Entrevista

Psoríase

Luis Torezan é médico dermatologista com mestrado pela Faculdade de Medicina da USP e título de especialista conferido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

Psoríase é uma doença de pele que se caracteriza pelo aparecimento de lesões avermelhadas e descamativas, em geral com casca esbranquiçada que se localizam preferencialmente junto à raiz dos cabelos, nos cotovelos e nos joelhos. Por ser uma doença crônica, uma vez manifesta, precisa ser tratada pela vida toda. Embora às vezes desapareçam completamente, as lesões podem reaparecer de tempos em tempos, em especial, no inverno. Pessoas com psoríase precisam saber que não têm uma doença contagiosa e que o estresse favorece o aparecimento das crises. Exposição ao sol e hidratar a pele são duas recomendações importantes para o tratamento da psoríase.

CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA

Drauzio - Você poderia citar as principais características da psoríase? 

Luis Torezan - A psoríase pertence ao grupo das doenças  eritemodescamativas. Caracteriza-se por lesões bem delimitadas, normalmente em placas – as menores são chamadas pápulas -, eritemas e descamações mais evidentes e grosseiras, principalmente na tríade couro cabeludo, cotovelo e joelho.

Drauzio - Vamos mostrar algumas imagens de lesões provocadas pela psoríase. Na imagem 1, elas aparecem junto ao couro cabeludo.

Luis Torezan - As lesões em placas da imagem 1 apresentam eritema descamativo, ou seja, vermelhidão e descamação típicas da psoríase.

Drauzio - São lesões que se parecem com as da dermatite seborreica?

Luis Torezan - Muitas vezes, pode surgir um quadro chamado de seboríase, ou seja, um quadro de dermatite seborreica associado ao de psoríase, e isso impede um diagnóstico clínico conclusivo, porque nem mesmo a biópsia confirma uma ou outra hipótese. Só anos mais tarde, com o evoluir da doença, torna-se possível dizer se é um caso de dermatite ou de psoríase. Em geral, quando a lesão se localiza na orla do couro cabeludo, costuma ser psoríase. Quando é mais difusa e se espalha por todo o couro cabeludo, apresentando uma descamação mais fina (que se chama furfurácea), um pouco mais de oleosidade e vermelhidão menos intensa costuma ser dermatite seborreica.

Drauzio - A imagem 2 mostra uma lesão localizada atrás do  pavilhão auditivo. É um caso de psoríase ou de dermatite seborreica? 

Luis Torezan - É um caso clássico de psoríase, embora nessa região também ocorra com menos frequência a dermatite seborreica. Na imagem 3, dá para ver como a lesão de psoríase é bem delimitada. Pode-se até traçar uma linha fechando um círculo ao seu redor.

Drauzio - Na dermatite seborreica os bordos são menos nítidos? 

Luis Torezan - Se rasparmos os cabelos de uma pessoa com psoríase, iremos identificar lesões esparsas, uma aqui, outra ali. Nos casos de dermatite seborreica, a vermelhidão é difusa e generalizada.

Drauzio - Que tipo de lesões são essas na palma da mão na imagem 4?

Luis Torezan - Lesões em placas como essas, que podem confluir, são próprias da psoríase. Na dermatite seborreica, não existe esse quadro palmar. Ela se manifesta em áreas mais propensas à seborreia como couro cabeludo, sulcos nasogenianos, sobrancelha e, eventualmente, na região do V do decote ou no dorso alto onde podem ocorrer também quadros acneicos, de espinhas.

Drauzio - Que lesão é essa vista na imagem 5

Luis Torezan - É uma lesão típica de psoríase. São pápulas isoladas que confluem formando placas e apresentam eritema caracterizado pela coloração avermelhada. A descamação é pobre, mas dá para perceber certo grau de infiltração, ou seja, as lesões estão elevadas e mostram uma borda maior. As infiltrações ocorrem mais em psoríases não tratadas. Nesse caso, quando as pessoas procuram atendimento, já têm lesões elevadas e mais descamativas, mas muito raramente reclamam de prurido, de coceira.

Drauzio - E as lesões das imagens 6 e 7? 

