Entrevista

Vitiligo

Dr. Nuno Osório é médico dermatologista especialista no tratamento de vitiligo.

Pessoas com vitiligo apresentam manchas brancas na pele e mechas brancas nos cabelos e pelos do corpo. Quando as lesões aparecem em áreas expostas, como mãos, rosto, braços, cotovelo, costumam provocar constrangimento especialmente se o portador tiver pele mais escura.

A principal característica do vitiligo  é a despigmentação da pele por falta de melanina. O distúrbio  pode manifestar-se em adultos e crianças de todas as etnias. Costuma provocar lesões isoladas ou que se espalham pelo corpo.

A evolução da doença é absolutamente imprevisível. Em alguns casos, fica estável; noutros regride,  e há casos em que progride com rapidez. Lesões de vitiligo podem estar relacionadas com um tipo de câncer de pele, o melanoma, com o diabetes e a miastenia.

O impacto que a enfermidade provoca nos portadores é muito grande, embora haja recursos terapêuticos eficazes para devolver a pigmentação da pele.

TIPOS E CAUSAS

Drauzio – O que caracteriza as lesões de vitiligo?

Nuno Osório – Vitiligo é uma doença que se caracteriza pelo aparecimento de manchas brancas provocadas pela despigmentação da pele e pode ocorrer por vários motivos.

Segundo a teoria neural, o vitiligo segmentar incide normalmente sobre a região de um nervo e é provocado pela liberação de neuropeptídeos, substâncias que inibem ou até destroem os melanócitos, ou seja, as células que produzem melanina, pigmento escuro que dá cor à pele. Ele se chama segmentar porque acompanha o trajeto do nervo, respeita a linha média do corpo e não avança para outro lado.

A teoria citotóxica defende que certas substâncias derivadas da hidroquinona podem provocar a despigmentação da pele própria do vitiligo. Elas estão presentes em alguns materiais como a borracha e os tecidos emborrachados que contêm derivados da hidroquinona. É o que se diz ter acontecido com Michael Jackson. Parece que tinha vitiligo e despigmentou a área do corpo que não havia perdido a cor.

Esse tipo de conduta terapêutica é indicado para pacientes em que a área despigmentada é maior do que a sadia. Como resultado do tratamento, a pessoa fica branca por inteiro e não com o aspecto malhado característico da doença.

Drauzio – Você disse que roupas feitas com tecidos que contenham borracha podem provocar vitiligo. As lesões aparecem sempre nas áreas que ficam cobertas pelo tecido?

Nuno Osório – Aparecem sempre nas áreas que entram em contato com a borracha em pacientes susceptíveis à doença. Se a pessoa manipula habitualmente algum objeto com esse material, a lesão pode aparecer nas mãos e aparecerá nos pés se o contato for com a borracha do calçado, por exemplo.

Drauzio – Vimos que o vitiligo segmentar acompanha as raízes dos nervos e o citotóxico está associado ao contato com as substâncias que existem em determinados derivados da borracha. Existe algum outro tipo de vitiligo?

Nuno Osório – Existe o vitiligo autoimune, o mais frequente de todos, que consiste na formação de anticorpos que atacam o melanócito e o destroem, ou inibem a produção de melanina. É muito comum estar associado a outras doenças autoimunes como diabetes tipo I, que é insulinodependente, tireoidites e, eventualmente, lúpus e miastenia.

Drauzio – Nesse caso, o tratamento de diabetes e miastenia melhora o vitiligo?

Nuno Osório – Pode ocorrer uma melhora do vitiligo quando se trata a doença de base.

Drauzio – Existe alguma tendência genética para a prevalência de vitiligo?

Nuno Osório – Em 20% a 30% dos casos de vitiligo autoimune, observa-se que existe uma tendência genética para a doença. Pai, irmão, tio, algum membro da família também tem vitiligo. Embora ainda não se tenha isolado o gene específico da enfermidade, neles a destruição dos melanócitos provoca o aparecimento de áreas com despigmentação. Nos 70%, 80% restantes, não se tem conhecimento de parentes com a doença. Sabe-se que alguns fatores associados desencadeiam ou pioram o quadro. Entre eles, destacam-se traumas e distúrbios emocionais importantes. Em vista disso, o acompanhamento psicoterápico pode ajudar no tratamento.

