Entrevista

Hipertensão em idosos

Dr. Alberto de Macedo Soares é médico geriatra do Hospital das Clínicas de São Paulo e professor de Geriatria da Faculdade de Medicina de Santos (SP).

Pressão alta é doença traiçoeira e democrática. Traiçoeira, porque não dá sintomas. Democrática, porque se manifesta em qualquer idade (crianças, adultos e idosos), nos dois sexos e em qualquer etnia (branca, negra, amarela).

Muita gente pensa que a hipertensão provoca dor na nuca, dor de cabeça e pontos luminosos que perturbam a visão. Não é verdade. É frequente descobrir que a pressão arterial está alta, quando a pessoa vai ao médico por qualquer motivo e custa a crer no diagnóstico, uma vez que os sintomas só aparecem nos casos de aumento brusco da pressão.

Ninguém mais discute, porém, que a incidência dessa doença aumenta com a idade. Mais ou menos 50% dos homens e mulheres acima dos 50 anos apresentam hipertensão. Aos 60 anos, essa porcentagem sobe para 60% e, daí em diante, não pára de crescer. São tão comuns os casos de hipertensão em idosos que não seria exagero dizer que, depois de certa idade, é quase normal ter pressão alta.

CAUSAS

Drauzio – Por que a pressão arterial sobe com a idade?

Alberto de Macedo Soares – Vamos estabelecer uma analogia entre o corpo humano e o sistema hidráulico. Os canos seriam os vasos sanguíneos; os rins, o ladrão por onde sairia o excesso de líquido; o coração, a bomba que faria circular esse líquido e o cérebro, o computador que regeria todas essas funções. Assim como, com o passar dos anos os resíduos aderem aos canos, há depósito de cálcio nos vasos sanguíneos, que vão enrijecendo e tornando mais estreita sua luz , o que obrigatoriamente aumenta a pressão do sangue no seu interior. Pressão arterial elevada acaba prejudicando não só os rins, mas o coração e principalmente o cérebro.

Drauzio – A pressão arterial aumenta obrigatoriamente com a idade?

Alberto de Macedo Soares – A incidência de hipertensão está nitidamente relacionada com a idade. Aos 20 anos, 20% dos indivíduos têm pressão alta; aos 30 anos, 30% e, aos 80 anos, 80% têm hipertensão.

Drauzio – Quem tem pai e mãe hipertensos corre maior risco de desenvolver a doença?

Alberto de Macedo Soares – As manifestações genéticas são mais frequentes na população mais jovem. A partir do momento em que a alteração é induzida pelo depósito de cálcio responsável pela resistência dos vasos, o componente genético é menor.

Drauzio – Existem outras causas que explicam a hipertensão nos idosos?

Alberto de Macedo Soares – Especialmente nos estados pré-diabéticos, os idosos podem ter  descarga maior da insulina que o próprio organismo produz. Essa hiperinsulemia libera substâncias que agem no cérebro e aumentam a absorção de sal pelos rins, o que acaba acarretando hipertensão. Lesões no endotélio (camada interna que reveste os vasos) provocadas por diabetes, menopausa, alcoolismo também predispõem à hipertensão e são prevalentes na população mais idosa.

Drauzio – A partir da menopausa, as mulheres estão mais sujeitas a doenças cardiovasculares de modo geral e, mais especificamente, à hipertensão. Existe relação entre pressão arterial alta e os hormônios femininos?

Alberto de Macedo Soares – Na menopausa, há uma liberação menor de estrógeno, hormônio diretamente relacionado com o endotélio, órgão que sintetiza proteínas e hormônios e é responsável pela dilatação e contrição dos vasos sanguíneos. Menor produção de estrógeno torna vulnerável essa camada interna dos vasos que deixa de liberar substâncias vasoconstritoras e provoca o aumento da pressão arterial.

Drauzio – No passado, imaginava-se que o endotélio era apenas o revestimento interno de todos os vasos…

Alberto de Macedo Soares – Achava-se que era o revestimento interno dos vasos ou uma barreira para trocar água e macromoléculas. Hoje se sabe que o endotélio é um órgão essencial e pode ser lesado em várias doenças.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Os médicos sempre se referem à hipertensão como uma doença traiçoeira, porque não dá sintomas. De acordo com sua experiência, como as pessoas mais idosas descobrem que a pressão arterial está alta?

Alberto de Macedo Soares – Hipertensão é uma doença realmente traiçoeira. Quem pensa que dá dor de cabeça, tontura, zumbido no ouvido, sangramento nasal ou deixa ver estrelinhas durante o dia, está redondamente enganado. A grande maioria dos idosos não apresenta sintoma nenhum e vai ao médico para uma consulta de rotina, porque o filho mandou, porque está com dor no joelho ou sente um cansaço inexplicável. Aí, quando medimos sua pressão, descobrimos que está muito alta, 21/14, 20/12. Esses valores têm de ser revertidos para os padrões normais a fim de evitar complicações graves. No entanto, isso tem de ser feito aos poucos, principalmente nos idosos.