Luis Torezan - Na imagem 6 aparece um caso clássico de psoríase: borda delimitada, placas eritematosas bem avermelhadas e descamações no centro. O da imagem 7 também é clássico, porém indica uma lesão mais avançada no cotovelo. O paciente deve ter tirado uma das crostas que se formou sobre a lesão, o que justifica a existência dessa área de vermelhidão intensa, quase sangrando. Em dermatologia, essas bolhinhas de sangue são um sinal propedêutico, um sinal para diagnóstico, que se chama orvalho sangrante ou Sinal de Auspitz. Se rasparmos a descamação, primeiro sairão pequenas placas em vela, assim chamadas porque são muito semelhantes às de uma vela comum, e depois aparece o sangramento.

     

Drauzio As lesões da imagem 8 são muito comuns no joelho, cotovelo… 

Luis Torezan - A tríade clássica é couro cabeludo, joelho e cotovelo, estes dois últimos em sua área extensora. É mais raro aparecerem na região das dobras (axilas, virilha, dobra cubital), mas isso pode acontecer e caracteriza a psoríase invertida, ou seja, o inverso da forma clássica. O normal, porém, é que nessas regiões ocorra um tipo de dermatite que se chama atópica.

Drauzio - E as lesões da imagem 9?

Luis Torezan - São lesões características da psoríase gutata, ou psoríase em gota. Na região do dorso, as pápulas são bem pequenas. Já as que aparecem na região sacral estão agrupadas, formando lesões maiores.

Drauzio - Quer dizer que elas começam pequenas, vão aumentando de tamanho e acabam confluindo e formando placas. 

Luis Torezan - Exatamente. Esse é o quadro que mais se vê em crianças e adultos jovens. Começa sempre desse modo e a evolução, dependendo do caso, pode ser melhor ou pior.

Drauzio - O que caracteriza as lesões das imagens 10 e 11? 

Luis Torezan - A imagem 10 mostra uma placa no cotovelo, com eritema e descamação grosseira e de tonalidade prateada, e a imagem 11, um eritema difuso e com descamação.

     

DIFERENCIAÇÃO: DERMATITE SEBORREICA, ATÓPICA E PSORÍASE 

Drauzio - Você falou em dermatite atópica e dermatite seborreica. Que sinais diferenciam a psoríase dessas outras duas patologias?

Luis Torezan - A dermatite seborreica e a psoríase são doenças caracterizadas por eritema e descamação. Portanto, são doenças eritemoescamosas ou eritemodescamativas. A dermatite atópica é um tipo de eczema. Talvez a forma mais clássica de eczema, cuja lesão também pode apresentar eritema e, na fase tardia, descamação pobre se comparada com o tamanho da crosta que se formará quando as vesículas secarem, uma vez que a característica mais importante dessa doença é a vesiculação, ou seja, a formação de bolhas. Dermatite atópica tem preferência pelas áreas flexurais, pescoço, dobra do cotovelo e do joelho e pela região inguinal. De caráter hereditário, em geral se manifesta na infância, já no primeiro ano de vida. É a dermatite atópica infantil. Há uma forma mais tardia, a dermatite atópica juvenil, que aparece por volta dos 10, 12 anos e apresenta lesões mais localizadas. Seu principal sintoma é coceira intensa.

Drauzio - Esse é um tipo de dermatite que aparece nas pessoas consideradas alérgicas? 

Luis Torezan - Esse tipo aparece em pessoas que, muitas vezes, além da dermatite atópica apresentam asma, rinite e bronquite.

Drauzio - Quais são as características mais importantes da dermatite seborreica?

 Luis Torezan - A dermatite seborreica é uma doença eritemodescamativa que ocorre nas áreas de maior oleosidade. São lesões que ficam vermelhas e descamam. Surgem principalmente no couro cabeludo, sobrancelhas e nas regiões nasogeniana e pré-esternal (o V do decote) e, quanto mais pelos houver, maior será a vermelhidão associada à descamação. No couro cabeludo, costuma ser mais difusa.

