Entrevista

Diverticulite

Aytan Sipahi é médico gastrenterologista, chefe do Grupo de Intestino do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e faz parte do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês

Diverticulite é uma inflamação que se manifesta basicamente no intestino grosso, parte final do intestino que se distribui pelo abdômen formando uma espécie de U invertido (imagem 1). Responsável pela absorção de água, armazenamento e eliminação dos resíduos da digestão, o intestino grosso começa no íleo (porção final do intestino delgado) e é dividido nos seguintes segmentos: ceco (tem configuração semelhante ao fundo cego de um saco; nele se localiza o apêndice vermiforme), cólon ascendente (sobe até o fígado e forma um ângulo à direita chamado flexura hepática), cólon transverso (localiza-se na parte superior do abdômen e desce na altura do baço) e cólon descendente que desemboca no cólon sigmoide, reto e canal anal.

O intestino grosso é formado por diferentes camadas de tecido (imagem 2). Na superfície externa, existe uma camada translúcida, bem fininha, chamada serosa. Depois, vem a camada muscular formada por músculos lisos que comprimem e empurram o bolo alimentar para expulsá-lo através do ânus. A camada mais interna é constituída por uma mucosa cheia de glândulas e preparada para produzir muco, enzimas e anticorpos que vão defender esse órgão de substâncias estranhas e agentes agressores.

A mucosa é irrigada por vasos existentes na camada serosa e que atravessam a camada muscular. Isso cria um ponto de fragilidade no músculo e, em determinadas condições, a mucosa pode formar uma hérnia, semelhante a um dedo de luva invertido: o divertículo. Nele pode penetrar e ficar retida pequena quantidade de fezes denominada fecalito. Havendo condições favoráveis, bactérias também podem assestar-se nesse local.

A presença de numerosos divertículos no intestino recebe o nome de diverticulose. A diverticulite ocorre quando eles inflamam, podendo apresentar abscesso ou perfuração.

CAUSAS DA DIVERTICULOSE

Drauzio – Por que algumas pessoas estão mais sujeitas a formar divertículos?

Aytan Sipahi – A diverticulose, ou doença diverticular, é provocada pela falta de fibras na dieta alimentar. Fibras ajudam a criar volume fecal maior e as contrações do cólon têm anteparo. Quando elas não existem, como acontece nas dietas à base de carboidratos refinados e proteínas, por exemplo, a pressão dentro do intestino aumenta e facilita a herniação.

É provável que fatores dietéticos expliquem a frequência maior dessa doença no mundo ocidental. Quando se manifesta no Oriente, ela acomete mais o cólon ascendente que se situa no lado direito do abdômen. Já no Ocidente, o cólon descendente e o sigmoide são os mais afetados.

Dado interessante foi constatado no que se refere à incidência da diverticulose na população japonesa. Apenas 18% dos japoneses que vivem no Japão apresentam a doença, enquanto esse número sobe para 50% entre os japoneses que se mudaram para o Havaí e adotaram hábitos alimentares ocidentalizados.

Outro fator que influi na formação de divertículos é a idade. Com o passar dos anos, a musculatura lisa do cólon vai perdendo a elasticidade e podem formar-se pequenas hérnias ou divertículos. Em geral, eles aparecem depois dos 50 anos. Abaixo dos 40, a doença costuma ser rara, mas quase 85% dos indivíduos com 85 anos apresentam o problema.

Evidentemente, fatores genéticos também devem ser considerados. Hoje se estudam os genes que possam determinar alterações nas fibras da musculatura responsáveis pelo processo de contração intestinal e aparecimento de divertículos.

A diverticulite é uma inflamação que pode ter como causa uma perfuração induzida por alguma droga ou por agressão ao cólon e está sujeita a complicações graves.

Drauzio – Você disse que os orientais têm diverticulite mais do lado direito e os ocidentais, mais do lado esquerdo do intestino. Existe alguma explicação para essa diferença?

Aytan Sipahi – Pesam os hábitos alimentares dos dois grupos. Estudando os bantus, povo africano que praticamente desconhece essa doença, em 1971, pela primeira vez, Burkitt (médico inglês famoso pela descoberta do linfoma de Burkitt) levantou a possibilidade de a diverticulose ser provocada pela falta de fibra na alimentação do homem.

Além disso, a pressão intercolônica, isto é, a pressão dentro do lume do cólon é maior nos pacientes com diverticulose do tipo ocidental e praticamente normal naqueles com diverticulose do tipo oriental.

FREQUÊNCIA DA DOENÇA DIVERTICULAR

Drauzio – Você disse que a partir dos 50 anos aumenta muito a incidência de diverticulose e que, aos 85 anos, mais ou menos 85% das pessoas formaram divertículos. Não se poderia dizer, então, que não se trata de uma doença, mas que a diverticulose faz parte do envelhecimento normal como as rugas e os cabelos brancos?

Aytan Sipahi – Pode-se dizer que os divertículos fazem parte da evolução da história natural da saúde do homem, uma vez que somente 20% deles se tornam sintomáticos.

