Entrevista

Incontinência urinária

Dr. Fabio Baracat é médico urologista da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e faz parte do corpo clínico do Hospital Osvaldo Cruz (São Paulo/SP).

Fazem parte do aparelho urinário os rins, que filtram o sangue e eliminam suas impurezas para que possa ser reconduzido à circulação, e as vias urinárias, isto é, o  ureter, a bexiga e a uretra. É na bexiga que a urina proveniente dos rins através dos ureteres é armazenada. Quando a capacidade desse reservatório se esgota, ela é eliminada pela uretra.

Como se pode ver na imagem 01 , as vias urinárias são estruturas muito próximas de outros órgãos que se localizam na cavidade abdominal. Nos homens, a próstata envolve a uretra. Nas mulheres, a bexiga fica muito perto do  útero, órgão com o formato de uma pera, e a uretra desemboca pouco acima da vagina. Por isso, existe uma relação muito importante e direta entre a bexiga  e os órgãos  do aparelho reprodutor feminino.

Controlar a eliminação da urina pressupõe um ato voluntário comandado pelo sistema nervoso central. Comprometimento da musculatura dos esfíncteres ou do assoalho pélvico, gravidez,  tumores malignos ou benignos e outras doenças que comprimam a bexiga
podem interferir no controle da micção e provocar incontinência urinária, um distúrbio mais frequente nas mulheres do que nos homens. De 15% a 30% das mulheres acima dos 60 anos perdem urina involuntariamente, quando riem tossem ou espirram, o que atrapalha muito a vida dessas pessoas.

PREVALÊNCIA

Drauzio – Por que a incontinência urinária é mais frequente nas mulheres?

Fabio Baracat – Incontinência urinária é uma doença mais frequente no sexo feminino e acomete tanto as mulheres na quinta ou sexta década de vida, quanto mulheres jovens. Atribui-se essa prevalência ao fato de a mulher apresentar, além da uretra, duas falhas naturais na musculatura do assoalho pélvico — o hiato vaginal e o hiato retal –, diferentemente dos homens que apresentam apenas o orifício retal. Isso faz com que a dinâmica da pelve feminina  seja mais delicada  e os aparelhos esfincterianos bastante diferentes nos dois sexos.

Drauzio – O que são aparelhos esfincterianos?

 

Fabio Baracat – São estruturas musculares que produzem a contração da uretra masculina e feminina para evitar a perda urinária, principalmente perdas urinárias por esforço.

Drauzio – Crianças pequenas não exercem controle nenhum sobre a bexiga. Com que idade começam a controlar a micção?

Fabio Baracat – Crianças começam a controlar a eliminação da urina por volta dos 18 meses, mas isso depende do amadurecimento do sistema nervoso de cada uma. Casos de incontinência urinária depois dessa fase devem ser melhor estudados.

O distúrbio mais comum na infância é a enurese noturna, que se caracteriza por controle inadequado da micção e perda de urina principalmente durante a noite. Esse tipo de incontinência pode ser bem avaliado com o levantamento da história do paciente. O médico pede que a mãe elabore um diário miccional da criança, onde deve anotar como é a perda urinária, a que horas ocorre e se existe algum episódio estressante que a provoque.

Para complementar o diagnóstico, existe o exame de urodinâmica, que mostra a função do trato urinário inferior não só de crianças, mas também de homens e de mulheres.

CONTROLE DA MICÇÃO

Drauzio – Que mecanismos possibilitam controlar a eliminação da urina de acordo com nossa vontade?

Fabio Baracat – A eliminação da urina é controlada pelo sistema nervoso autônomo, que se divide em simpático e parassimpático. O simpático é responsável pela continência esfincteriana, ou seja, ele faz com que os esfíncteres se contraiam. Já o parassimpático promove a contração da bexiga, quando queremos esvaziá-la.

Drauzio – Na verdade, esses movimentos para prender e soltar a urina são realizados pela musculatura. São os músculos que contraem ou relaxam para reter ou eliminar a urina.

Fabio Baracat – A micção correta acontece quando simultaneamente o músculo detrusor  contrai e o esfíncter relaxa para que o fluxo urinário seja livre. Um comprometimento nesse mecanismo pode resultar na disfunção miccional e transformar-se num problema importante na vida das pessoas.

