Entrevista

Vacinação de adultos

Dr. João Silva de Mendonça é medico infectologista, diretor do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia.

Quando se fala em vacinas, todo mundo pensa na vacinação das crianças, por meio da qual se busca obter imunidade contra agentes de doenças que o organismo não estaria preparado para combater.

No entanto, não é só na infância que as vacinas se fazem necessárias. Jovens, adultos e especialmente pessoas mais velhas precisam estar em dia com o programa de vacinação. O tétano, por exemplo, pode acometer indivíduos em qualquer faixa etária e a vacina é uma forma de prevenir a enfermidade e deve ser repetida a cada dez anos, tempo que dura seu efeito protetor.

E não é só. Há vacinas que devem ser tomadas na adolescência, como a da hepatite B e da rubéola, se não foram administradas na infância. Outras, na idade adulta ou por pessoas que vão viajar para determinadas regiões do Brasil ou do exterior. Nem mesmo a turma da terceira idade está livre das vacinas. Programas de vacinação como os da gripe e da pneumonia, especialmente dirigidos para essa fase da vida, devem ser atendidos prontamente.

VACINA CONTRA O TÉTANO

Drauzio – Muita gente pensa que, vacinando a criança, ela estará protegida enquanto viver. Isso não é verdade. Há uma série de vacinas que precisam ser tomadas ou repetidas durante a vida toda.

João Silva de Mendonça – Esse conceito precisa ser difundido intensamente. Vacina não é uma ação exclusiva da pediatria. Adolescentes, adultos jovens e mesmo os idosos precisam receber vacinas. Algumas são exclusivas de determinadas faixas etárias. Outras dão sequência à vacinação iniciada na infância e exigem reforços por toda a vida. Um exemplo é a vacina contra o tétano. Mesmo que a criança tenha sido vacinada quando pequena, deve repetir a aplicação a cada dez anos. Nesse sentido, há um descuido muito grande na população adulta em geral, e no idoso em particular, que normalmente nunca tomou essa vacina.

Drauzio – Nas cidades grandes é grande o desconhecimento em relação ao tétano. Ele ainda é uma doença frequente?

João Silva de Mendonça – Atualmente, no Brasil, o tétano é uma doença pouco incidente, mas não se justifica o descuido com as vacinas, porque se trata de uma  enfermidade grave com risco de vida para o paciente.

Numa estimativa grosseira, pois é difícil precisar o número exato, excluindo os ferimentos de guerra que são os de maior risco, um em cada 50.000 ferimentos civis redundará em tétano se o indivíduo não estiver corretamente vacinado. Parece uma probabilidade remota e pouco importante, mas não é para a pessoa que contrai a doença nem para sua família.

Drauzio – A vacina do tétano, que hoje é aplicada universalmente na infância, como deve ser administrada nas demais faixas etárias?

João Silva de Mendonça – Normalmente, logo nos primeiros meses de vida, a criança recebe a vacina tríplice contra tétano, difteria e coqueluche. Para os adultos, existe uma forma especial chamada Dupla Tipo Adulto contra difteria e tétano.

Minha maior preocupação no que se refere ao tétano é a geração mais velha que não foi vacinada na infância. Essas pessoas se acidentam e vão para um pronto-atendimento ou para um pronto-socorro, onde a atenção voltada para essa doença é precária.

É fundamental lembrar que a vacinação básica contra o tétano é feita em três doses e que só depois da terceira o indivíduo estará protegido. Considera-se reforço só a partir da quarta dose em diante. Essa é uma situação delicada, porque no Brasil não se costuma cercar com os cuidados necessários as pessoas que sofrem ferimentos.

Drauzio – Em relação à vacina contra o tétano, como deve portar-se o adolescente de 15 anos e a pessoa de mais de 60 que nunca foi vacinada?

João Silva de Mendonça – No Brasil, nas últimas décadas, a vacinação na infância atingiu um nível bastante satisfatório. Por certo, os adolescentes de hoje já foram corretamente vacinados quando pequenos e precisam apenas tomar a dose de reforço. É provável que aos 15 anos estejam tomando o primeiro reforço que deverá ser repetido a cada 10 anos.

