provocar outros sintomas?  

Mário Peres – A descrição da Márcia é muito boa. Ela mencionou primeiro o que chamamos de aura, um sintoma visual que precede ou pode acompanhar a enxaqueca, com duração média de 20, 30 minutos. Sua principal característica é o embaçamento da visão, mas podem também aparecer pontos luminosos ou pontos escuros, manchas ou linhas em zigue-zague. A seguir, vem a fase da dor, normalmente pulsátil, mais de um lado da cabeça, embora possa manifestar-se dos dois lados, no mínimo de moderada intensidade, uma dor que incomoda de fato.

Outros sintomas, como o enjoo forte, o incômodo com luz e barulho e a irritabilidade são provocados pela hiper-excitabilidade cortical. Ou seja, as células do córtex cerebral  ficam hiper-excitadas, disparam. Por isso, a luz, o barulho, os cheiros incomodam e a pessoa fica irritada, de pavio curto.

Sempre é bom lembrar que o córtex cerebral, ou massa cinzenta, é a camada superficial dos dois hemisférios cerebrais, constituída por células nervosas que comandam os movimentos ou recebem as informações dos sentidos.

Drauzio – Por que o vômito ajuda a aliviar a dor?

Mário Peres  – Por causa do envolvimento de núcleos no tronco cerebral, uma região do cérebro constituída por uma série de estruturas responsáveis pela manutenção da vida. Esses núcleos celulares que mantêm o pulso, a pressão arterial e a respiração, assim como controlam o vômito, são acionados durante a crise de enxaqueca.
No quadro clássico da doença, esse sistema fica acometido; entretanto, há pessoas que não apresentam náuseas e vômitos associados às crises.

Drauzio – A aura também está sempre presente?

Mário Peres – A aura está presente em 15% a 25% dos casos. Admite-se que o fenômeno de hiper-excitabilidade cortical possa ocorrer sem o distúrbio visual. Entretanto, pessoas que têm enxaqueca com aura correm risco de três a quatro vezes maior para doenças cerebrovasculares, isto é, para isquemias e derrames cerebrais. Só para dar um exemplo, o risco de isquemia e derrame cerebral aumenta 18 vezes na jovem com enxaqueca com aura que fuma e toma pílula anticoncepcional.

Drauzio – Gostaria de que você repetisse essa informação.

Mário Peres – Enxaqueca, cigarro e anticoncepcional juntos aumentam 18 vezes o risco de acidentes vasculares cerebrais.

Drauzio – Mulheres com enxaqueca, portanto, não devem tomar pílula anticoncepcional?

Mário Peres – O fato de ter enxaqueca não impede que a mulher tome pílulas anticoncepcionais. Como há relatos de mulheres que melhoram da enxaqueca com o uso da pílula e relatos de mulheres que pioram, ela não é proibida nem indicada para o tratamento da enxaqueca.

Portanto, a pílula em si, isoladamente, não é um fator de risco. O problema aparece quando se somam os três fatores: enxaqueca, tabagismo e pílula.

Drauzio – Existem outras condições especificamente relacionadas com a enxaqueca com aura?

Mário Peres – Os distúrbios de ansiedade e os transtornos de humor, como depressão, irritabilidade, mente acelerada, estão mais associados à enxaqueca com aura. Além disso, pesquisas recentes indicam a presença do forame oval patente em 40%, 50% das pessoas com enxaqueca (entende-se por forame oval patente uma comunicação entre as câmaras cardíacas que permite a passagem do sangue de um átrio para o outro). Muitos pacientes que tiveram acidente vascular cerebral aparentemente sem causa determinada possuem essa ligação interatrial, também encontrada nos portadores da enxaqueca com aura. Como esse é um dado novo, há estudos em andamento procurando verificar se o fechamento desse orifício melhora o quadro de enxaqueca. Na verdade, ainda estamos querendo entender o que essa comunicação tem a ver com a enxaqueca com aura, uma vez que diversos fatores podem influir na prevalência dessa enfermidade.

VOZ DO PACIENTE

Drauzio – Márcia, Dr. Mário falou que a enxaqueca é uma doença multifatorial.  Na longa convivência com o problema, você conseguiu identificar o que provoca a crise em você?

Márcia Liu – O estado emocional interfere bastante. Estado emocional aliado a alimento mais ácido, odor mais forte, perfume, tudo é motivo para desencadear o quadro. Por isso, quando estou elétrica, ligada na tomada, nesse momento, preciso ficar alerta, porque pode advir uma reação em cadeia.

Drauzio – O que quer dizer “estar ligada na tomada”?