CAUSAS

Drauzio – Mulheres apresentam mais incontinência urinária do que os homens. São muitas as que se queixam de pequenas perdas de urina quando tossem ou dão risada. Por que elas são mais suscetíveis a esse tipo de problema?

Fabio Baracat – A incontinência urinária feminina é um problema  bastante grave. Só para dar uma ideia, nos Estados Unidos, o custo do tratamento da incontinência em mulheres é 15 bilhões de dólares, praticamente o mesmo valor do orçamento da saúde no Brasil.

A fragilidade do assoalho pélvico feminino explica por que essa doença atinge mais as mulheres. A musculatura que dá sustentação aos órgãos pélvicos é bastante mais frágil nelas e o aparelho esfincteriano, mais delgado (imagem 02). Além disso, o músculo estriado, que forma um pequeno anel em volta da uretra, é mais fino e adelgaçado nas mulheres e mais espesso e forte nos homens (imagem 03).

Consequentemente, as perdas urinárias nos homens adultos estão mais relacionadas a procedimentos cirúrgicos que envolvem a retirada da próstata e o comprometimento da enervação do esfíncter masculino.

Drauzio – Quando a próstata cresce, o fato de estar colada ao músculo do esfíncter prejudica a função desse músculo?

Fabio Baracat – Não. Quando benigna, a hipertrofia prostática, ou seja, o aumento do volume da próstata, pode comprimir a uretra e dificultar o esvaziamento da bexiga. No entanto, tumores malignos podem exigir a retirada dessa glândula. Quando se localizam na região periférica, por onde passam os nervos que enervam o esfíncter masculino, o procedimento cirúrgico ou a irradiação podem lesar esses nervos e, consequentemente, causar danos ao aparelho esfincteriano masculino e incontinência urinária.

Drauzio – A incontinência urinaria é mais comum nas mulheres porque os músculos do assoalho que sustentam a pelve e o músculo que fecha a uretra são mais fracos. Existem outras causas?

Fabio Baracat – Não podemos deixar de mencionar o aumento do volume abdominal como causa da  incontinência urinária, que é mais pronunciada nas mulheres porque elas ficam grávidas. No entanto, não é só isso. Pessoas obesas, fumantes com tosse crônica e pneumopatas  também podem desenvolver incontinência urinária.

Drauzio – O que caracteriza a incontinência nos pneumopatas?

Fabio Baracat – Em geral, os pneumopatas apresentam quadros pulmonares obstrutivos  que geram muita pressão abdominal. Isso pode provocar perdas urinárias, quando o paciente tosse ou faz um esforço respiratório.

Drauzio – Como se explica a relação entre gravidez e incontinência urinária?

Fabio Baracat – Esse é um tema muito controverso na literatura. Em 2001, no Congresso da Sociedade Internacional de Incontinência, em Paris, a Dra. Linda Cardoso apresentou um trabalho, mostrando claramente que a gravidez, assim como a paridade e  a multiparidade, aumentam a incidência de incontinência urinária nas mulheres. No entanto, não ficou definido se o parto normal provoca mais incontinência do que a cesariana.

Drauzio – O pessoal que discute as vantagens e desvantagens do parto normal e da cesariana confunde a gente.  Você ouve argumentos a favor do parto normal e pensa que o melhor é dar à luz desse jeito. Depois, ouve os que defendem a cesariana e acha que eles têm razão em alguns aspectos, pelo menos. Embora não esteja cientificamente demonstrado, os defensores da cesariana dizem que mulheres submetidas ao parto normal estariam mais sujeitas a desenvolver incontinência urinária por causa do esforço provocado pela passagem da criança pelo canal no momento da expulsão.

Fabio Baracat – Realmente, isso não está demonstrado. No entanto, já se sabe que, na gestação, não só o aumento do volume abdominal, mas também a presença da cabeça fetal insinuada na pelve podem causar isquemia que leva a danos neurológicos e da musculatura periuretral do esfíncter feminino.

TIPOS E SINTOMAS

Drauzio – Quais são os sintomas iniciais da incontinência urinária?

Fabio Baracat – Numa classificação um pouco simplista, existem três tipos de incontinência urinária. O que mais acomete as mulheres chama-se incontinência urinária de esforço e o sintoma inicial é a perda urinária que ocorre durante aumento da pressão abdominal, quando a pessoa tosse, penteia o cabelo, movimenta-se, faz exercício físico.

