Entrevista

Demência em idosos

Cassio Bottino é médico psiquiatra. Trabalha no Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo e conduziu uma pesquisa com cerca de 2.700 idosos para verificar a prevalência de distúrbios cognitivos nessa faixa etária.

Em geral, as pessoas relacionam o termo demência com loucura, com perda da razão. Em se tratando de idosos, porém, a medicina se vale da palavra demência para definir quadros associados à perda das capacidades cognitivas, isto é, à perda das capacidades que genericamente chamamos de inteligência.

Os exemplos são muitos. Quem não ouviu falar do idoso que não se lembra do que acabou de fazer cinco minutos antes, não reconhece o filho querido e se atrapalha no caminho que o leva ao quarto de dormir? Esse comportamento pode ser resultado de alterações no campo cognitivo que afetou até a realização das atividades rotineiras.

No entanto, parece que certos distúrbios ligados ao envelhecimento – o idoso alienado que não reconhece mais ninguém, incapaz de cuidar de si mesmo ou de guardar pequenas informações –acometem número reduzido de indivíduos de mais idade e algumas medidas podem ser tomadas, se não para evitar, pelo menos para retardar a instalação desse processo doloroso.

OBJETIVO DAS PESQUISAS COM IDOSOS

Drauzio – Qual foi o objetivo desse trabalho de pesquisa que vocês realizaram com idosos? 

Cássio Bottino – No Brasil, há poucos dados sobre a frequência de demência ou de transtornos cognitivos na população idosa em geral. Existe um estudo interessante realizado em Catanduva, interior de São Paulo, por um grupo do Serviço de Neurologia da Faculdade de Medicina. Especificamente na cidade de São Paulo e em Ribeirão Preto (SP), porém, não havia nenhum levantamento a respeito dessa questão.

Nossa pesquisa, portanto, teve como objetivo investigar com que frequência esse tipo de transtornos cognitivos ocorria a fim de entender um pouco mais nossa realidade, ou seja, quais fatores estariam associados aos transtornos cognitivos nessa faixa etária. Além disso, ela fornece elementos que podem auxiliar o Poder Público a programar melhor o serviço de saúde de assistência aos idosos.

SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES

 

Drauzio – Que populações vocês estudaram?

Cássio Bottino – Uma das propostas da pesquisa era comparar a influência de realidades socioeconômicas diferentes no desenvolvimento de transtornos cognitivos. Nesse sentido, a cidade de São Paulo, com sua população bastante heterogênea, mostrou ser um dos lugares ideais para a avaliação.

O município de São Paulo está dividido em 96 subdistritos. De acordo com os dados fornecidos pelo IBGE, nós os classificamos em três grupos: com mais recursos, com menos recursos e os de nível intermediário. A seguir, elegemos um distrito representativo de cada grupo para selecionar os indivíduos idosos que seriam entrevistados e que foram escolhidos aleatoriamente em treze subdistritos.

Em Ribeirão Preto, outra cidade em que foi feita a pesquisa, a seleção obedeceu ao mesmo critério adotado em São Paulo. A cidade foi dividida em três regiões diferentes e os domicílios sorteados, porque os dados do IBGE são sigilosos e não tivemos acesso a eles.

Nas duas cidades, sorteados os endereços, os entrevistadores iam batendo de porta em porta até identificar as casas em que viviam idosos para convidá-los a participar da pesquisa.

Drauzio – Vocês consideraram idoso o indivíduo acima de quantos anos?

Cássio Bottino – Embora muitos estudos internacionais considerem idosos os indivíduos acima de 65 anos, convencionamos chamar de idosos os indivíduos com idade superior a 60 anos, porque, em nosso meio, é grande o número de pessoas na faixa entre 60 e 70 anos.

MÉTODO APLICADO

Drauzio – O idoso que concordava em participar da pesquisa era submetido a um questionário?

Cássio Bottino – O primeiro passo era aplicar um questionário sobre os antecedentes do idoso: doenças e hábitos de vida. Depois, eles eram submetidos a testes para avaliar-lhes a memória e a capacidade de concentração e atenção. Por fim, procurava-se entrevistar um familiar ou uma pessoa próxima que fornecesse informações sobre idoso.