No entanto, como existe discussão a respeito da dieta, a pergunta é se não seria possível modificar essa história do cólon humano, ou seja, alterar sua fisiopatologia por meio da mudança dos hábitos alimentares.

É preciso saber com certeza se essa hipótese é verdadeira ou se não tem importância. Para tanto, seria necessário comparar a resposta de duas comunidades ao tipo de alimentação. Uma delas receberia, desde a infância, alimentos ricos em fibra e a outra manteria os hábitos dietéticos conservadores de seu grupo social. Talvez, só assim se pudesse concluir que a introdução de fibra na dieta humana é realmente tão benéfica quanto se acredita, porque facilita uma série de processos que ocorrem no intestino e se sua ingestão sistemática iria mudar a história natural da doença diverticular.

QUANTIDADE IDEAL DE FIBRA

Drauzio –Qual seria a quantidade ideal de fibras a ser ingerida?

Aytan Sipahi – A quantidade ideal ainda não foi bem estudada. Estima-se que seja cerca de dez ou vinte gramas. Entretanto, é muito difícil apenas com dieta que inclua verduras e outras substâncias que contenham fibras como a celulose, a pectina ou a inulina, conseguir o porcentual necessário para melhorar a dinâmica do trato digestivo. Portanto, o melhor é usar as fibras já trabalhadas como o farelo de trigo ou o Musli, por exemplo.

Drauzio – Todo o mundo sabe que os alimentos podem conter maior ou menor quantidade de fibra. Só para dar uma ideia, um pé de alface tem quantos gramas de fibra?

Aytan Sipahi – Muito pouco. De 2% a 3% do peso apenas.

Drauzio – Quer dizer que para suprir as necessidades, teríamos que comer cinco ou seis pés de alface por dia. E a couve-flor, quantas tem?

Aytan Sipahi – Uma porção de couve-flor tem um pouco mais, 3% ou 4%. A couve-flor, porém, é um dos vegetais que mais provoca a formação de gases. Comê-la inteira, por certo, criaria algumas dificuldades

Drauzio – Na sua opinião, todos devemos acrescentar à dieta alimentos como o farelo de trigo, por exemplo?

Aytan Sipahi – Deveríamos. Hoje, se sabe que as fibras metabolizadas pelas bactérias produzem ácidos orgânicos de cadeia curta e são consideradas o combustível das células que revestem a superfície interna do cólon, o colonócito. Maior quantidade de fibras fará com que ele encontre condições mais adequadas para tirar de dentro do lume intestinal as substâncias necessárias para seu metabolismo.

USO DE MEDICAMENTOS

Drauzio – Medicamentos podem provocar doença diverticular?

Aytan Sipahi – Os anti-inflamatórios não esteroides, muito utilizados a partir da década de 1950 para as alterações articulares, aumentam a permeabilidade dos tecidos e provocam efeitos colaterais como hemorragias digestivas e diverticulite, que nada mais é do que uma perfuração do divertículo pela qual escapa pequena quantidade de fezes para a cavidade abdominal. Isso pode levar à formação de um abscesso que, dependendo do volume, recebe uma classificação que vai de 1 a 4 e requer tratamento cirúrgico ou clínico, conforme seja sua evolução.

O uso de paracetamol também é contraindicado para pacientes com diverticulose.

Um trabalho realizado em nosso laboratório na USP confirmou que os novos anti-inflamatórios não esteroides inibidores de Coxx 2 não aumentam tanto a permeabilidade intestinal como os inibidores de Coxx 1, os anti-iflamatórios antigos. Essas novas drogas talvez tenham realmente menos efeitos colaterais, mas isso é ainda apenas uma hipótese que requer comprovação.

SINTOMAS DA DIVERTICULITE

Drauzio – Quando o divertículo se mostra sintomático, que sinais manifesta?

Aytan Sipahi – Quando aparecem as complicações da diverticulite, o principal sintoma é a dor infraumbilical, isto é, abaixo do umbigo. Depois, essa dor se desloca para a fossa ilíaca esquerda, situada no quadrante inferior esquerdo do abdômen.

Durante o exame de apalpação, pode aparecer também aquilo que, em linguagem médica, chamamos de mecanismo de defesa e que se caracteriza pelo aumento da dor, quando se retira a mão bruscamente depois de pressionar o abdômen. Essa dor pode ser sinal de irritação do peritônio, membrana que reveste internamente a cavidade abdominal.

Nos casos de cólon redundante, embora seja provocada por diverticulite no cólon sigmóide, a dor caminha um pouco para a direita do abdômen e pode simular uma crise de apendicite aguda, o que exige diagnóstico diferencial.

Nas fases iniciais da doença, além da dor, podem ocorrer ardor e dificuldade para urinar e diarreia branda, raramente com sinais de sangue.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Drauzio – Que conduta se deve adotar diante da suspeita de diverticulite?

Aytan Sipahi – A diverticulite incide mais em pacientes que estejam tomando drogas oncológicas, nos imunodeprimidos, nos diabéticos. O primeiro passo é sempre fazer um diagnóstico preciso, hoje muito facilitado pela tomografia computadorizada e pelo exame de ultrassom, de menor sensibilidade que a tomografia, mas também bastante útil.  Sintomas de peritonismo, quer dizer, se a dor aumentar com a descompressão brusca do abdômen, indicam a necessidade de internação em hospital, onde o paciente permanecerá em jejum recebendo antibióticos de largo espetro.

