Entrevista

Cálculo renal

Paulo Ayrosa Galvão é médico nefrologista e faz parte do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo (SP).

Cálculo renal, conhecido popularmente como pedra nos rins, é um quadro agudo que se instala mais nos homens do que nas mulheres e provoca dor inesquecível. Os livros antigos de medicina diziam que é a dor mais próxima da do parto que os homens podiam sentir.

Na verdade, cálculo renal é uma nomenclatura imprecisa. Melhor seria chamá-lo de cálculo das vias urinárias, porque pode acometer qualquer ponto do aparelho urinário constituído pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra. (imagem 1). Nessa mesma imagem, acima dos rins, podem ser vistas as glândulas suprarrenais.

Com formato semelhante ao de um grão de feijão de maior tamanho, os rins são duas estruturas anatômicas que filtram o sangue que chega pela artéria aorta, distribui-se pelas artérias renais e retorna ao coração pela veia cava. Neles é produzida a urina, que desce pelos ureteres, desemboca na bexiga e é eliminada pela uretra.

Quando o cálculo se encontra no parênquima renal não costuma dar sintomas. Quando vai, porém, para a parte central onde estão os tubos coletores e para os ureteres pode provocar dor de forte intensidade, a cólica renal, que requer cuidados médicos.

CARACTERÍSTICAS DA DOR

Drauzio – Quais são as características da dor provocada pelo cálculo renal?

Paulo Ayrosa Galvão – A dor do cálculo renal é muito forte, aguda, inesquecível mesmo. É uma dor lombar alta, unilateral, pois raramente se manifesta nos dois lados das costas.  Diferente da dor crônica, aquela que se instala por dias ou semanas, irradia-se pelo flanco (região lateral do abdômen), pela pelve e alcança os genitais tanto do homem quanto da mulher, à medida que o cálculo progride pelas vias urinárias (Imagem 2). É importante ressaltar que a posição ou o movimento do corpo não influem no aparecimento nem na intensidade dessa dor.

Drauzio – Na verdade, pessoas com cólica renal não conseguem encontrar posição…

Paulo Ayrosa Galvão – Algumas se jogam no chão e rolam porque a dor, às vezes, é intolerável.

Drauzio – Além da dor, há outros sintomas ligados ao cálculo renal?

Paulo Ayrosa Galvão – Existem alguns sintomas associados ao cálculo renal, como vômitos, febre, dor para urinar, sangue na urina, mas o sintoma clássico é mesmo dor aguda, forte e intensa que muitas mulheres comparam à dor de parto. Na verdade, entre as dores que podem ocorrer nas costas e no abdômen, talvez seja mesmo a de maior intensidade.

Drauzio – Como se faz o diagnóstico do cálculo nas vias urinárias?

Paulo Ayrosa Galvão – É relativamente fácil fazer o diagnóstico da cólica renal clássica por causa da intensidade da dor. Entretanto, alguns indivíduos têm cálculo renal sem dor ou com dor leve, o que é muito perigoso. Há descrição de casos em que a pedra foi para o ureter, provocou um pouco de dor, que desapareceu depois de algum tempo, apesar de ela não ter sido eliminada. Isso pode causar a obstrução das vias urinárias, colocando em risco o rim do paciente.

Drauzio – É possível chegar ao diagnóstico preciso pelo exame de urina?

Paulo Ayrosa Galvão – É possível, se bem que o trabalho seja mais complexo. Não basta uma amostra isolada. É preciso recolher a urina durante 24 horas e, nesse volume todo, fazer um estudo para tentar localizar o distúrbio metabólico que causou a alteração. Para garantir a precisão do resultado, por definição, essa coleta deve ser feita duas vezes. Portanto, a análise do perfil metabólico é feita no primeiro material recolhido e repetida dias mais tarde com outro material coletado seguindo as mesmas normas.

Drauzio – Por que algumas pessoas têm dor intensa e outras, dores mais discretas?

Paulo Ayrosa Galvão – A sensibilidade à dor varia de indivíduo para indivíduo. Além disso, no parênquima renal, a pedra é assintomática. A dor forte aparece por causa da obstrução na via urinária que ela provoca quando cai na pelve renal e vai para o ureter, uma vez que bloqueia a passagem da urina e o rim dilata. À medida que o cálculo migra, ou seja, desce pelo ureter, as cólicas se intensificam, mas acalmam se a progressão for interrompida por alguns minutos, voltando a doer quando ele se movimenta de novo.