Drauzio – Muitas vezes, a pessoa de idade não reconhece que tem problemas seriíssimos. Apesar de não gravar mais na memória nenhum acontecimento recente, acha que ela funciona muito bem. 

Cássio Bottino – É muito comum o idoso achar que não tem nenhum problema. Por isso, a estratégia da pesquisa incluía também a entrevista com um familiar. Desse modo, com o intuito de assegurar a veracidade dos dados obtidos, recorríamos a duas fontes de informação para identificar possíveis casos de demência.

Drauzio – Baseando-se nas respostas ao questionário do idoso e do familiar e nos testes, vocês podiam diagnosticar com precisão déficits discretos de memória ou de cognição?

Cássio Bottino – Essa é uma questão importante. Por conta da própria estratégia da pesquisa, tínhamos grupos bem distintos. Em São Paulo, por exemplo, foram entrevistados 250 idosos analfabetos, 400 idosos com cerca de nove anos de escolaridade e um grupo grande entre os dois citados.

Como a escolaridade influencia muito o desempenho e os testes eram aplicados previamente, estabelecemos pontos de corte de acordo com a escolaridade do idoso entrevistado, embora a ideia fosse sempre incluir o maior número possível de pessoas.

Num teste de screening de campo como esse, a possibilidade de acertar gira em torno de 60%, isso quando o teste é muito bom. Portanto, é óbvio que os resultados obtidos no campo pesquisado não retratam a frequência real de demência na população estudada.

PREVALÊNCIA e SINTOMAS

Drauzio – Qual a prevalência de quadros demenciais encontrados nessa amostra populacional em que a média de idade era 71/ 72 anos mais ou menos?

Cássio Bottino – Na pesquisa de campo, em São Paulo, encontramos 16% dos idosos com suspeita de demência ou de transtorno cognitivo. Em Ribeirão Preto, a prevalência foi um pouco maior, 18,5%.

Depois dessa primeira fase realizada pelos entrevistadores, os suspeitos eram encaminhados ao Hospital das Clínicas de São Paulo e de Ribeirão, onde foram avaliados por um médico que tentou esclarecer o diagnóstico, diferenciando o quadro de demência do da depressão grave ou de outro tipo de problema que possa interferir com a cognição.

Drauzio – Nos quadros demenciais, quais foram os sintomas mais freqüentes encontrados nessa amostra?

Cássio Bottino – É óbvio que o instrumento utilizado determina um pouco os resultados. De qualquer modo, as alterações de memória, de atenção e de orientação foram as mais frequentes. Foi também interessante observar uma relação muito boa entre o resultado do teste aplicado no idoso e o relato familiar. Ouvir os parentes e os amigos preóximos provou ser uma estratégia bastante acurada para estabelecer uma visão do desempenho do idoso no dia a dia.

Drauzio – Quando um familiar acha que alguma coisa não vai bem com determinado idoso, geralmente não vai bem mesmo…

Cássio Bottino – Geralmente não vai bem. Por isso, a recomendação aos médicos que atendem idosos é procurar avaliar de forma objetiva o relato do familiar a respeito do desempenho do paciente no dia a dia, se é adequado, se está como sempre foi ou se mudou nos últimos tempos.

FATORES DE RISCO

Drauzio – Essa devastação que acontece na vida das pessoas e está associada à idade é uma coisa que assusta, especialmente aqueles que vão se aproximando da faixa etária em que as doenças são mais frequentes.  Sabemos de muitas coisas que podem ser feitas para nos proteger em relação à velhice. Não é que a gente faça, mas sabemos que é possível evitar problemas cardíacos se não fumarmos, se mantivermos uma dieta saudável, praticarmos exercícios físicos, etc. Em relação aos problemas de cognição, parece não haver muita defesa. O que pode ser feito para evitar a perda completa da memória, ou acabar a vida olhando para uma parede sem saber onde nos encontramos? No trabalho de vocês surge uma esperança muito grande de podermos exercer algum impacto na evolução desses casos? Gostaria de que você comentasse os resultados obtidos e em que grupo os pesquisadores encontraram mais quadros demenciais?