Márcia Liu – Quer dizer que quando a pessoa está muito excitada, trabalhando muito, desenvolvendo inúmeras atividades simultaneamente, com nível alto de excitabilidade, tem de tomar cuidado, porque o estado emocional interfere no desencadear da crise.

Drauzio – Que cuidados você toma?

Márcia Liu – São anos de convivência com a doença. Aos poucos, fui me autoconhecendo e me disciplinando. Outro dia, por exemplo, estive no consultório do Dr. Mário. Assim que entrei, disse: “Hoje, preciso tomar cuidado, porque estou com o nível lá em cima”.

Drauzio  Você citou os alimentos muito ácidos ou condimentados. Você poderia citar alguns exemplos?

Márcia Liu – Abacaxi, suco de laranja, de maracujá, alimentos muito gordurosos, carne vermelha, vinho tinto. Às vezes, passei bem o dia inteiro, mas bastou determinado alimento cair em meu estômago para desencadear a crise.

Drauzio – Café, refrigerantes também estão incluídos nessa lista?

Márcia Liu – Também. É muita coisa. Há certos alimentos que não ponho na boca faz anos. A gente vai pegando implicância.  Para ter uma ideia, um dia comi um ovo e tive enxaqueca. Por isso, passei anos sem provar um ovo novamente. O mesmo aconteceu com a carne vermelha. Você rompe relações com o alimento.

FATORES DE RISCO

Drauzio – Essa relação entre certos alimentos e a crise de enxaqueca existe mesmo?

Mário Peres – Há mitos e verdades em relação a alimentos e enxaqueca. Entretanto, existem três fatores praticamente universais que disparam as crises. O primeiro e mais importante é ficar sem comer. O segundo é a ingestão de bebidas alcoólicas, de vinho tinto principalmente; o terceiro, o alto consumo de café.

É bom lembrar também que a cafeína não está só no café, mas no chocolate, na coca-cola, no chá preto. Admite-se que 200mg de cafeína, ou seja, o equivalente a três cafés expressos ou a quatro latinhas de coca-cola, seja o bastante para provocar uma crise de enxaqueca.

Drauzio – E o café feito em casa feito com água quente e coador?

Mário Peres – O café coado tem um pouco menos de cafeína. Estima-se que quatro ou cinco cafezinhos contenham 200mg de cafeína. Entretanto, um hábito comum nos escritórios e repartições é tomar vários cafezinhos ao longo do dia. A soma dessas pequenas doses gera propensão maior para dor de cabeça, irritabilidade, insônia, tremor nas mãos, ansiedade. Por isso, é importante vigiar o consumo de café.

Drauzio – Existe ligação entre a ingestão de outros alimentos e a enxaqueca?

Mário Peres - Em relação aos alimentos de maneira geral, há muitos mitos. Um deles é a enxaqueca ser resultado do mau funcionamento do fígado, por causa de sintomas como enjoo e vômito que podem ocorrer durante a crise. “Foi alguma coisa que comi que me fez mal e disparou a crise de enxaqueca”, é uma ligação natural, a primeira que a pessoa faz.
Como a Márcia disse, a história dos pacientes é longa. Se considerarmos apenas um ano, são mais ou menos mil refeições para serem avaliadas, mas geralmente o indivíduo sabe quais alimentos lhe fazem mal e devem ser evitados.

É preciso, porém, ter cuidado para não desenvolver birra excessiva contra alguns deles. Não tem sentido restringir a alimentação a não ser que a pessoa reconheça a ligação existente entre a enxaqueca e determinado alimento.

Drauzio – Vamos repetir, então, os fatores que ajudam a disparar as crises de enxaqueca.

Mário Peres -São três os fatores que ajudam a disparar as crises: jejum prolongado, bebida alcoólica e consumo excessivo de café.

Drauzio – Chocolate pode ser considerado um fator de risco para a enxaqueca? 

Mário Peres – Nesse sentido, vale lembrar que além das duas fases citadas – aura e enxaqueca – existe a fase do pródomo, que precede a dor de cabeça. Mais ou menos 12 horas antes da crise, às vezes um dia antes, aparecem sintomas da enxaqueca sem dor, como irritabilidade, incômodo com a luz, bocejos e vontade de comer chocolate.

Por causa disso, o chocolate é considerado erroneamente como um fator desencadeante da enxaqueca. Claro que ele contém cafeína, mas estudos mostram que se for ingerido com moderação não é um fator de risco importante.

TRATAMENTO

Drauzio – Como agem os analgésicos na enxaqueca? 

