Entrevista

Anomalias dos genitais masculinos

William Nahas é médico urologista. Professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e presidente do Departamento de Transplante Renal e Cirurgia Vascular da Associação Americana de Urologia, faz parte do corpo Clínico do Hospital das Clínicas da USP e do Hospital Sírio-Libanês (SP).

Os genitais masculinos têm a mesma origem embrionária dos genitais femininos e são formados dentro da cavidade abdominal (imagem 1). A diferença é que os ovários permanecem ali durante toda a vida da mulher. Já os testículos, glândulas sexuais responsáveis pela produção dos espermatozoides e do hormônio testosterona, atravessam o canal inguinal e vão parar na bolsa escrotal, constituída por camadas de pele e musculatura (imagem 2). Esse processo de migração dos testículos para a bolsa escrotal é de fundamental importância para a produção dos espermatozoides, que não conseguiriam sobreviver dentro da cavidade abdominal onde a temperatura é, pelo menos, um grau mais alto do que do lado de fora.
Os espermatozoides produzidos nos tubos seminíferos, que se localizam na parte interna dos testículos, passam para o epidídimo, uma estrutura de tubos enovelados, onde amadurecem e são armazenados. Depois de percorrer o canal deferente, entram em contato com o líquido produzido pelas vesículas seminais e pela próstata e estão prontos para serem eliminados durante a ejaculação.
Qualquer anomalia nesse sistema reverterá em comprometimento na viabilidade da função germinativa.

   

CRIPTORQUIDIA

Drauzio – Quais são as anomalias mais frequentes que podem apresentar os genitais masculinos?

William Nahas – Nos últimos meses de vida intrauterina, os testículos formados no interior do abdômen devem migrar para o escroto, seguindo uma rota que passa pelo canal inguinal. Quando essa migração fica comprometida por hérnias ou por anomalias na conformação do abdômen inferior e eles não alcançam a bolsa escrotal naturalmente, constitui-se uma afecção chamada de criptorquidia.

Drauzio – O que caracteriza a criptorquidia?

William Nahas – Cript é um radical grego que quer dizer escondido, e orquidia significa testículo. Criptorquidia, portanto, é um termo usado para designar uma anomalia na posição do testículo que para no meio do caminho que deveria percorrer para chegar à bolsa escrotal. Essa alteração de percurso tem importância porque, para viabilizar a produção de espermatozoides, os testículos precisam estar um grau, um grau e meio abaixo da temperatura corpórea.
Para manter o equilíbrio térmico, o escroto é formado por várias camadas de musculatura que o ajudam a relaxar no calor, permitindo que os testículos se afastem do corpo, ou a contrair-se no frio para trazê-los para perto do corpo. Além disso, o cordão espermático por onde caminham as artérias que vão nutrir os testículos e as veias que drenam o sangue, está envolto pelo músculo cremaster que também se distende no calor e retrai-se no frio. Esse mecanismo que permite a aproximação ou o afastamento dos testículos do corpo é crucial para manter a temperatura adequada para a produção de espermatozoides.

Drauzio – Muitas vezes, no berçário, o pediatra nota que um dos testículos ou ambos ainda não migraram para a bolsa escrotal. Que significado isso tem?

William Nahas – Assim que a criança nasce é o momento ideal para verificar se ela tem ou não criptorquidia. Como o músculo cremaster, que participa do movimento de subida e descida dos testículos, é menos ativo nessa fase, o neonatologista pode perceber se eles estão bem locados dentro do escroto ou ausentes.
Às vezes, associada à criptorquidia, a criança apresenta também hidrocele, ou seja, o preenchimento do saquinho com um líquido que existe dentro do abdômen para permitir a movimentação das alças intestinais e escorre pelo caminho que o testículo deveria ter percorrido e ficou meio aberto.

Drauzio – Que conduta adotam os urologistas diante do diagnóstico de que um dos testículos ou os dois não migraram para a bolsa escrotal e a criança apresenta hidrocele?

William Nahas – Até o fim do primeiro ano de vida, os testículos podem migrar para o escroto e a hidrocele desaparece, porque o canal de comunicação que permitiu a passagem do líquido abdominal se fecha. Por isso, a conduta inicial é observar como evolui o caso durante um ano, um ano e meio. No passado, aguardava-se até os cinco, seis anos para corrigir a anomalia, se ela persistisse. Atualmente, optou-se pela intervenção precoce para evitar prejuízo nas células que compõem o testículo e vão desenvolver a produção de espermatozoides e da testosterona, o hormônio masculino.