Na verdade, é muito raro um idoso normotenso apresentar hipertensão de uma hora para outra. Em geral, a pressão começou a aumentar devagarinho, quando tinha 50 anos, e o problema só foi diagnosticado bem mais tarde. Os sintomas não apareceram porque, de certa forma, seu organismo foi-se acostumando com a elevação. Reverter o quadro abruptamente provoca sintomas deletérios, como tontura, sonolência e fraqueza, que induzirão o paciente a interromper o tratamento. Por isso, as doses são ajustadas devagar.

VALORES NUMÉRICOS

Drauzio – Quais são os valores numéricos indicativos da pressão alta?

Alberto de Macedo Soares – Até o final da década de 1990, considerava-se um idoso hipertenso, quando apresentava 16/9,5 de pressão, ou seja, 160mm/95mm de mercúrio. Depois, descobriu-se que valores de pressão arterial sistólica (máxima) entre 14 e 16 aumentam o risco de complicações. Por isso, o limite aceitável tornou-se mais rigoroso e considera-se hipertenso o idoso com pressão igual ou acima de 14/9.

Drauzio – Vamos lembrar que, hoje, a pressão considerada ótima é 11/7, e 12/7 é considerada normal. Máxima de 13 e mínima entre 8 e 9 são valores limítrofes. Quando fiz faculdade, os limites eram mais flexíveis. Aceitava-se, como normal, o aumento de 1cm de mercúrio por década de vida. Portanto, uma pessoa que tivesse 14/9 aos 50 anos, poderia ter 15/10 aos 60 anos, 16/11 ou 17/11 aos setenta.

Alberto de Macedo Soares – Antigamente, a pressão alta era vista como um fenômeno natural do envelhecimento. De 20 anos para cá, tem-se tentado derrubar essa teoria e intensificar o tratamento para a hipertensão. Estudos envolvendo milhares de idosos demonstraram que o tratamento para reduzir os valores da pressão arterial afasta os riscos das complicações associadas a essa doença.

Drauzio – Quais são essas complicações?

Alberto de Macedo Soares – Elas se manifestam principalmente no coração, cérebro e rins. Idoso com pressão alta, mesmo sem nenhum sintoma, pode ter derrame cerebral, infarto, insuficiência renal e cardíaca e comprometimento dos vasos sangüíneos periféricos. Estatísticas mostram que de 60% a 65% dos idosos que têm infarto e 70% dos que têm derrame são portadores de hipertensão arterial, pois pressão alta provoca uma agressão silenciosa que deteriora os vasos até que eles se fecham ou se rompem.

ESTILO DE VIDA

Drauzio – O controle da hipertensão arterial reduziu muito os casos de derrame cerebral e, em geral, o tratamento requer a utilização de medicamentos. No entanto, indivíduo com pressão pouco acima do normal diagnosticada precocemente pode prescindir dos remédios. Que medidas valem para esses pacientes manterem os valores da pressão em níveis normais?

Alberto de Macedo Soares – Há pessoas que ainda não são hipertensas, mas têm níveis que suscitam alguma preocupação. Tanto é que os americanos classificam como pré-hipertensa a população com 13/9 e 13,5/9 de pressão arterial. Esses pacientes, muitas vezes, conseguem trazer os niveis pressóricos para a normalidade sem tomar remédios, mas adotando alguns cuidados. Primeiro, reduzindo o excesso de peso. Costumo dizer que emagrecer cinco quilos faz baixar 5mm na pressão. Se era 16, cai para 15,5. É pouco? Não é, porque vamos somando conquistas. A prática de atividade física ajuda a reduzir mais um ponto. Diminuir a ingesta de sal, mais um ponto. Portanto, algumas mudanças nos hábitos de vida ajudam a baixar a pressão arterial.

Drauzio – Qual é nossa necessidade diária de sal?

Alberto de M. Soares – Nossa necessidade diária de sal é mais ou menos dois gramas, mas chegamos a ingerir oito gramas por dia em média. Se pensarmos naqueles indivíduos que nem experimentam a comida e já colocam mais sal no prato, esses ingerem vinte gramas por dia, dez vezes mais do que realmente precisariam.

Drauzio – Que outras medidas podem ajudar os pré-hipertensos a controlar a pressão?

Alberto de Macedo Soares – O álcool libera substâncias que fazem a pressão arterial subir; por isso seu consumo deve ser evitado. Além disso, cada vez mais se tem discutido sobre a importância das técnicas de relaxamento para o controle da hipertensão. Antigamente se achava que o estresse aumentava a pressão momentaneamente. Não é verdade. Ele é responsável pela elevação permanente da pressão arterial. Artigo publicado em junho de 2005, no “Journal of Hypertension”, uma revista americana especializada no assunto, demonstrou que depois do evento de 11 de setembro, em cinco estados americanos, pessoas que passavam por avaliações de rotina e tinham pressão normal desenvolveram hipertensão. Procurou-se saber, então, se haviam comido mais sal, mudado de residência ou engordado, mas não foi encontrado nenhum outro fator determinante além do desastre do World Trade Center.