Já a probabilidade de o idoso não ter sido vacinado é muito grande. Quando se pergunta para uma pessoa de 50, 60 anos se tomou a vacina, é comum ouvir que ela não sabe, talvez tenha tomado, mas não se lembra. Nesses casos, a melhor conduta é considerar que não houve vacinação prévia e realizar as três doses básicas para depois prescrever o reforço de 10 em 10 anos.

Drauzio – Como são administradas as três doses básicas da vacina contra o tétano?

João Silva de Mendonça – A pessoa toma a primeira dose no momento que requer atenção especial. A segunda, um a dois meses depois e a terceira, de dois a seis meses depois da segunda. Esta é uma informação importante que a população nem sempre conhece. Em vacinação, trabalha-se com intervalos mínimos ideais, mas o intervalo máximo é infinito. A pessoa que atrasou uma dose não precisa recomeçar o ciclo. Continua do ponto em que parou. Não está certo pensar: “Ah, tomei a primeira dose, esqueci a segunda, então deixa para lá!”. Em qualquer momento, poderá tomar a segunda  e programará a data adequada para a terceira dose. Essa informação é muito importante e não pode ser desprezada.

VACINAS NA ADOLESCÊNCIA

Drauzio – Quais são as outras vacinas indicadas para o adolescente?

João Silva de Mendonça – Segundo o conceito clássico, a adolescência vai dos 12 aos 19 anos, talvez um pouco mais, e a vacina da hepatite B é importantíssima para os indivíduos nessa faixa etária, que ainda não foram vacinados contra a doença. A rigor, todas as pessoas em todas as faixas etárias deviam ser vacinadas contra a hepatite B, pois a Organização Mundial de Saúde a considera uma vacina universal.

O vírus da hepatite B é preocupante. Sua transmissão ocorre por via sanguínea, não necessariamente por transfusão como se poderia imaginar. Como é um vírus de transmissão fácil por via sexual, mais fácil do que o HIV, ao iniciar a atividade sexual, o adolescente passa a fazer parte da população de risco.

Drauzio – Que danos à saúde causa o vírus da hepatite B?

João Silva de Mendonça – O vírus B pode evoluir para hepatite crônica ou para cirrose, que é a causa mais comum de câncer de fígado. O lamentável é que essas doenças poderiam ser evitadas com a aplicação de uma vacina simples, inócua e efetiva.

Esse é um alerta que deixo aqui. Uma avaliação realizada em âmbito nacional revelou que apenas um terço dos adolescentes e de pais de adolescentes sabe que a vacina da hepatite B existe. Ou seja, dois em cada três adolescentes, ou dois em cada três pais de adolescentes desconhecem a existência e a importância dessa vacina.

Drauzio – Qual o esquema ideal de vacinação contra hepatite B?

João Silva de Mendonça – Essa vacina tem uma vantagem se comparada com a antitetânica. São três doses e pronto! Vale para toda a vida. A segunda e a terceira são dadas respectivamente um mês e seis meses depois da dose inicial. Se por algum motivo a vacinação ficou incompleta, é só retomar o processo do ponto em que foi interrompido, porque o intervalo máximo entre uma aplicação e outra é ilimitado.

Drauzio – Que nível de proteção a vacina da hepatite B oferece?

João Silva de Mendonça – Para os adolescentes a proteção fica na faixa de 95%, 100%. Poucas vacinas falham. No entanto, esse resultado se altera para pior, à medida que as pessoas envelhecem.

Drauzio – Existe alguma vacina recomendada especificamente para as meninas?

João Silva de Mendonça – Vale a pena chamar a atenção das adolescentes para a vacina contra a rubéola, uma doença relativamente benigna, mas que pode ocasionar problemas graves para o feto se a mulher contrair a enfermidade durante a gravidez.

Rubéola congênita provoca lesões cerebrais, cardíacas e oculares na criança. Vacinar as meninas em idade fértil é uma precaução nem tanto por elas, mas pelos filhos que possam vir a ter.

Drauzio – Meninos adolescentes também deveriam tomar vacina contra rubéola?

João Silva de Mendonça – Não com a mesma ênfase que as meninas, mas se houver vacina disponível também devem tomá-la, porque podem ser vetor de transmissão da doença para a mulher.

Drauzio – A vacina contra gripe é recomendada para os adolescentes?

João Silva de Mendonça – Se colocarmos isso em termos de prioridade, não. Se colocarmos como interesse individual, o adolescente não quer correr o risco de ter uma gripe, sim, ele deve ser vacinado.