Drauzio – Quais os riscos de esperar mais tempo para que os testículos desçam espontaneamente?

William Nahas – O grande risco é expor os testículos à temperatura mais alta do interior do abdômen e provocar anomalias na produção de espermatozoides. A ideia é intervir precocemente para preservar a função germinativa, uma vez que a produção de testosterona não sofre tanto com a retenção intra-abdominal do testículo.

Drauzio  É preciso lembrar também a associação entre aumento da incidência de câncer dos testículos e o fato de terem permanecido por anos dentro da cavidade abdominal, ou nunca de lá terem sido retirados.

William Nahas – De fato, existe essa relação. A posição anômala do testículo associada às alterações de temperatura favorece o desenvolvimento de neoplasias, isto é, de tumores malignos. Por isso, quando o tratamento ocorre numa fase tardia, se houver dificuldade de levar o testículo até a bolsa escrotal, onde é mais fácil ser examinado e acompanhado, o mais prudente é fazer a ablação para evitar riscos.

Drauzio  O que é ablação dos testículos?

William Nahas – Ablação dos testículos, ou orquiectomia, é a retirada dos testículos. Os leigos a chamam de castração, um termo muito pesado para defini-la.

Drauzio – Quais as possibilidades de correção da criptorquidia com que podemos contar atualmente?

William Nahas – O estímulo hormonal realizado com gonadotrofina coriônica (hCG) provoca o amadurecimento transitório e mais rápido do testículo, auxiliando a fase final de sua migração. Os resultados nem sempre são os desejados, e a mãe precisa ser avisada de que o pênis da criança pode crescer um pouco e sobre o possível aparecimento de penugem durante o uso da medicação, efeitos colaterais reversíveis depois que ela é suspensa.
Na maior dos casos, porém, sobretudo quando o problema é unilateral, a cirurgia é a melhor opção de tratamento para a criptorquidia.

Drauzio – Como se administra a gonadotrofina coriônica?

William Nahas – São três ou quatro injeções de hormônio em quantidades fracionadas para tentar promover a migração dos testículos.

Drauzio – Você poderia explicar qual a diferença existente entre a criptorquidia e o testículo retrátil? 

William Nahas – O testículo retrátil é levado à bolsa escrotal, com facilidade, mas volta e fica alojado na região mais proximal da raiz dessa bolsa. Essa capacidade migratória é provocada pela hipertrofia ou funcionamento mais exacerbado do músculo cremaster, que puxa os testículos. Diferente do que acontece com a criptorquidia, o testículo retrátil não requer nenhuma espécie de intervenção. Os estímulos hormonais que começam a manifestar-se por volta dos sete, oito, dez anos, farão com que os testículos se fixem espontaneamente na bolsa.

Drauzio – Como é feita orquidopexia, ou seja, a cirurgia para corrigir a criptorquidia?

William Nahas – Através de um corte feito na região inguinal, isolam-se as artérias e veias, com o objetivo de liberar o testículo das aderências que se formaram dentro do abdômen, a fim de permitir que o cordão espermático o conduza para a bolsa escrotal.

FIMOSE

Drauzio – Quais as características principais da fimose?

William Nahas – Fimose é a incapacidade de retrair o prepúcio e expor a glande, a cabeça do pênis. Ou seja, o anel mais fechado do prepúcio impede que a pele que recobre o pênis se retraia e a glande apareça. Isso compromete as condições de higiene e pode dificultar a relação sexual.
Atualmente, há algumas pomadas que ajudam a aumentar a elasticidade dessa pele, fazendo ceder um pouco o anel que inviabiliza a exteriorização da glande, mas a cirurgia é a indicação mais adequada para os indivíduos que não respondem satisfatoriamente a esse tipo de tratamento.
Eventualmente, porém, a glande pode ficar recoberta porque há excesso de pele. Se ela retrair facilmente, permitindo que a cabeça do pênis seja exposta sem dificuldade, não constitui problema e nada precisa ser feito.

Drauzio  Há algum tipo de exercício que a mãe possa fazer na criança para facilitar a exposição da glande?

