Distimia é um subtipo da depressão

Distimia

Táki Cordás é médico psiquiatra, coordenador do Ambulatório de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Certamente não há quem não conheça algumas pessoas que parecem sempre de mal com a vida. Para elas nada está bom nem as deixa felizes. Se concordam em ir ao cinema e permanecem até o final da sessão, o que é raro, saem reclamando que o filme explora um tema batido, os atores são fracos e inexpressivos, o cenário e os figurinos de baixa qualidade e a sonoplastia, um desastre. Se vão ao teatro, a ladainha é a mesma: o texto é pobre e os diálogos não têm força dramática. Mal começam a ler um livro e ele é posto de lado, porque o autor não sabe escrever, comete erros grosseiros e o enredo não prende a atenção.

Esse tipo de postura diante da vida pode representar um quadro de mau humor ou de falta de educação, simplesmente. Ele pode, porém, ser sinal de uma doença que interfere com a qualidade de vida de seus portadores e das pessoas que lhes são próximas. Afinal, não é fácil conviver com gente que só vê o lado feio e perigoso das coisas.

O QUE É DISTIMIA?

Drauzio – Você poderia citar as principais características da distimia?

Táki Cordás -  Distimia é uma palavra que vem do grego e significa mau humor. Durante séculos, serviu para caracterizar o sujeito mal humorado, irritadiço, de personalidade complicada. Atualmente, o termo distimia é empregado para designar um subtipo da depressão.

Drauzio  – O que se entende exatamente por personalidade?

Táki Cordás – Personalidade é um dos conceitos mais difíceis de definir em medicina e na psiquiatria. Costuma-se dizer que é uma combinação das características inatas, provavelmente genéticas, que recebem o nome de temperamento, com o caráter, ou seja, os valores morais e a educação adquiridos no convívio social. Pode-se dizer que personalidade é o jeito de ser, um jeito razoavelmente previsível de a pessoa agir em determinadas situações.

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Drauzio – Como é possível caracterizar os transtornos de personalidade se as pessoas são tão diferentes umas das outras? Pode-se estabelecer um critério de normalidade?

Táki Cordás – Esse é um assunto controverso. Inclusive, algumas pessoas acham que personalidade não existe – “Olha, essa história de que existe um traço imutável é pura bobagem!” – e defendem a ideia de que um lado do indivíduo se comporta de acordo com as circunstâncias do  momento. Um exemplo típico aparece no filme “Vestígios do Dia”, no qual Anthony Hopkins interpreta um mordomo que não reage aos maus tratos impingidos pelo patrão. Diante dele, mantém uma atitude absolutamente servil, fleugmática. No entanto, quando entra na cozinha, libera a agressividade, xinga o patrão e joga porcarias na sopa que ele vai tomar.

Durante muito tempo, esse tipo de personalidade foi chamada de passivo-agressiva, isto é, passiva diante do algoz e agressiva nas suas costas. Entretanto, já ficou demonstrado que o traço desaparece, se o portador do distúrbio mudar de emprego ou se as condições sociais forem diferentes. Portanto, seu comportamento era apenas um estado de adaptação a uma  realidade específica.

Há pessoas, porém, com traços de personalidade que fogem ao comportamento dito normal. São aquelas mais explosivas do que a média, traço detectado desde a infância e adolescência e que tem trazido complicações para sua vida inteira.

Em aula, costumo dar um exemplo bastante ilustrativo. Conto a história do escorpião que pediu para o sapo ajudá-lo a passar para a outra margem do rio. “Olhe, não consigo atravessar o rio. Você não quer me colocar nas suas costas e me levar até o outro lado?” O sapo não se anima, porque sabe que a ferroada venenosa do escorpião pode matá-lo, mas o argumento do outro é convincente: “Se eu lhe der uma ferroada, morreremos os dois”. O sapo pensa um pouco antes de pôr o escorpião nas costas e vai saltando de pedra em pedra rumo à outra margem. No meio do caminho, sente que foi mordido. Minutos depois, estão os dois afundando. Aturdido, pergunta ao escorpião por que fez aquilo. “Não pude evitar. É da minha personalidade”.

Essa história exemplifica como o indivíduo com transtorno de personalidade, mesmo mudando de ambiente, é incapaz de adaptar-se a movas situações, pois não consegue agir de outra forma.

Drauzio – Nós conhecemos gente explosiva, que perde a cabeça por qualquer motivo e a qualquer momento. Quando isso deixa de ser uma característica do comportamento e passa a ser uma doença? Há um critério quantitativo para estabelecer essa diferença?