VACINAS NA IDADE ADULTA

Drauzio – Existe alguma vacina especial para adultos na faixa de 30, 40 anos?

João Silva de Mendonça – Nessa faixa de idade, o adulto deve repetir as doses de reforço contra o tétano a cada dez anos ou fazer o esquema básico se não foi vacinado sem esquecer que a vacina só garante proteção se forem administradas as três doses. Se ainda não tomou, sempre é tempo de tomar a vacina contra a hepatite B.

Drauzio – Nessa idade, os adultos estão numa fase da vida bastante ativa. Há aqueles que viajam muito. Existe algum esquema de vacinas recomendado para essas pessoas?

João Silva de Mendonça – A vacinação dos viajantes é uma subespecialidade na área de vacinologia e leva em conta fundamentalmente o lugar para onde a pessoa vai. Dentro do território nacional, existem algumas particularidades que precisam ser respeitadas de acordo com a região a que ela se dirige. Nas viagens internacionais, há interesse em saber quais são as condições de assistência à saúde que encontrará no local de destino.

Vamos, por exemplo, considerar o Centro-Oeste, o Norte e, especificamente, a Região Amazônica. É obvio que as pessoas que viajam para esses lugares devem estar com a vacina contra o tétano em dia, porque podem não encontrar reforço emergencial se sofrerem algum ferimento por lá.

Como a Região Amazônica é uma das áreas de maior endemicidade de hepatite B do mundo, vale a pena que o viajante esteja também protegido contra a doença. Além disso, é bom pensar que, em geral, as pessoas que visitam essa região não ficam restritas à zona urbana. Entram na floresta onde estão mais expostas às picadas do mosquito transmissor da febre amarela, uma doença grave que em 50% dos casos é fatal. Daí ser a vacina de febre amarela de importância crucial antes da viagem.

Drauzio – Como é feita a vacinação contra a febre amarela?

João Silva de Mendonça – A vacina só oferece proteção dez dias depois da aplicação. Portanto, o ideal seria que o viajante fosse vacinado pelo menos dez dias antes de partir. A imunidade que a vacina produz é excelente. Atinge quase 100% dos casos e, mesmo quando falha, reduz a gravidade e a duração da doença.

A vacina de febre amarela faz parte do regulamento sanitário internacional. A recomendação é que seja repetida a cada dez anos, seguindo mais ou menos o esquema do tétano, embora seu efeito possa durar muito mais que isso.

Drauzio – Você acha, então, que todas as pessoas que viajam para a Região Amazônica e Centro-Oeste e que vão entrar na mata devem obrigatoriamente receber a vacina contra a febre amarela?

João Silva de Mendonça – Devem. Os números de casos de febre amarela oscilam muito. Há anos em que se registram por volta de dez casos e há outros em que ocorre uma centena.

É importante alertar que a doença não está restrita à região conhecida como de risco. Surtos se repetem em certas áreas do Estado de Minas Gerais, por exemplo, o que aumenta a necessidade da vacinação.

Em relação à febre amarela, o Ministério da Saúde projetou o Brasil de forma muito interessante. A costa atlântica é considerada área livre da doença. Já as regiões Centro-Oeste e Norte são zonas da febre amarela silvestre, ou seja, o macaco e a floresta são reservatórios do mosquito transmissor da doença. Entre essas duas regiões, existe um cordão que desce do Piauí e vai até o Rio Grande do Sul  considerado uma área de transição, de risco intermediário, isto é, normalmente não ocorre transmissão do vírus para o ser humano, embora o risco potencial exista.

Drauzio – Em geral quem viaja para esses lugares se preocupa mesmo é com a malária, uma doença para a qual não existe vacina.

João Silva Mendonça – Não existe vacina, mas há algumas recomendações clássicas que podem ser observadas, visando a reduzir o risco de ser picado pelo mosquito, que prefere os finais de tarde para suas refeições. Nesse horário, roupas que cubram a maior parte da superfície da pele são as mais indicadas.

No Brasil, as autoridades sanitárias não recomendam a profilaxia medicamentosa, pois o uso prolongado dos remédios aumenta o risco de desenvolver resistência e eles deixarão de ser úteis se por acaso a pessoa ficar doente.