William Nahas – No passado, as mães eram orientadas para puxar o prepúcio devagarinho a fim de aumentar sua elasticidade. Hoje, se sabe que essa manobra é contraindicada, porque pode provocar pequenas fissuras ou pequenas lesões, especialmente se o anel for muito fechado. Assim, cada vez que se traciona a pele para expor a glande, como resposta, o organismo desenvolve uma reação inflamatória e fibrose que irão agravar o quadro. É preciso reforçar que essa pele existe para proteger a glande que deve ser exteriorizada, sem forçar, para permitir a limpeza e a higiene do local.

Drauzio – Certas religiões pregam que a circuncisão é indolor e deve ser feita nos meninos quando nascem. Para nós, médicos, é um pouco chocante pensar que é realizada sem anestesia nem cuidados especiais de assepsia. 

William Nahas – Esse ritual realizado há séculos é fruto de convicções religiosas que devem ser respeitadas. Os médicos se chocam porque acreditam que todo procedimento deva ser realizado observando os princípios de menor agressão e risco possíveis.
De qualquer modo, logo depois do nascimento não seria o momento ideal para retirar essa pele que funciona como barreira natural para proteger o meato uretral, ou seja, o buraquinho por onde sai a urina, de agressões externas.

HIDROCELE E TORÇÃO DO TESTÍCULO

Drauzio  Além da criptorquidia e da fimose, que outros problemas podem acometer os genitais masculinos?

William Nahas – Um deles é a hidrocele. A bolsa escrotal contém um pouco de líquido que ajuda a lubrificar os testículos e facilita sua movimentação. Produção excessiva ou reabsorção insuficiente desse líquido fazem com que ele se acumule dentro da túnica vaginal (membrana que recobre o testículo) provocando crescimento da bolsa escrotal, em geral, lento, indolor e não associado a nenhum processo inflamatório. O tratamento da hidrocele é cirúrgico.
Outro problema é uma afecção testicular aguda chamada torção do testículo. É importante lembrar que os testículos originam-se na cavidade abdominal alta, ao lado dos rins e, nos meses finais da vida intrauterina migram para a bolsa escrotal, onde devem fixar-se. Com eles, vão os vasos encarregados de nutri-los, também oriundos da região próxima dos rins. Sempre é bom lembrar que os testiculos são envolvidos pelo músculo cremaster cuja função é suspendê-los ou baixá-los de acordo com as condições de temperatura. Às vezes, por anomalia na fixação do testículo na bolsa escrotal, esse movimento de levantar e descer pode promover a torção do testículo em torno de seu próprio eixo, que é constituído por veias, artérias, cordão espermático, etc.

Drauzio – O que a pessoa sente quando isso acontece?

William Nahas – O primeiro sintoma é uma dor semelhante à dor do infarto, porque a torção provoca constrição da artéria que deveria nutrir o testículo afetado e a circulação sanguínea é interrompida. Essa dor é aguda e súbita, de forte intensidade, e associada a um processo inflamatório. Muitas vezes, as mães relatam que o filho acordou no meio da noite gritando de dor. Isso acontece em virtude das contrações musculares que ocorrem durante o sono. Numa delas, o cremaster puxa o testículo mal fixado, que roda, e a irrigação é suspensa. Assim como no infarto do miocárdio, que o sangue deixa de chegar pela artéria obstruída para nutrir o músculo cardíaco, a interrupção do fluxo de sangue provoca infarto do tecido testicular.
A torção do testículo é diferente das orquites (inflamação dos testículos por processo infeccioso), que começam devagarinho e a dor demora horas para chegar a seu limite máximo.

Drauzio – O que a mãe deve fazer quando o filho apresenta uma crise súbita de dor provocada pela torção do testículo?

William Nahas – Deve procurar imediatamente assistência médica, porque o tratamento precisa ser introduzido no máximo entre 4 e 6 horas depois do início da crise. Quase todos os prontos-socorros contam com aparelho de ultrassom com doppler que permite avaliar o fluxo sanguíneo e o pulso da artéria responsável pela irrigação do testículo. Esse exame é importante para o diagnóstico diferencial entre torção do testículo e orquite. No primeiro caso, a circulação sanguínea está interrompida, o processo de isquemia instalado, e a indicação é cirúrgica. Já nas orquites, o fluxo de sangue está aumentado como resposta ao episódio inflamatório e/ou infeccioso e exige o uso de anti-inflamatórios.