Drauzio – O impacto que as lesões do vitiligo provoca nos portadores da doença é muito grande. Lembro-me de uma moça bonita que me procurou com uma lesão de vitiligo na face dizendo que tinha ali um câncer de pele. Quando a examinei e disse que aquilo não era um câncer, era vitiligo, começou a chorar desesperadamente. Ela já havia recebido esse diagnóstico, mas tinha esperança de que estivesse errado, porque preferia um câncer a uma lesão de vitiligo.

Nuno Osório – Provavelmente, essa moça tinha algum parente ou conhecido com a doença e estava assustada. Na sua cabeça, o câncer lhe causaria menos problemas porque poderia ser removido e tratado, o que temia pudesse não acontecer com a lesão de vitiligo.

Drauzio – Com que idade aparecem as primeiras lesões?

Nuno Osório – As primeiras lesões podem aparecer em qualquer idade. Podem surgir na infância até os cinco ou sete anos ou na adolescência. No total, 50% dos casos aparecem até os 20 anos.

Drauzio – O vitiligo é uma doença que pode ocorrer em pessoas de todas as etnias?

Nuno Osório – Em todas. A incidência é igual em negros e brancos, orientais e ocidentais.

EVOLUÇÃO

Drauzio – A doença tem sempre o mesmo ritmo de progressão ou ele é absolutamente imprevisível?

Nuno Osório – Eu diria que é absolutamente imprevisível. Em alguns casos, a doença fica estável; noutros regride e até se consegue a cura definitiva do paciente, mas há aqueles que progridem com rapidez.

Drauzio – Como costuma ser a evolução da doença? Aparecem várias lesões ao mesmo tempo, ou uma só de cada vez?

Nuno Osório – Normalmente aparece uma lesão que não aumenta na pálpebra ou ao redor da boca, mas podem aparecer outras gradativamente, de acordo com a gravidade do caso, e que vão se disseminando pelas mãos, cotovelos, pernas, etc.

Drauzio – Há casos em que a cura é espontânea?

Nuno Osório – Sim, pode ocorrer repigmentação espontânea da pele. No entanto, há casos associados a doenças neoplásicas. Sabe-se que 10% dos pacientes com melanoma metastático (tumor maligno que começa nas pintas do corpo) têm lesões vitiligoides por causa da formação de anticorpos que atacam o melanócito na tentativa de defender o organismo das células malignas e, como consequência, surgem lesões de vitiligo.

Drauzio – Tratei muitos melanomas na vida e vi vários casos associados ao vitiligo. Às vezes, o tumor cresce e depois vai regredindo até deixar uma mancha branca característica do vitiligo no local.

Nuno Osório – Há casos como o do paciente que tinha metástase de melanoma, mas não se achava a lesão inicial. Não existiam nevos (pintas) em seu corpo e o diagnóstico foi feito levando em consideração os gânglios que apresentava. Na conversa que tivemos, fiquei sabendo de uma pinta que tinha aparecido numa perna, na mesma perna onde existiam os gânglios (adenomegalia), e que foi regredindo até desaparecer por completo. Provavelmente, ali era o lugar do melanoma inicial.

Vale a pena mencionar ainda outra lesão, o nevo halo. Ele aparece com frequência em pessoas que desenvolvem anticorpos contra pintas normais, que se despigmentam gradativamente até desaparecerem. Não se trata de melanoma, mas de um nevo que requer um pouco mais de cuidado e atenção.

Drauzio – A recomendação é que seja retirada a pinta que começa a ficar branca e a regredir espontaneamente, porque pode ser um melanoma.

Nuno Osório – Muitas vezes, a única solução é mesmo retirar esse tipo de pintas.

Drauzio – Em geral, o próprio paciente faz o diagnóstico de vitiligo porque já viu essa lesão dermatológica em outras pessoas. Qual a principal preocupação desses doentes?

Nuno Osório – Na maior parte das vezes, o paciente que nos procura com suspeita de vitiligo não tem a doença, mas está cauteloso e com medo, especialmente se o problema já se manifestou em alguma pessoa da família e ele sabe da tendência hereditária da lesão vitiligoide.

Em geral, ele apresenta manchas brancas nos braços provocadas pelo sol (leucodermia solar), vulgarmente conhecidas como sardas brancas. Quando estão associadas à pele ressecada, chamam-se ptiríase alba. Não é vitiligo. Há um tipo de micose que também provoca pequenas manchas brancas na pele. Entretanto, se o diagnóstico confirma a suspeita do paciente, ele é informado sobre as características da doença e sobre as formas de tratamento.

LESÕES

Drauzio – Na imagem 1 aparece uma lesão de vitiligo na região frontal. O que a diferencia das outras patologias que você descreveu?