Como já dissemos, o perigo maior está nos quadros assintomáticos com o cálculo alojado no ureter determinando obstrução da via urinária, o que compromete o funcionamento do rim e pode provocar perda ou destruição do tecido renal.

Drauzio – Essa obstrução não impede que o indivíduo continue urinando normalmente porque o outro rim permanece funcionando.

Paulo Ayrosa Galvão – Continua urinando normalmente, porque apenas um dos rins foi afetado. Embora exista, é raro encontrar cálculo bilateral.

Drauzio – Contra isso, o paciente assintomático não tem muita defesa.

Paulo Ayrosa Galvão – Por isso, depois de cólica com suspeita de cálculo renal, é importante procurar um médico para avaliação. Primeiro, para ter certeza de que a dor foi provocada por um cálculo e não por outra enfermidade. Depois, para saber se ele foi de fato eliminado das vias urinárias.

Além disso, mesmo que tudo tenha corrido bem, a possibilidade de nova crise beira os 80% nos homens, e quase a metade disso nas mulheres. Na verdade, 10% dos meninos e 5% das meninas que nascem hoje, se chegarem aos 70 ou 80 anos, terão cálculos renais.

Drauzio – Por que essa diferença entre homens e mulheres?

Paulo Ayrosa Galvão – Não se sabe ao certo. Ainda não foi encontrada uma razão convincente que explique a diferença.

CONSTITUIÇÃO DO CÁLCULO

Drauzio – Como e por que se forma o cálculo renal?

Paulo Ayrosa Galvão – Costumo dizer que cálculo renal não é uma doença, mas a associação de várias doenças. Indivíduo que tem cálculo renal, com certeza, apresenta também algum distúrbio metabólico que faz com que os cristais normalmente eliminados pela urina se precipitem e formem a pedra. Algumas são decorrentes de excesso de ácido úrico ou oxalato de cálcio na urina, de infecções urinárias de repetição, de falta de citrato ou de uma doença chamada cisteinúria. Em mais de 50% dos casos, quer em homens, quer em mulheres, as pedras são formadas por oxalato de cálcio. Feito o diagnóstico, recomenda-se uma avaliação metabólica, porque a abordagem terapêutica e o prognóstico podem ser diferentes de acordo com o tipo de cálculo.

Drauzio – Como se sabe exatamente qual é a substância de que é constituído o cálculo?

Paulo Ayrosa Galvão – Para ter certeza, é preciso fazer a análise laboratorial do cálculo. Por isso, o ideal seria que pacientes com calculose de repetição conseguissem pegar a pedrinha que eliminaram e mandassem analisar seu conteúdo, a fim de determinar o distúrbio responsável por sua formação. Como nem sempre isso é possível, pode-se recorrer a exames de urina para estabelecer as dosagens de oxalato de cálcio, de ácido úrico, de cisteína ou de citrato.

POSSIBILIDADE DE RECIDIVAS

Drauzio – Mas a pessoa pode pensar assim – Já eliminei o cálculo, por que vou ficar perdendo tempo com esses exames?

Paulo Ayrosa Galvão – Esse é um problema sério, porque as taxas de recidiva são altas. Pessoa com cálculo renal tem dor, para de trabalhar e corre certo risco dependendo do número de cálculos que produza e de onde eles se localizem.

No entanto, o assunto é polêmico. A discussão é se na primeira crise o indivíduo que eliminou o cálculo renal deve fazer uma investigação metabólica. Como se sabe, muitos não gostam de médicos nem de fazer exames e preferem acompanhar a evolução do quadro mais à distância. Não estão errados. No entanto, há os que optam por avaliação detalhada, porque não estão dispostos a ter nova crise. Querem identificar o distúrbio metabólico que apresentam para poder preveni-la.

Paciente e médico precisam conversar. O paciente que eliminou o cálculo precisa ser informado que outro pode estar se formando naquele momento.

PREVENÇÃO

Drauzio – Existe alguma coisa que possa ser feita para evitar a formação de novos cálculos?