Internacionalmente, porém, a conduta é outra. Se a pessoa vai viajar para países do Sudeste Asiático e pretende entrar na mata onde há risco de malária, deve fazer a profilaxia medicamentosa.

Drauzio – Qual é sua visão pessoal a respeito do assunto?

João Silva de Mendonça – Minha opinião pessoal diverge um pouco da do Ministério da Saúde. Creio que é correto fazer a profilaxia medicamentosa.

Drauzio – Esses medicamentos devem ser tomados por quanto tempo?

João Silva de Mendonça – Existem vários remédios e várias maneiras diferentes de utilizá-los. Há aqueles que a pessoa deve começar a tomar uma semana antes da viagem e os que podem ser tomados um ou dois dias antes. No entanto, a medicação deve ser mantida durante todo o período de permanência na área de risco e, na volta, por duas ou quatro semanas.

Drauzio – Que vacinas deve tomar a pessoa que vai viajar para o exterior?

João Silva de Mendonça – A preocupação maior é com a Ásia, especialmente o Sudeste da Ásia, e com a África, onde há risco de contrair várias doenças que podem ser evitadas com vacinas. Dependendo da região visitada na Índia, por exemplo, a lista de vacinas indicadas pode ser relativamente grande. Podemos começar pela vacina contra raiva, doença não controlada nos cães que circulam livremente pelas ruas do país. Nos pequenos vilarejos rurais, não se pode descartar a hipótese de a pessoa ser mordida por um cão com raiva, mas a possibilidade de encontrar nesses lugares prevenção contra a doença é mínima ou quase inexistente. Por isso, cabe tomar a vacina antes de partir.

No passado, a vacina da raiva podia apresentar efeitos colaterais preocupantes. Hoje, não. É uma vacina segura, de altíssima potência e eficácia e praticamente isenta de riscos.

Drauzio – E a vacina da cólera? Alguns países ainda exigem o atestado de vacinação?

João Silva de Mendonça – A vacina da cólera de uso rotineiro não é indicada internacionalmente pela Organização Mundial de Saúde, tendo em vista sua baixíssima eficácia e curtíssimo período de proteção. As autoridades sanitárias brasileiras endossam a posição da OMS. No entanto, a procura permanente por um produto de alta eficácia nos permite acreditar que não esteja distante o momento de conseguir uma vacina de melhor qualidade e que poderá ser usada com mais segurança contra a cólera.

VACINAS NA TERCEIRA IDADE

Drauzio – Quais são as vacinas mais importantes depois dos 60 anos?

João Silva de Mendonça – Essa é a faixa etária de pessoas que certamente não tomaram vacina contra tétano na infância. Portanto, elas devem seguir o esquema básico de vacinação ou, se já foram vacinadas, fazer o reforço a cada dez anos. É bom pensar que esse pode ser um momento de risco para os idosos. Eles se aposentam e começam a dedicar-se a algumas tarefas que lhes dão prazer, a jardinagem, por exemplo. Cuidando de uma roseira, correm o risco de contrair a doença se ferirem a mão suja de terra nos espinhos ou nas ferramentas de jardim.

Drauzio – Eles devem tomar também a vacina contra a hepatite B?

João Silva de Mendonça – Eu diria que a vacina contra a hepatite B fica para segundo plano nessa faixa etária e passam a ter importância duas outras vacinas: a da gripe e a preventiva de pneumococos, popularmente chamada vacina da pneumonia.

Drauzio – Vamos começar falando da vacina da pneumonia.

João Silva de Mendonça – A pneumonia, em particular a pneumonia pneumocócica acima dos 75, 80 anos, é uma das primeiras causas de mortalidade. A vacina contra a pneumonia é uma vacina contra o pneumococos, o mais comum dos germes que causa a doença. Melhor dizendo, ela cobre 23 dos 90 pneumococos, os 23 mais comuns.

Sobre essa vacina, há um aspecto que merece ser destacado. Ela pode até falhar como prevenção da pneumonia por pneumococos, mas tem importante ação redutora do risco de disseminação dessa bactéria no corpo do doente. Tecnicamente, esse quadro recebe o nome de bacteremia, e pode evoluir para outro mais grave, a septicemia.

Pois bem, mesmo quando falha, essa vacina reduz muito o risco de que o pneumococo saia da pulmão, caia no sangue e circule pelo corpo inteiro da pessoa, aumentando consideravelmente a probabilidade de morte.