Nuno Osório – É uma lesão quase totalmente acrômica, sem pigmento. Nas outras patologias descritas, as lesões são hipocrômicas, isto é, não são totalmente brancas como essa. Às vezes, a borda externa é um pouco mais escura na parte de cima, na região que está coberta pelo cabelo. Pode-se observar no centro dessa lesão, algumas ilhotas de repigmentação, áreas em que o melanócito está ativo e que indicam tendência para repigmentar. Durante o tratamento, é possível notar que elas vão ficando mais pigmentadas e se espalham.

Drauzio – Na imagem 2, as ilhotas estão mais visíveis.

Nuno Osório - Essa é a imagem de outro paciente que tem vitiligo segmentar, neural. É possível acompanhar mais ou menos o trajeto nervoso, a faixa em que aparece a lesão.

Se houver pelos nessa área, eles também ficarão brancos, despigmentados.

Drauzio – A imagem 3 mostra uma lesão de vitiligo nas mãos que não obedece à distribuição de acordo com a raiz nervosa e pega uma área mais extensa.

Nuno Osório – Lesões nas mãos são mais difíceis de tratar e é muito frequente aparecerem lesões também nos dedos.

Não se pode deixar de mencionar o Fenômeno de Koebner, segundo o qual alguns traumas – batida, corte, o hábito de ficar cutucando a mão ou o cotovelo, entre outros – podem desencadear o aparecimento de lesões de vitiligo.

Drauzio – A imagem 4 mostra bem o que você explicou, uma lesão despigmentada, branca, com ilhota de tecido pigmentado e na borda pigmentação mais exuberante. E as imagens 5, 6 e 7?

Nuno Osório – Na imagem 5, a lesão aparece no cotovelo e é característica do vitiligo vulgar, autoimune, que ocupa uma área mais extensa e não segue o trajeto do nervo. A imagem 6  mostra um vitiligo segmentar e a 7, uma área de repigmentação inclusive do folículo piloso.

Drauzio – Na maioria dessas lesões existem ilhotas pigmentadas…

Nuno Osório – Quando elas existem é bom sinal, sinal de que há melanócitos em atividade e que provavelmente a resposta ao tratamento vai ser boa. Quando não mais existem, a resposta costuma ser mais fraca. Lesões muito brancas, sem nenhuma ilha pigmentada em seu interior, têm sempre prognóstico pior.

RECOMENDAÇÕES

Drauzio – Feito o diagnóstico de vitiligo, como se deve agir?

Nuno Osório – Depois do diagnóstico, o paciente precisa receber orientações gerais a respeito da doença, de sua possível evolução, instituir o tratamento e observar a resposta que produziu.

Drauzio – Em relação ao estilo de vida, quais são as recomendações básicas?

Nuno Osório – O paciente com vitiligo precisa tomar sol (faz parte do tratamento) com bastante cuidado, por períodos curtos, nos horários estipulados pelo médico e usar protetor solar. Relembrando o fenômeno de Koebner, uma queimadura solar seria um estímulo importante para formar nova lesão de vitiligo.

Drauzio – Deve usar protetor também na área despigmentada?

Nuno Osório - Sem dúvida, porque a área despigmentada é mais sensível ao sol, pois não conta com a defesa da melanina que os melanócitos produzem.

Drauzio – Você recomenda o uso de hidratantes e de filtro solar com que fator de proteção?

Nuno Osório – O fator de proteção do filtro solar deve ser pelo menos 30 e o paciente precisa reaplicá-lo a cada duas ou três horas, especialmente se estiver na praia ou na piscina. É importante lembrar que mesmo com protetor não pode expor a pele nua ao sol. Usar camisetas pode ser uma boa medida.

Quanto aos hidratantes, pacientes com vitiligo devem ser hidratados normalmente. Não necessitam de hidratação especial, assim como não precisam de sabonetes especiais.

Drauzio – Existe algum cuidado com a alimentação e o uso de medicamentos que os portadores de vitiligo devam tomar?

Nuno Osório – Não existe nenhuma teoria médica em relação aos alimentos. Alguns trabalhos mostram que antioxidantes, como vitamina E, vitamina C, betacaroteno e ácido fólico, podem eventualmente melhorar as lesões de vitiligo. Quanto aos medicamentos, não se sabe de nenhum que seja contraindicado para esses pacientes.

Tratamento

Drauzio – Houve uma época em que se falava muito de um tratamento cubano para vitiligo e muitos viajaram para Cuba em busca de atendimento. Ele realmente trazia resultado?