Todavia, se não houver sinais de gravidade, inicia-se o tratamento clínico, prescrevendo antibióticos, dieta leve e líquida e observa-se a evolução do quadro por 72 horas. Geralmente, 80% desses casos evoluem para cura.

Só depois de quatro ou cinco semanas, o paciente faz uma colonoscopia para confirmar o diagnóstico. Fazê-lo na fase inicial da doença traz o risco de agravar o processo de perfuração, uma vez que um possível abscesso tamponado pelas alças intestinais serve de proteção, de aderência. É bom repetir que o exame de colonoscopia feito precocemente pode provocar o trânsito livre das fezes pela perfuração que, na cavidade abdominal, provocarão quadro de peritonite grave.

Drauzio – Como é feita a colonoscopia?

Aytan Sipahi – A colonoscopia é feita para examinar a superfície interna do cólon. Para tanto, introduz-se um tubo com fibra ótica pelo ânus que vai fotografando as regiões por onde passa, deixando ver se há orifícios ou pequenas evaginações da mucosa. Ela registra também a ocorrência de processos inflamatórios.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Drauzio – Se a doença não regredir em 72 horas com o tratamento clínico, qual a conduta indicada?

Aytan Sipahi – Se não regredir, o paciente deve ser encaminhado para intervenção cirúrgica ou para drenagem do abscesso, através de punção transcutânea.  Se os abscessos são pequenos, esse método ajuda a combater o processo de infecção que poderia generalizar-se. Quando são maiores ou são muitos e não houve resposta ao antibiótico, a conduta é sempre cirúrgica.

Drauzio – Como é feita essa cirurgia?

Aytan Sipahi – Antigamente, a cirurgia podia ser feita num tempo só – tirava-se o segmento comprometido e fazia-se a anastomose, ou seja, a ligadura das duas extremidades do cólon – ou em três tempos, quando as condições do paciente estavam deterioradas e nos casos de septicemia, por exemplo. Num primeiro momento, fazia-se uma colostomia, ou seja, exteriorizava-se a parte mais proximal do cólon através da parede do abdômen e deixava-se o segmento comprometido pelos divertículos e abscessos para ser retirado numa segunda etapa do processo. Só mais tarde eram unidas as duas extremidades do cólon para recompor fisiologia normal.

Como a história da medicina mostrou que esse método cirúrgico provocava várias complicações e era causa expressiva de mortalidade, a cirurgia passou a ser feita em dois tempos. Numa primeira intervenção, retira-se o segmento comprometido do cólon e faz-se a colostomia. Num segundo momento, liga-se a borda proximal do cólon com a borda distal, próxima ao reto. Essa técnica, que já foi muito bem descrita na literatura, é conhecida como cirurgia de Hartman.

Drauzio – Por que é preciso exteriorizar o intestino, se isso causa tanto desconforto para os pacientes?

Aytan Sipahi – Embora a anastomose inicial possa ser feita na maioria dos casos, há o risco de ruptura dos pontos, o que provoca a abertura de um orifício por onde as fezes escapam e surgem complicações como a peritonite. Num paciente em más condições de nutrição ou imunossuprimido, isso é de extrema gravidade.

Drauzio – Você disse que 80% dos pacientes com diverticulite ficam curados com o tratamento clínico. Por que depois de algumas semanas precisam fazer colonoscopia para ter certeza do diagnóstico?

Aytan Sipahi – Porque os sintomas podem simular doenças como o tumor de cólon, a doença de Crohn ou mesmo doença da bexiga ou de outros órgãos anexos ao intestino.

Drauzio – A colonoscopia é, então, um exame obrigatório para esses pacientes?

Aytan Sipahi – É obrigatório. Atualmente, no Brasil, a endoscopia está bastante desenvolvida e em qualquer lugar se pode fazer um exame com segurança.

ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES

Drauzio – Qual a orientação que você dá aos pacientes que tiveram a primeira crise e não responderam bem ao tratamento clínico?

Aytan Sipahi – Nesse caso, a orientação é que o paciente ingira muita fibra nas refeições e evite usar drogas que possam provocar novos episódios de diverticulite. No entanto, se ocorrerem dois ou três episódios de repetição, impõe-se a indicação cirúrgica, exceção feita aos casos em que o risco seja aumentado pela presença de cardiopatias ou diabetes, por exemplo.

No passado, para os 5% de pacientes com diverticulite abaixo dos 40 anos, indicava-se a ressecção em geral do cólon sigmóide, porque a doença costumava apresentar crises de repetição ou ter evolução agressiva e maligna. Esse conceito mudou. Trabalhos mostraram que só 30% dos pacientes jovens que têm a primeira crise de diverticulite necessitam da intervenção cirúrgica. Os outros 70% podem receber tratamento clínico igual ao dos pacientes mais idosos e só mais tarde poderá ser necessária a retirada da parte do cólon comprometida pela doença.