Cássio Bottino – Vou me referir mais aos resultados de São Paulo, pois já foram completamente analisados. Em Ribeirão Preto, a análise ainda não terminou.

Alguns dos resultados que obtivemos eram bastante esperados. Correspondem a fatores de risco bem estabelecidos na literatura.

Primeiro achado: ficou evidente que quadros demenciais ocorrem com mais frequência em pessoas com mais idade. Quanto mais velhas eram, mais distúrbios cognitivos apresentavam. Na faixa dos 90 anos, a suspeita de demência recaía praticamente sobre 50% dos indivíduos avaliados, uma porcentagem muito grande, portanto. É óbvio que nesse estudo, assim como em todos os estudos realizados seguindo os mesmos critérios, o número de indivíduos com mais de 90 anos era bem menor e essa é uma variável que precisa ser considerada.

Segundo achado: pessoas com baixa escolaridade correm risco maior de desenvolver quadros demenciais. O número de suspeitas de demências entre analfabetos foi bem maior do que entre os que tinham mais de nove anos de escolaridade. Isso reforça a hipótese de que, assim como acontece com os outros órgãos, a estimulação prévia faz com que as pessoas tenham uma reserva funcional do cérebro. Outro ponto importante é que, apesar de essa reserva ir diminuindo ao longo da vida, quanto mais a pessoa tiver acumulado, mais terá para perder. Mesmo quando a carga genética é grande e desfavorável, a estimulação cerebral anterior retarda o aparecimento de quadros demenciais.

Terceiro achado: quanto mais baixo o nível socioeconômico, maior o número de casos de demência. Para avaliar o nível socioeconômico, levamos em conta duas variáveis: a divisão em cinco classes (de A a E) e a localização geográfica dos subdistritos: Jardins Paulista e América (nível mais alto), Vila Sônia e Rio Pequeno (nível intermediário) e Brasilândia (nível inferior). O resultado obtido provavelmente está associado não só à escolaridade dos participantes, que varia conforme a região da residência, mas também a outros aspectos, como cuidados com a saúde e facilidade de acesso aos serviços de saúde mais frequente nas classes mais favorecidas.

Drauzio – Essa diferença entre os níveis socioeconômicos se mantém quando se isola o aspecto da escolaridade?

Cássio Bottino – Ainda não temos esse dado. No entanto, a primeira análise deixou evidente a relação entre nível socioeconômico e escolaridade, ou seja, pessoas com maior nível de escolaridade moram em bairros melhores. Esses dados sociodemográficos confirmaram algumas de nossas hipóteses e são importantes porque refletem uma realidade sobre a qual ainda não havia informações sistematizadas. A mesma avaliação feita em São Paulo está sendo feita em Ribeirão Preto e parece que os resultados serão parecidos.

ESTILO DE VIDA

Drauzio – E quanto aos fatores de risco ligados ao estilo de vida?

Cássio Bottino – Esse tema foi incluído no questionário em 2001, quando estávamos planejando o estudo e começaram a surgir os primeiros resultados de pesquisas realizadas na década de 1990, nos Estados Unidos e Europa, mostrando a associação entre hábitos de vida saudável e redução do risco de desenvolver demência.  Esse é um aspecto da pesquisa a respeito do qual temos muita curiosidade e que estamos começando a analisar.

Drauzio – Como você descreveria esses hábitos saudáveis?

Cássio Bottino – São considerados hábitos saudáveis as atividades intelectuais de maneira geral, por exemplo, jogos, leitura, visitas a museus e prática de atividade física.

Drauzio – Vamos começar pela importância da atividade física.

Cássio Bottino – Ficou claro que no grupo de idosos que não têm o hábito de praticar atividades físicas, o risco de transtorno cognitivo foi bem maior, praticamente o dobro, se comparado com o grupo que fazia caminhadas, mesmo caminhadas leves, jardinagem, etc.

Outro aspecto interessante refere-se aos idosos que mantêm uma ocupação, incluindo aí o trabalho voluntário. Nesse grupo, foram observados também menos casos de suspeita de demência.