Táki Cordás – É muito difícil diferenciar os dois comportamentos, porque não existe alteração química ou ruptura que permitam dizer como em outras áreas da medicina: até aqui o órgão está bom; daqui em diante, comprometido. O critério não é quantitativo. O que sugere ser um transtorno de personalidade é o fato de o indivíduo ter manifestado esse traço explosivo muito cedo.

Vamos pegar um tipo bem conhecido de personalidade chamado de antissocial. Desde a infância, a pessoa é cruel com os amiguinhos, maltrata os animais, faz malvadezas, enfim. A história dos grandes serial killers mostra que a crueldade é um traço que se mantém durante a vida. Mesmo nas cadeias, eles são considerados fora de padrão, quer dizer, mesmo presos não se adaptam à lei local e chegam a ser mais bandidos do que aquela sociedade suporta.

Isso vale tanto para o explosivo, quanto para o que rompe com os conceitos morais. O indivíduo sabe que se explodir em determinada situação vai prejudicar-se imensamente, mas não consegue controlar a natureza. É nessa falta de controle e no início precoce do problema que se baseia o diagnóstico de personalidade anormal.

SINTOMAS

Drauzio – Além do comportamento explosivo, que outros sintomas caracterizam o quadro de distimia?

Taki Cordas – Na distimia, não é tanto o comportamento explosivo que chama a atenção. É a irritabilidade. No entanto, quando se avalia o paciente pela primeira vez, é difícil diferenciar distimia de depressão. Embora seja  uma depressão mais leve, ela deixa o indivíduo predominantemente mais triste, desanimado, sem vontade de agir. Às vezes, dependendo do nível cultural, torna-se pedante, acha que nada está bom nem é original, não vê nada de novo sobre a face da Terra que mereça sua atenção. São pessoas que passam a maior parte do tempo irritadas, mal humoradas.

Diferentemente da depressão, cujos sintomas são evidentes – hoje estou bem, batendo papo de maneira natural e tranquila, mas amanhã você me encontra na cama, pensando em morrer, tomado por pensamentos negativos e não resta a menor sombra de dúvida de que estou deprimido.

A distimia não tem essa marca de ruptura. Desde a infância ou adolescência, os distímicos são considerados pela família (primeiro pelos pais e pelos irmãos e depois pelo cônjuge quando se casam) desagradáveis, pessoas de difícil relacionamento. No emprego, chegam irritados, de cara amarrada, e os colegas os definem como resmungões e pouco sociáveis.

Embora façam o trabalho corretamente, não são muito criativos, porque criatividade tem a ver com bom humor, com capacidade de abstrair e o mal humorado dificilmente está aberto para o novo, para o desconhecido.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – A distimia está sempre relacionada com a depressão?

Táki Cordas – Pode-se dizer que a distimia é uma depressão crônica, de moderada intensidade. Para estabelecer o diagnóstico é preciso que pelo menos durante dois anos a pessoa esteja apresentando os sintomas. Se seguirmos a história dos distímicos, veremos que, de tempos em tempos, eles fazem episódios de depressão grave e depois voltam a um patamar considerado normal para eles, mas seu humor está sempre um piso abaixo do humor das pessoas que têm a capacidade de viver normalmente.

Drauzio –  Como podemos diferenciar a depressão propriamente dita de um quadro  de distimia?

Táki Cordás – Esse é um diagnóstico mais acadêmico do que prático, porque a conduta terapêutica é a mesma tanto para os deprimidos quanto para os distímicos. Ambos precisam tomar antidepressivos.

De qualquer modo, existe uma diferença básica entre os dois. Um mês antes da consulta, o deprimido levava a vida normalmente. De uma hora para a outra, porém, perdeu o ânimo, a disposição, a vontade de viver e a família fica alarmada. Com o portador de distimia é diferente. Ele procura ajuda porque a família o considera um sujeito irritado, que reclama de tudo. Outras vezes, como o assunto tem sido mais divulgado na mídia, o próprio paciente reconhece os sintomas. “Todo o mundo diz que sou irritado, nervoso. Não tenho namorada, não consigo encontrar parceiros para passear e meus amigos dizem que sou pessimista”. Quando o médico procura saber desde quando isso acontece, ele responde: a vida toda.

Existe uma coisa interessante no tratamento dessas pessoas. Pacientes com depressão são medicados por algum tempo e, quando retornam para consulta, estão animados e dispostos. Já para os distímicos é difícil estabelecer um padrão de normalidade porque eles não têm memória de como eram antes. Não lembram como é o seu humor normal. Parece que foram sempre daquele jeito mesmo.