Nuno Osório – O tratamento cubano, de que se falou muito a respeito, era à base de melagenina. A Sociedade Brasileira de Dermatologia considera que o aspecto emocional e psicológico pesava mais na resposta clínica do paciente, porque os resultados do tratamento realizado em Cuba não foram superiores aos obtidos pela fototerapia convencional.

Drauzio – Como era feito o tratamento cubano?

Nuno Osório – Em linhas gerais, o tratamento consistia em passar uma substância chamada melagenina na lesão e depois submetê-la a uma aplicação de raios ultravioleta. Estudos comparativos feitos na Venezuela e no México – no Brasil eles não existem – indicaram que o tratamento cubano não era superior aos outros tratamentos, tanto que não se fala maisnele como se falava há dez anos.

Drauzio – Quais são os outros tratamentos preconizados para o vitiligo?

Nuno Osório – São inúmeros os tratamentos, porque não existe o tratamento ideal. Depende de cada caso. Lesões pequenas podem ser tratadas com pomadas de uso tópico à base de corticoides.

Recentemente, substâncias imunossupressoras de ação e uso semelhantes aos do corticoide mostraram bons resultados em alguns casos. A brasileira se chama pinecrolimus e a americana, tacrolimus.

Quando a progressão das lesões vitiligoides é muito rápida, podem ser receitados corticoides por via oral, mas antes é bom afastar a possibilidade de uma doença sistêmica (diabetes, tireoidite, lúpus ou até neoplasias) estar associada ao vitiligo.

Outro tratamento bastante utilizado, talvez o mais utilizado para o vitiligo, é a fototerapia. O paciente é orientado para expor-se ao sol após usar substâncias fotossensibilizantes. Aplicadas sob a forma de cremes e loções, tornam a pele mais sensível à ação do sol, estimulando sua pigmentação. Para usá-las, no entanto, é preciso seguir rigorosamente a orientação médica. Se o tempo de exposição exceder ao que foi recomendado, pode ocorrer queimadura que leva à formação de nova lesão ou, ainda, queimaduras mais graves, se elas foram passadas em áreas mais extensas.

Drauzio – Essas substâncias só devem ser passadas apenas na área da lesão de vitiligo?

Nuno Osório – Apenas na área do vitiligo. Nas áreas sadias, o paciente deve usar protetor solar. O ideal é começar com dois minutos de exposição ao sol e ir aumentando gradativamente de acordo com a resposta à substância usada. O efeito que se espera de sua aplicação é que provoque um eritema, ou seja, que a região fique avermelhada, sinal de que a pigmentação está sendo estimulada.

Drauzio – Você poderia explicar as imagens 8, 9 e 10?

Nuno Osório – Na imagem 8, aparece outro tipo de fototerapia que consiste no uso de um aparelho que estimula a pigmentação. A imagem 9 já registra algumas áreas de repigmentação e a 10, o desaparecimento total da lesão após 23 sessões de exposição a uma fonte de ultravioleta B, um tipo de laser.

Drauzio – Que outros tratamentos podem ser citados?

Nuno Osório – Quando o vitiligo é extenso e há lesões espalhadas pelo corpo, o ultravioleta A pode ser associado a drogas de uso tópico e por via oral, os psoralenos que são fotossensibilizantes. É o método PUVA. O paciente toma remédio e depois de duas horas entra numa cabine e se submete à exposição aos raios ultravioleta A. Posteriormente, deixa de tomar a droga e recebe banhos de luz de ultravioleta B de banda estreita.

Se a lesão for localizada, pode-se usar o sistema laser que atua só na área afetada, empregando até potência mais alta.

Drauzio – Quais são os pacientes que se beneficiam do tratamento? Quais os casos de melhor e pior prognóstico?

Nuno Osório – O paciente que tem menos lesões tem melhor prognóstico. Quando 50%, 70% do corpo estão afetados, o prognóstico é pior e a opção de tratamento pode ser a despigmentação total do corpo.

Drauzio – A despigmentação que dizem ter feito em Michael Jackson?

Nuno – A despigmentação é um recurso para os pacientes que têm 70% do corpo despigmentado.

Drauzio – Nesse caso, o paciente corre outros riscos da exposição ao sol como câncer de pele, por exemplo?

Nuno Osório – Embora existam alguns trabalhos recentes afirmando que áreas de vitiligo submetidas ao ultravioleta não teriam mais tendência a desenvolver câncer de pele, o paciente precisa ter cuidado com o sol, não só por causa do câncer, mas pelo perigo que as queimaduras podem representar para a pele despigmentada.