O segundo tipo mais frequente é a incontinência urinária de urgência, mais grave do que a de esforço. É a incontinência que as mulheres apresentam quando, em meio às atividades diárias, abrem uma torneira, por exemplo, e sentem uma vontade súbita e urgente de ir ao banheiro, mas não conseguem chegar ao sanitário a tempo de evitar a perda de urina.
O terceiro é a incontinência mista que associa a incontinência de esforço à incontinência de urgência. Nesse caso também o principal sintoma é a perda urinária pela uretra sem possibilidade de controle.

Drauzio – O que explica essa diferença? Por que uma mulher perde urina quando faz esforço e a outra tem essa premência?

Fabio Baracat – A incontinência urinária de esforço é uma doença mecânica provocada pela falência da musculatura esfincteriana uretral. Já a de urgência ocorre porque a bexiga se contrai fora de hora e independentemente da vontade da mulher.

Atualmente, a incontinência urinária de urgência é uma doença muito discutida e pesquisada tanto pela  classe médica quanto pelos laboratórios farmacêuticos interessados em entender o que chamam de bexiga hiperativa, ou seja, a bexiga que se contrai sem que a pessoa sinta vontade de fazer xixi ou consiga controlar essa vontade.

Drauzio – A bexiga hiperativa também é mais frequente nas mulheres do que nos homens?

Fabio Baracat – Também é mais frequente nas mulheres, especialmente nas mulheres mais velhas.

Drauzio – Como as pessoas convivem com essa perda urinária? Elas costumam procurar logo o médico assim que o distúrbio aparece?

Fabio Baracat – Um estudo demonstrou que só 5% dos médicos fazem perguntas sobre incontinência urinária nas consultas. Parece que, na cultura latina, considera-se normal a mulher perder urina. A mãe perdia, a irmã perde.

Mulheres anglo-saxãs, porém,  questionam muito o fato, principalmente porque exercem atividades econômicas e sociais que correspondem a 50% da força de trabalho local. Portanto, não podem ficar  privadas do convívio social e procuram o médico mais depressa.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Quando uma mulher procura você dizendo que perde involuntariamente um pouco de urina, como você orienta o caso?

Fabio Baracat – A primeira coisa é levantar a história dessa paciente. É preciso conversar bastante com ela para tentar caracterizar se a perda urina é por esforço ou por urgência. Existem métodos para facilitar o diagnóstico. Um deles é o diário miccional, no qual ela deve registrar, durante três dias consecutivos, como foi a perda urinária. Se a urina escapou, por exemplo, quando fez exercícios, ou em repouso, ou seja, quando estava dormindo em casa. Essas duas situações são bastante diferentes para identificação e tratamento da enfermidade.

Outro recurso de diagnóstico é o exame urodinâmico, que permite determinar a ocorrência de contrações vesicais involuntárias (sem que a bexiga esteja muito cheia, surge o desejo premente de urinar), assim como a perda urinária quando a paciente faz esforço. Nesse exame, a saída de urina pelo meato-uretal é monitorizada por computação.
Fazer o diagnóstico de incontinência urinária por esforço ou por atividade exagerada da bexiga é muito importante para o tratamento da doença.

TRATAMENTO

Drauzio – Qual é o tratamento indicado para a incontinência urinária por esforço?

Fabio Baracat – O tratamento da incontinência urinária por esforço é basicamente cirúrgico, embora exercícios fisioterápicos para reforçar a musculatura do assoalho pélvico também ajudem.

Drauzio – A cirurgia é complicada?

Fabio Baracat – Na década de 1950, essas cirurgias eram tidas como muito complicadas; hoje, não mais. Durante algum tempo, indicou-se a perineoplastia para a correção da incontinência por esforço, mas somente 30% das doentes se beneficiavam com esse procedimento.

A partir dos anos 1990, no Brasil, mas muito antes disso em outros países, passou-se a utilizar uma técnica chamada suporte suburetral em que se coloca um anteparo na uretra  feminina para restabelecer os ligamentos e evitar a perda de urina. Não são cirurgias complexas e 90% das pacientes com incontinência por esforço ficam livres do problema.

Drauzio Como é feito o tratamento para incontinência urinária por hiperatividade da bexiga?