FAIXA DE IDADE

Drauzio – Em que idade costuma instalar-se esse tipo de transtorno?

Táki Cordás – Em geral, instala-se na infância ou na adolescência, mais comumente na adolescência, mas pode manifestar-se também no idoso. No entanto, nessa faixa de idade, a maioria dos pacientes diz – “No colegial eu tinha muitos amigos, era bem humorado, minha família me achava brincalhão. Depois, comecei a ficar introvertido, quietão, a não achar graça nas coisas, a me irritar com tudo”.  Essas lembranças são prova de que o problema já tinha se manifestado bem antes, na adolescência.

Drauzio – Aqueles velhos ranzinzas e mal humorados, que reclamam de tudo, agem assim porque são portadores de distimia?

Táki Cordás – Os portadores de distimia são indivíduos casmurros, que estão sempre reclamando. É preciso, no entanto, olhar o caso com atenção (e isso é uma questão quase acadêmica) para diferenciar a distimia da depressão. O fundamental é não considerar esse tipo de comportamento como próprio da terceira idade. Idosos casmurros e irritados, mal humorados e queixosos, devem ser investigados para saber se esse estado de ânimo não é sinal de algum transtorno psiquiátrico.

PROCURA DE AJUDA

Drauzio – Imagino que seja difícil para essas pessoas procurarem o médico porque, de uma forma ou outra, foram assim durante a vida inteira. O que pode levá-las a procurar ajuda?

Táki Cordás – Quando a Organização Mundial de Saúde patrocinou um programa a respeito de distimia no qual trabalhei aqui no Brasil, houve divulgação do assunto na imprensa e algumas famílias nos procuraram porque identificaram os sintomas num de seus membros. Lembro de uma mulher que apresentou o esposo nos seguintes termos: “Olhe, os filhos e os amigos acham meu marido um chato. Eu mesma, que estou casada há trinta anos, tem horas que não aguento. Está sempre reclamando, nada para ele vale a pena. Muitas vezes, abusa do álcool para aliviar a tensão”.

Geralmente, as pessoas não procuram ajuda porque acham que são assim mesmo, que aquele  é o seu jeito. Mas, quando começam a ser tratadas, ocorrem mudanças extraordinárias. Dois ou três meses de uso da medicação, voltam  sorridentes para a consulta, sentindo-se mais leves e mais tranquilas.

USO DE DROGAS

Drauzio – É muito comum a associação da distimia com o uso de drogas?

Táki Cordás – É comum o uso de drogas lícitas e ilícitas e de tranquilizantes. Muitas vezes, as drogas representam uma espécie inadequada de autotratamento para diminuir a angústia, a irritação e o mal-estar.

Drauzio – Num primeiro momento, o álcool deve dar a falsa sensação de apaziguamento.

Táki Cordás – O álcool é o tranquilizante mais antigo que se conhece. O homem pré-histórico tomava álcool para ficar mais calmo. De fato, num primeiro momento, deixa o indivíduo mais tranquilo e seu humor melhora um pouco. Algumas horas depois ou no dia seguinte, aumentam os sintomas de depressão e a irritabilidade. O pior é que, a longo prazo, além da distimia, a pessoa tem que encarar a dependência do álcool.

Drauzio –  A distimia é mais comum nos homens ou nas mulheres?

Táki Cordás – É mais comum nas mulheres, mas não tanto quanto a depressão clássica. Há três casos de depressão em mulher para um caso em homens. Na distimia, são duas, duas e meia mulheres com o transtorno para cada homem.

DISTIMIA E SUICÍDIO

Drauzio – A vida das pessoas distímicas pode transformar-se num verdadeiro inferno. Imagine passar o dia inteiro irritado e descontente com tudo. Qual é a relação entre distimia e suicídio?

Táki Cordás – A relação entre distimia e suicídio é estreita e perigosa. Por isso, o fato de provocar depressão menos intensa, porém mais prolongada, não significa que seja mais leve. Imagine qual é a sensação do indivíduo que vai somando só perdas ao longo da vida. Talvez isso explique por que 15%, 20% dos pacientes com distimia tentem suicídio.

Drauzio – Mas é um número muito alto!

Táki Cordás – Muito alto mesmo. A situação é mais grave ainda na infância e adolescência. Sabe-se que 90% das crianças e adolescentes que tentam ou cometem suicídio são portadoras de alguma doença psiquiátrica, em geral, esquizofrenia, depressão, distimia, dependência de drogas. Nos casos de distimia, tudo começa com a irritação e mal-estar que não conseguem controlar.