Márcia Liu – A primeira vez que fiz tratamento para enxaqueca foi ao redor dos treze anos e usei a medicação existente na época. Depois, apareceram outros medicamentos, mas cheguei à conclusão de que não funcionam. Você toma o remédio, que corta a crise; mas, passado o efeito, ela volta, e volta com tudo.

Drauzio – Você está se referindo aos analgésicos comuns?

Márcia Liu – Aos analgésicos comuns vendidos nas farmácias e aos específicos para enxaqueca. Os dois cortam a crise na fase em que está, mas ela volta depois, pior ainda, quando o efeito termina. Como no meu caso esses analgésicos não funcionam, sempre levei a crise até o fim.

Drauzio – Você não tomava aspirina nem paracetamol?
Márcia Liu – Não tomava. O que me levou a tentar mais um tratamento é que descobriram novas medicações para a enxaqueca.

Drauzio  Que medicações são essas? Como devem ser usadas?

Mário Peres – Há várias classes que podem ser usadas, mas antes de indicá-las é indispensável fazer o diagnóstico correto e o paciente entender por que a dor existe no organismo. Ela é um sinal de alerta do sistema de defesa com a função específica de readquirir o equilíbrio interno o organismo.

Na verdade, a dor é sintoma e reflexo de uma doença. Dar um passo para trás a fim de determinar o que está acontecendo com aquela pessoa pode ajudar bastante no controle das crises. Só então, indica-se o tratamento preventivo, que pode ser medicamentoso ou não medicamentoso. Em muitos casos, eles estão associados para evitar que a dor apareça.
Embora seja essa a conduta preconizada, quem tem enxaqueca precisa contar com um plano terapêutico eficaz para livrar-se da dor, se ela por acaso aparecer.

Drauzio É diferente a doença que provoca uma crise de enxaqueca por ano da que provoca uma crise a cada semana. Como é o tratamento preventivo indicado nesses casos? 

Mário Peres – O tratamento preventivo deve ser instituído quando há várias distúrbios associados: enxaqueca, depressão, ansiedade, problemas de sono. Enxaqueca com aura merece também cuidado especial.

No mundo todo, a frequência das crises é levada em consideração para indicar o tratamento. Quatro crises por mês é o limite máximo para introduzir as medidas preventivas. Embora esse número de corte seja importante, crises infrequentes, mas muito incapacitantes, merecem tratamento diário para evitar que a dor apareça.

Drauzio – Você faz esse tratamento, Márcia?

Mário Peres – Faço e estou muito bem, muito contente, porque tinha crises de enxaqueca todos os meses, há anos. A última durou quatro dias seguidos. Depois que iniciei o tratamento, faz dois meses, não tive nenhuma crise.

Drauzio – A medicação tem efeitos colaterais?

Márcia Liu – Nenhum. Não tive nenhum efeito colateral com a medicação.

Drauzio – O tratamento é sempre bem suportado? 

Mário Peres – O tratamento tem de ser estratificado conforme o tipo da doença e a frequência das crises. Pessoas com enxaquecas diárias precisam de tratamento mais agressivo. No entanto, é importante destacar que o tratamento não medicamentoso tem peso significativo no controle das crises.

Drauzio – Em que consiste o tratamento não medicamentoso?

Mário Peres – Infelizmente, apesar de existir pouca informação científica, algumas medidas mostram bons resultados no tratamento da enxaqueca. Exercício físico é fundamental, como é fundamental cuidar-se bem. Qualquer desvio comportamental (excessos alimentares ou de trabalho, sedentarismo) e do equilíbrio do organismo é ruim para a enxaqueca e deve ser corrigido.

O lado psíquico e emocional também é um fator que não pode ser desprezado. Se a pessoa exige muito de si própria, antecipa situações, antevê catástrofes, pode beneficiar-se recorrendo à psicoterapia e a técnicas como ioga e meditação que costumam funcionar bem. Caso haja envolvimento de um componente da musculatura cervical, a fisioterapia é um recurso com bons resultados e há evidências de que a acupuntura também tem ação positiva no tratamento da enxaqueca.

Drauzio – Como devem ser indicados os medicamentos? 

Mário Peres - Em relação aos remédios, é preciso selecionar a combinação mais favorável. Em algumas situações, dois ou três medicamentos têm de ser substituídos, mas isso não é problema porque o leque de opções é realmente grande. Nesse campo, estão sempre surgindo novidades. Por exemplo, a toxina botulínica é uma alternativa que vem sendo utilizada com resultados interessantes, apesar de existirem algumas dúvidas de como pode ser  aproveitada de modo mais eficiente.