Paulo Ayrosa Galvão – Existe. Cada tipo de cálculo demanda uma abordagem específica. Para evitar a formação de novos cálculos, pode-se recorrer a tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. É sempre melhor o tratamento não medicamentoso. Se o paciente apresenta algum distúrbio metabólico, interferir na dieta, por exemplo, pode ser a melhor solução.

Drauzio – Que tipo de intervenção pode ser feita na dieta?

Paulo Ayrosa Galvão – Alguns fatores dietéticos estão claramente relacionados com a maior produção de cálculos renais. Está provado que reduzir a ingestão de sal tem efeito benéfico sobre a formação de cálculos. A mesma coisa acontece com as proteínas. Dieta hiperproteica favorece o aparecimento de pedras nos rins e, o que todo mundo já sabe, é preciso beber muito líquido, de dois a três litros por dia, o necessário para urinar pelo menos dois litros por dia.

Drauzio – No calor, fica mais fácil tomar água…

Paulo Ayrosa Galvão – Mas é no calor que a pessoa transpira mais, perde mais água pela pele. A urina fica mais concentrada e a possibilidade de formar cálculos é maior. Por isso, quanto mais quente estiver, maior a perda de água por outros órgãos que não os rins e maior a necessidade de ingerir líquido. O ideal é que essa ingestão seja homogênea durante as 24 horas. Tomar um pouquinho d’água durante a noite, se a pessoa acordar por algum motivo, ajuda bastante.

Drauzio – A cor da urina pode indicar se a quantidade de líquido ingerida foi suficiente ou não?

Paulo Ayrosa Galvão – Uma série de variáveis pode influir na cor da urina. De qualquer modo, o indivíduo que bebe mais água tende a ter um urina mais diluída, portanto mais clarinha.

Drauzio – Em geral, as pessoas não sabem que urina concentrada, bem amarela é sinal de desidratação. Muitas chegam ao consultório dizendo – Doutor, minha urina está muito amarela – e se surpreendem quando lhes perguntamos se têm bebido água.

Paulo Ayrosa Galvão – A gente não sabe quanto bebe de água, nem quanto urina. Por isso, é preciso medir. Pode parecer esquisito, mas o caminho é urinar num frasco, medir e anotar a quantidade eliminada. Quem tem cálculo renal e urina por volta de um litro por dia, está ingerindo pouco líquido.

Drauzio – Sabendo que a capacidade da bexiga está ao redor de 300ml de urina, o que equivale mais ou menos a uma latinha de refrigerante, quanto deve urinar por dia uma pessoa normal?

Paulo Ayrosa Galvão – Acima de 700ml, 800ml por dia, a pessoa consegue eliminar as escórias que o organismo produz. Entretanto, quando se trata de um indivíduo com pedra nos rins, isso deixa de ser verdade. Esse tem de urinar pelo menos dois litros por dia, porque é portador de um distúrbio metabólico que o deixa propenso a produzir cálculos com a sintomatologia clínica a que nos referimos e com risco de outras complicações.

Drauzio – Você disse que quem já teve um cálculo urinário deve ter um fluxo de urina ao redor de dois litros o que equivale a tomar de dois a três litros de água por dia. Os pacientes seguem essa orientação?

Paulo Ayrosa Galvão – Alguns seguem, mas é difícil. O problema fica maior quando a doença calculosa renal é grave. Pacientes com cisteinúria, por exemplo, doença que provoca múltiplos cálculos de repetição em ambos os rins e com grande possibilidade de levar à insuficiência renal, sabem que precisam colocar despertador e acordar durante a noite para beber água. Se a doença é antiga, fazer isso é fundamental, porque há elevação nos níveis de ureia e creatinina, sinal de que estão caminhando para a insuficiência dos rins. Sabem, mas não fazem. Normalmente, só se lembram da recomendação e juram segui-la quando estão no pronto-socorro tomando morfina e urrando de dor.

IMPORTÂNCIA DA DIETA

Drauzio – No passado se dizia que pessoas com cálculo renal deviam evitar a ingestão de cálcio, portanto não podiam tomar leite, comer queijo, etc. Esse conceito mudou completamente?

Paulo Ayrosa Galvão – Hoje, está provado que indivíduos com dieta rica em cálcio têm menor probabilidade de desenvolver cálculos renais. Já aqueles com dieta normal, mas que tomam comprimidos de cálcio por algum motivo, aumentam esse risco. Não sei explicar exatamente o porquê desse fenômeno, mas parece que o cálcio da dieta não interfere na formação dos cálculos.