Drauzio – Será que os idosos que estão trabalhando aos 80 anos conseguem fazê-lo porque não desenvolveram nenhum distúrbio importante de cognição ou será que não desenvolveram esse distúrbio, porque se mantiveram trabalhando? É possível caracterizar esse dado rigorosamente?

Cássio Bottino – Essa é uma questão que um estudo transversal como o nosso não consegue responder. Ele funciona como uma fotografia que reflete a situação dos idosos investigados num determinado momento. Para ter uma ideia mais conclusiva, é preciso fazer um seguimento dessa população durante dois ou três anos. Só assim será possível estabelecer uma medida mais fiel da associação entre hábitos e atividades e o aparecimento de casos de transtorno cognitivo.

No entanto, estudos recentes desse seguimento feitos em outros países mostram que a prática de exercícios físicos e principalmente a manutenção de atividade intelectual, como leitura e jogos, parecem constituir fator de proteção importante.

Drauzio – Que jogos são esses aos quais você se refere?

Cássio Bottino – Jogos de carta ou jogos de tabuleiro, como xadrez e damas, por exemplo. Num estudo feito em Chicago (USA), os pesquisadores observaram que a atividade intelectual era mais importante do que a atividade física em termos de proteção contra o aparecimento de demência no futuro.

Nosso estudo também mostrou que, além da atividade física e da ocupação, o hábito de ler, de jogar e mesmo de fazer palavras cruzadas diminuía o risco de comprometimento cognitivo.

Drauzio – Existe alguma diferença nos resultados quando os idosos vivem na companhia de famílias numerosas e quando vivem isolados?

Cássio Bottino – Esse é um dado que ainda estamos analisando. No entanto, já sabemos que nos viúvos, independentemente do sexo, é maior a frequência de comprometimento cognitivo. Vale mencionar que, na amostra populacional por nós analisada, havia mais ou menos 2/3 de mulheres e 1/3 de homens, dado que esperávamos encontrar e que se explica pelo fato de as mulheres viverem mais do que os homens.

Drauzio – A pesquisa revelou se esses distúrbios são mais frequentes entre os homens ou entre as mulheres?

Cássio Bottino – Nós observamos frequência um pouco maior entre as mulheres, mas não é uma diferença significativa. Essa discussão faz parte da literatura sobre o assunto. Alguns estudos já mostraram que o risco nas mulheres é maior, pelo menos quando se trata de algumas doenças como a Doença de Alzheimer.

Acredito que, no final da pesquisa, será possível identificar casos de demência provocados por problemas cerebrovasculares, degenerativos do tipo Alzheimer e se a variável sexo tem influência no aparecimento desses distúrbios.

CONCLUSÕES DA PESQUISA

Drauzio –Você poderia resumir a conclusão mais importante desse estudo?

Cássio Bottino – Esse estudo confirmou algumas das hipóteses que tínhamos, reproduziu achados de estudos feitos em outros países e mostrou que, em muitos aspectos, nossa realidade é semelhante à de outros lugares.

Em relação aos hábitos de vida, ficou evidente a importância da atividade intelectual como fator de proteção contra o desenvolvimento de quadros demenciais. Normalmente, os médicos recomendam que as pessoas mantenham a atividade física. Quem trabalha com idosos também insiste nesse ponto. No entanto, nosso estudo mostrou que é extremamente importante manter a atividade intelectual. Nesse sentido, já existe pelo menos um estudo de intervenção feito nos Estados Unidos com idosos normais que receberam treinamento cognitivo. Eles melhoraram a performance não só durante o treinamento, mas no ano seguinte também, além de terem manifestado menor risco de desenvolver demência.

Drauzio – Em que consiste o treinamento cognitivo?

Cássio Bottino – No estudo americano em questão, o treinamento cognitivo era realizado em sessões de 1 hora, duas vezes por semana, por profissionais treinados que sugeriam algumas tarefas e ensinavam estratégias para melhorar a concentração, por exemplo. Os resultados obtidos foram animadores.

Diante disso, cada vez fica mais evidente que manter a atividade intelectual para evitar o aparecimento de um quadro demencial grave no futuro é tão importante quanto recomendar a prática da atividade física para benefício da integridade do sistema cardiovascular.