TRATAMENTO

Drauzio – Ninguém mais discute que pacientes com pressão alta têm de tomar medicação. Mas, se você recebe uma pessoa de 60 anos, com pressão arterial discretamente aumentada e estabelece um plano para que ela perca peso, pratique exercícios todos os dias e reduza a ingestão de sal, quanto tempo espera para ver se essas medidas realmente surtiram efeito?

Alberto de Macedo Soares – Solicito que a pessoa retorne depois de um mês para acompanhar a evolução do caso. É muito difícil mudar os hábitos de vida. Conseguir que o indivíduo pare de fumar, diminua a ingesta de bebidas alcoólicas e de sal, pratique atividade física aos 60 anos pressupõe uma luta heroica, da qual jamais deveremos desistir.

Costumo dizer aos meus pacientes: “Olhe, tenho uma notícia boa e outra ruim para lhe dar. A ruim é que o senhor está com pressão alta. A boa é que talvez não precise tomar remédios se mudar o estilo de vida. Daqui a um mês, o senhor retorna para vermos como está reagindo”.

Para respaldar essa conduta, um trabalho interessante foi realizado pelo professor Emílio Morigucchi, pesquisador em Geriatria da PUC do Rio Grande do Sul. Ele reuniu um grupo de 500 jovens e idosos que, mesmo tomando remédios, não conseguiam controlar a pressão e propôs que diminuíssem a medicação durante um mês. Nesse período, deveriam perder peso, reduzir a ingesta de sal e fazer relaxamento. Os resultados foram surpreendentes. Além de conseguir o controle pressórico, esses pacientes puderam reduzir as doses da medicação que tomavam habitualmente.

Isso prova que o tratamento não medicamentoso que pressupõe mudança dos hábitos de vida pode ser indicado, com bons resultados, para qualquer faixa de idade.

ADESÃO AO TRATAMENTO

Drauzio – É enorme a quantidade de medicamentos disponíveis e variados são seus mecanismos de ação. Eles baixam a pressão, controlando a capacidade de contração dos vasos, favorecendo a diurese, etc. Em geral, muitos desses remédios devem ser tomados pela vida inteira, o que dificulta a adesão ao tratamento. Depois de um tempo, o doente mede a pressão, está 12/8, mede de novo e obtém o mesmo valor, acha que está bem e suspende o tratamento. Como resolver esse problema?

Alberto de Macedo Soares – O primeiro passo é identificar qual é o melhor remédio para cada paciente em particular. Uma senhora que teve nove filhos e manifesta um pouco de dificuldade para controlar a urina, não deve tomar diurético para não agravar a incontinência urinária. Se a pessoa já teve um infarto, o remédio indicado é o betabloqueador, pois é específico para controlar a pressão e prevenir novos acidentes cardíacos. Com esses cuidados, consegue-se maior aderência ao tratamento, porque se evitam os efeitos adversos da medicação.

Outro aspecto importante a considerar é que reação do indivíduo, ao saber que deverá tomar um remédio toda a vida, é diferente daquela que tem, quando vai ao médico e precisa tomar antibiótico por dez dias, por exemplo.

Por isso, é fundamental alertar os pacientes e os profissionais que lidam com eles sobre a importância da aderência medicamentosa. Na Faculdade de Medicina de Santos, selecionamos um grupo de quase 200 idosos para investigar por que interrompiam o tratamento. A primeira causa foi a falta de dinheiro, como imaginávamos, porque nem sempre os remédios para controlar a pressão arterial são oferecidos gratuitamente. No entanto, como segunda e terceira causas (que somadas equivaliam à primeira), eles deixavam de tomar o remédio, porque não entendiam direito a receita ou achavam que estavam curados. Portanto, metade dos hipertensos que abandonam o tratamento, faz isso por desinformação. Muitas vezes, num hospital público, o hipertenso recebe 60 comprimidos e acha que o tratamento termina quando tomou o último comprimido da cartela.

Drauzio – Com que frequência o hipertenso que está medicado deve medir a pressão?

Alberto de Macedo Soares – Se a pressão arterial não estiver controlada, deve retornar ao médico a cada mês para avaliação. Se estiver controlada, as consultas podem ser espaçadas, mas deve fazer novo controle a cada seis meses, no máximo.

É importante lembrar que o médico deve ser avisado sempre que o paciente fizer uso de anti-inflamatórios e de descongestionantes nasais, porque esses medicamentos podem interferir nos níveis da pressão arterial.