Drauzio – Você falou das proteínas e do sal. Existem outros alimentos também contraindicados para pessoas com propensão aos cálculos renais?

Paulo Ayrosa Galvão – Parece que os refrigerantes ricos em fosfato e o suco de tomate tomados todos os dias favorece a formação de cálculos.

Drauzio – E medicamentos, há algum contraindicado?

Paulo Ayrosa Galvão – A vitamina C que muitas pessoas tomam regularmente porque acham que é bom para a saúde, em altas doses, estimula a excreção de oxalato que pode provocar aumento na frequência dos cálculos. Por isso, quem tem propensão para formar pedras nos rins deve evitar automedicação com vitamina C.

Drauzio – Em que idade os cálculos são mais comuns?

Paulo Ayrosa Galvão – Não há uma faixa de idade em que os cálculos sejam prevalentes, mas a incidência vai aumentando à medida que as pessoas envelhecem.

TRATAMENTO

Drauzio – Normalmente os cálculos renais não constituem uma doença grave…

Paulo Ayrosa Galvão – Cálculos renais provocam dor tão intensa que o paciente pode precisar de internação hospitalar e, às vezes, ser submetido a procedimento cirúrgico. Na maioria dos casos, porém, não é uma doença grave. O grande problema está na obstrução assintomática que leva à perda da função renal, nas infecções urinárias ou no cálculo obstrutivo constituído por fosfato, amônia e magnésio que compromete a pelve renal e pode causar insuficiência renal crônica.

Drauzio – Vamos começar pelo tratamento contra a dor.

Paulo Ayrosa Galvão – No momento da dor, o mais importante é a analgesia. O paciente pode tomar os remédios em casa, mas se a dor aumentar deve ir para o pronto-socorro e, conforme o caso, ser internado no hospital.

Os primeiros medicamentos indicados são os analgésicos, os antiespasmódicos e os anti-inflamatórios. Muitas vezes, eles não bastam para controlar a dor e o paciente eliminar o cálculo. Como podem ocorrer vômitos, quando ela é muito forte, é preciso prescrever medicação injetável. Dor persistente exige a aplicação de derivados da morfina e internação hospitalar.

Acredita-se que cálculos pequenos, de no máximo 5mm ou 7mm, passam pela via urinária sem maiores problemas. O paciente é mantido sob analgesia até eliminá-los e depois tratado eletivamente. Cálculos maiores podem entrar no ureter e nele ficar retidos. Não vão nem para frente nem para trás. Aí, a dor é mais intensa e prolongada e o caso demanda outro tipo de intervenção para que sejam retirados.

LITOTRIPSIA

Drauzio – Vamos falar dessas intervenções, principalmente da litotripsia.

Paulo Ayrosa Galvão – A litotripsia consiste em ondas de choque direcionadas para o local onde está o cálculo. Elas quebram, explodem a pedra e os fragmentos são eliminados com mais facilidade.

Se não se consegue fazê-lo com a litotripsia, pode-se recorrer a um procedimento cirúrgico endoscópico pelo ureter. O aparelho alcança o ureter e a bexiga urinária e tenta quebrar o cálculo onde ele estiver.

Drauzio – A vantagem da litotripsia é não ser uma conduta invasiva.

Paulo Ayrosa Galvão – Na verdade, a litotripsia só é indicada para cálculos maiores. Como já disse, são ondas de choque emitidas por um aparelho e direcionadas para o cálculo a fim de quebrá-lo em pedaços menores para que sejam eliminados pela urina. O paciente sente certo desconforto e um pouco de dor, mas não sofre nenhum corte, nenhuma incisão nos tecidos.

Drauzio – Só quando a litotripsia não resolve o problema, os pacientes recebem indicação cirúrgica?

Paulo Ayrosa Galvão – Quando a litotripsia não resolve, o primeiro recurso de que nos valemos é o procedimento endoscópico. Sem cortes e sob anestesia, o aparelho é conduzido até o local onde se encontra o cálculo e tenta puxá-lo por meio de pinças apropriadas.

Às vezes, é necessário um pequeno procedimento cirúrgico percutâneo para alcançar o cálculo e retirá-lo. Cirurgias convencionais, com cortes na barriga, são muito raras atualmente.