Fabio Baracat – O tratamento da incontinência urinária de urgência é farmacológico e fisioterápico. O farmacológico pressupõe o uso de várias drogas que contêm substâncias anticolinérgicas que evitam a contração vesical. São comprimidos diários, que infelizmente devem ser tomados quase que pela a vida inteira para melhora da sintomatologia e apresentam alguns efeitos colaterais, como boca seca, obstipação, rubor facial.

Drauzio –  Qual é a eficácia dessas drogas?

Fabio Baracat – Quando a incontinência é muito grave, essas drogas ajudam, pelo menos, a melhorar um pouco a qualidade de vida. Atualmente, fala-se na aplicação de botox intravesical, a fim de paralisar a contração da musculatura e evitar a perda urinária nos casos mais graves.

Drauzio Qual o papel da fisioterapia nos casos de bexiga hiperativa?

Fabio Baracat – A fisioterapia procura aumentar a força de contração da musculatura do assoalho pélvico e, por um mecanismo de feedback, ou seja, de retroalimentação, faz com que a bexiga hiperativa contraia menos. Já está provado que pacientes com assoalho pélvico fortalecido têm diminuição da contração vesical involuntária.

INCONTINÊNCIA NOS IDOSOS

Drauzio – Quais as medidas indicadas para as pessoas com incontinência urinária que não pode ser corrigida?

Fabio Baracat – É importante avaliar os fatores que podem levar à incontinência urinária. Por exemplo, uso de diuréticos, ingestão hídrica, situações de demência e delírios e problemas de locomoção. Muitas vezes, o paciente idoso passa o dia no andar térreo da casa, onde não há banheiro. Como demora para subir as escadas que levam ao pavimento superior, pode perder urina durante o percurso. Como o problema é mais social  do que físico nesses casos, o uso do uripem pode ser uma saída.

Drauzio – Você poderia explicar como é o uripem?

Fabio Baracat – O uripem é parecido com o preservativo masculino, que desemboca numa sonda ligada à uma bolsa externa ao organismo para a coleta da urina.

Drauzio – Em que situações ele deve ser indicado?

Fabio Baracat – O uso do uripem é válido em algumas situações.  Entretanto, deve-se sempre pesquisar a causa da incontinência para saber se ela é passível de tratamento ou não, porque o uso crônico do uripem apresenta algumas desvantagens.

Drauzio – O fraldão que muitos idosos usam é um método eficaz nos casos de incontinência urinária?

Fabio Baracat – O fraldão é o método mais aceito no mundo para controle da incontinência urinária geriátrica. O problema é o alto custo que representa, porque a pessoa precisa trocá-lo várias vezes por dia.

Drauzio – Há outros inconvenientes?

Fabio Baracat – Os maiores inconvenientes são o odor e as dermatites na região perineal masculina e feminina.

PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL
Patrícia Faccioli – São Caetano do Sul?SP – A incontinência urinária pode ter causas psicológicas?

Fabio Baracat – Pode ocorrer agravo da incontinência de urgência em situações de desbalanço emocional. No entanto, o problema físico deve ser sempre investigado e é muito mais importante do que o componente psicológico.

Miguel Bonadini Junior – São José dos Pinhais/PR – O uso do uripem é aconselhável para os idosos?

Fabio Baracat – O uso do uripem é válido para os idosos com incontinência urinária em algumas situações. No entanto, é preciso investigar a causa da incontinência e estar atento porque seu uso crônico pode acarretar lesões e perda da pele peniana.

Sonia Maria Nogueira – Fortaleza?CE – Exercícios fisioterápicos realmente resolvem o problema ou simplesmente ajudam a sustentar a bexiga?

Fabio Bacarat –  Os exercícios ajudam, mas somente 12% das pacientes que fazem fisioterapia pélvica ficam livres da perda urinária. Por isso, são usados como método complementar no tratamento da doença.

Lucia Mendes de Oliveira – São Paulo/SP – Como prevenir a incontinência urinária?

Fabio Baracat – A prevenção da incontinência urinária de esforço é assunto bastante controverso. De qualquer forma, evitar a obesidade a todo o custo e o sedentarismo, praticar exercícios fisioterápicos para fortalecer o assoalho pélvico (algumas academias de ginástica já possuem programas com esse objetivo) e controlar o peso durante a gestação (obstetras aconselham que, no período pré-natal, as gestantes aumentem não mais do que 12kg, 13kg) são algumas medidas que podem ser eficazes, embora ainda falte embasamento científico para estabelecer se realmente funcionam.