Antigamente, algumas pessoas acreditavam que adolescente não tinha depressão, porque o ego não estava completamente formado nem a personalidade. Hoje, está provado que crianças e adolescentes  têm depressão, têm distimia. Às vezes, é difícil caracterizar o transtorno porque o paciente não relata todos os comemorativos. É preciso chegar ao problema por outros sintomas, como irritabilidade, baixo rendimento escolar, etc.

POSSÍVEIS CAUSAS

Drauzio – Existe alguma alteração cerebral, alguma modificação de neurotransmissores descrita para esse tipo de distúrbio?

Táki Cordás – Pacientes com distimia, quando submetidos à polissonografia (exame para avaliar o tempo e a qualidade do sono), apresentam o mesmo padrão de sono que os pacientes com depressão. Os dados obtidos revelam que a fase REM dos movimentos oculares e do sonho aparece antes dos 70 minutos.

Além disso, se analisarmos as famílias dos distímicos, encontraremos um número grande de pessoas com depressão (pai, primos, tios, etc.) o que indica a influência da carga genética. Alguns testes de estimulação hormonal mostram esse mesmo perfil depressivo. Felizmente, essas pessoas respondem muito bem ao tratamento com antidepressivos e, como por milagre, ficam boas.

TRATAMENTO

Drauzio – Pacientes com quadro de distimia devem ser tratados com drogas antidepressivas. Além dos medicamentos, que mais pode ajudá-los?

Táki Cordás – Tanto as drogas quanto a psicoterapia ajudam pacientes com distimia. Os antidepressivos corrigem o distúrbio biológico e eles melhoram. No entanto, os relacionamentos que estabeleceram ao longo da vida estão marcados pela imagem do sujeito irritado, que reclama de tudo e briga por qualquer coisa. Não é por causa dessa mudança biológica do humor que, de uma hora para outra, tudo vai se acertar. Por isso, são encaminhados para a psicoterapia para aprender novas possibilidades de estabelecer relações.

Imagine um indivíduo coxo que, durante dez anos, andou com dificuldade, mas teve seu problema ortopédico corrigido por uma cirurgia. Ele precisa fazer fisioterapia para corrigir a postura que esteve alterada por tanto tempo e perceber o espaço que ocupa agora para movimentar-se. Na verdade, ele precisa reaprender a andar. É mais ou menos isso que acontece nos quadros de distimia, só que o aprendizado se volta para as relações afetivas, familiares e sociais.

Drauzio – A psicoterapia tem bom resultado quando realizada sem o tratamento medicamentoso?

Táki Cordás – Eu diria que, nos quadros orgânicos seja de distimia, depressão ou pânico, sem o tratamento medicamentoso, a psicoterapia é má prática. Não funciona para os casos crônicos. Na verdade, coloca o indivíduo em mobilização emocional, física e econômica inútil. Por quê? Porque todas as linhas psicoterápicas passam a mensagem de que cada um é responsável por sua vida, por escrever a sua história. Não adianta dizer que o outro é culpado pelo inferno que estamos vivendo. Somos responsáveis por nossas escolhas. No entanto, se a doença é biológica, ninguém consegue planejar o futuro, nem raciocinar, nem controlar o mau humor, nem ser responsável por sua história.

Na verdade, isoladamente, a psicoterapia acaba cobrando  um desempenho, uma performance inatingível para esses pacientes que têm uma limitação orgânica que os impede de mudar. Por isso, eu me permitiria afirmar que determinados tipos de psicoterapia podem ser deletérios, prejudiciais sem o tratamento medicamentoso.

Drauzio – Por quanto tempo deve ser mantido o tratamento medicamentoso?

Táki Cordás – Cada vez mais, o psiquiatra pensa no tratamento das doenças psiquiátricas em geral e não só da distimia, pânico, depressão e transtorno obsessivo-compulsivo como o clínico pensa no tratamento do diabetes e da hipertensão, ou seja, num tratamento para a vida toda. Claro que depois de um ano, um ano e meio, tentamos reduzir a medicação para ver como o indivíduo se mantém, mas o índice de recaída é altíssimo. Via de regra, grande parte dos pacientes tem recaída e não se pode permitir que ela se repita uma, duas, três vezes. Atualmente, os trabalhos mostram depressão – e estou colocando a distimia dentro das depressões – como doença degenerativa que compromete a capacidade intelectiva do indivíduo, o que justifica a manutenção ininterrupta do tratamento.