Drauzio – Essa vacina é indicada a partir de que idade?

João Silva de Mendonça – No Brasil, essa vacina é indicada a partir dos 60 anos; nos Estados Unidos, aos 50, 55 anos. Alguns países, porém, optam por ministrá-la aos 65 anos.

Drauzio – O esquema de vacinação é complicado?

João Silva de Mendonça – Não, é bastante simples. É uma dose única que deve ser reforçada cinco anos depois. Atualmente, começam a aparecer evidências de que vale a pena uma segunda dose de reforço dez anos depois da primeira ou cinco anos depois da segunda.

Drauzio – A vacina da gripe está cercada de dúvidas sobre sua eficácia. Muitas pessoas hesitam em tomá-la.

João Silva de Mendonça – A vacina da gripe tem muitas particularidades interessantes e está cercada de mitos favoráveis e desfavoráveis também. Primeiro, é útil saber que a gripe é causada pelo vírus da influenza e nada tem a ver com o resfriado comum. A confusão na hora de nomear as duas doenças ocorre até entre os médicos e não há brasileiro que não diga que está gripado, quando dá alguns espirros, tem coriza, garganta arranhando e febre de 37,5º. Na verdade, isso não é gripe, é resfriado.

A gripe é uma doença de maior porte e intensidade, com risco de complicações e, eventualmente, de morte. Gripe é doença séria. Veja o surto epidêmico que ocorreu no inverno de 2004 nos Estados Unidos. No mês de dezembro, a cada 100 pessoas mortas no país, 9 tinham morrido por causa da gripe ou por complicações que dela advieram.

A vacina da gripe é tida como vacina que falha. Dois dias depois de ter tomado a vacina, a pessoa diz que apanhou a maior gripe da vida e que nunca mais vai tomar outra dose. Esse é o primeiro mito a ser desfeito. A vacina da gripe não dá gripe em hipótese nenhuma, porque não tem o vírus vivo. Entretanto, é frequente a pessoa tomar a vacina em plena estação sazonal da doença. O colega, o vizinho, os familiares estão com gripe e, com medo de ficar doente, ela toma a vacina quando já estava incubando o vírus da doença.

Essa vacina pode falhar, mas mesmo quando falha, e no idoso falha mais do que no jovem adulto, reduz em um terço a necessidade de hospitalização e em 50% o risco de morte. Ou seja, a doença vem mais atenuada, menos intensa.

Drauzio – Como deve ser administrada essa vacina?

João Silva de Mendonça – A proteção da vacina da gripe é melhor nos primeiros seis meses. Depois, sua eficácia decresce progressivamente e ao cabo de um ano praticamente perdeu seu efeito. Essa é uma das razões que justificam sua renovação anual. A outra diz respeito à composição da vacina. Ela sempre protege contra três vírus gripais que estão em constante mutação. Quando aparece um vírus novo, a vacina precisa ser atualizada. Entra o vírus novo na fórmula da vacina, sai geralmente o mais antigo e a vacina continua sendo trivalente.

O exemplo do que aconteceu nos Estados Unidos no inverno de 2004 é muito interessante. Quando a vacina foi fabricada, meses e meses antes, o vírus novo não tinha se manifestado e, consequentemente, não foi incorporado na vacina. Portanto, os americanos tomaram uma vacina em que faltava um componente para enfrentar o vírus novo, o principal agente da gripe, uma vez que 70% dos casos foram causados por ele. No entanto, a geração de vacinas que o Brasil recebeu já contemplou esse vírus novo, pois deu tempo de colocá-lo na composição das doses que foram distribuídas em 2005.

Drauzio – Qual a época do ano ideal para tomar a vacina da gripe?

João Silva de Mendonça – No Brasil, o primeiro quadrimestre do ano, ou seja, de janeiro a abril, meses que antecedem o inverno, estação em que a transmissão do vírus é maior, porque as pessoas ficam contidas em ambientes mal ventilados e propícios para a transmissão do vírus.

Drauzio – Que complicações a vacina da gripe pode provocar?

João Silva de Mendonça – As complicações são pouco frequentes. Estatisticamente, a taxa de reação está por volta de 1% a 2%. O mais comum são reações tranquilas, um pouco de dor muscular, pequena prostração, raramente uma febrícula. Em um ou dois dias, esses sintomas desaparecem.