DOENÇA NÃO CONTAGIOSA

Drauzio - Essas doenças de pele, em geral, provocam reações nas pessoas menos informadas a respeito da possibilidade de contágio. Nossa, será que isso não pega? é uma pergunta que se ouve frequentemente. 

Luis Torezan - Essa preocupação realmente existe. Ainda mais em países tropicais como o nosso, nos quais se dá muita ênfase à beleza, a psoríase é estigmatizante. Tomar sol é essencial para o tratamento, mas a pessoa não o faz porque tem vergonha de expor a lesão. Psoríase e dermatite seborreica não coçam nem são transmissíveis, porém o leigo as considera repugnantes e o paciente é colocado de lado o que piora seu estado emocional. No caso específico da psoríase, vira um círculo vicioso: quanto mais abalado estiver, quanto mais nervoso e estressado, piora nítida da doença vai ter.

CAUSAS E FATORES DESENCADEANTES

Drauzio Quais são as causas da psoríase? 

Luis Torezan – A psoríase é uma doença imunologicamente mediada e geneticamente determinada. Até bem pouco tempo, achava-se que havia um componente genético a ser elucidado. Hoje não há mais dúvidas. Existem trabalhos sérios mostrando clara correlação de antígenos de histocompatibilidade com determinados locais nos cromossomos 27, 17 e CW6. No entanto, não só a genética está envolvida. Trata-se de uma doença de caráter multifatorial. Assim sendo, outros fatores podem desencadear seu aparecimento tardio ou precoce e piora mais intensa ou mais suave.

Drauzio Quais são esses fatores? 

Luis Torezan - O estresse é um deles. Paciente estressado geralmente piora da psoríase e pode melhorar muito quando tira férias. Ele próprio sabe disso. E tem mais: quanto mais importância der às lesões, quanto mais o comprometimento do aspecto estético o incomodar, quanto mais abalado o deixar, pior será a evolução da doença. O clima também influi no aparecimento das lesões. A doença se agrava nos meses de clima frio – maio, junho e julho, nos países tropicais – e melhora a partir do momento em que a pessoa consegue tomar um solzinho e expor-se à radiação ultravioleta que é extremamente benéfica, bem-vinda e barata no tratamento da psoríase. Ingestão alcoólica em demasia é outro fator que piora não só a psoríase como também a dermatite seborreica. Importante destacar, ainda, um fenômeno isomórfico chamado Fenômeno de Koebner que ocorre durante a evolução da doença e caracteriza-se pela reprodução da lesão à distância, principalmente por trauma mutilante ou não. O quadro piora quando o paciente coça ou arranca a casca da lesão porque alarga a placa e aumenta seu tamanho. Por isso, não dá para responsabilizar somente a genética. O caráter genético existe, mas não é determinante. Muitas vezes, o pai tem psoríase e apenas um dos seus quatro filhos apresenta uma forma leve da doença, enquanto um sobrinho tem a forma mais grave.

AÇÃO BENÉFICA DO SOL

Drauzio - Você tem mencionado várias vezes a ação benéfica do sol na psoríase, o que contraria de certa forma o conceito popular de que não se deve expor uma lesão de pele ao sol. Que recomendações você dá a esses pacientes que precisam tomar sol? 

Luis Torezan - O único paciente que deixo tomar sol à vontade é o que tem psoríase, mesmo assim respeitando certos limites. Primeiro é preciso verificar qual seu tipo de pele. Pessoas muito branquinhas (fototipo I e II), aquelas que sempre se queimam, mas raramente ou nunca se bronzeiam, devem submeter-se a exposições leves, de preferência no início da manhã ou no final da tarde para evitar queimaduras. Além disso, devem passar filtro solar fator 30 nas áreas não atingidas pela psoríase e, nas áreas com lesões, um bom emoliente, um bom hidratante. A descamação grosseira reflete a luz e empobrece os benefícios da ação do sol. Por isso, quanto mais hidratada a pele estiver, quanto mais exposta a lesão avermelhada, maior o efeito direto dos raios ultravioleta sobre ela. O tempo de exposição deve ficar em torno de 10 a 15 minutos diários. Vermelhidão mais intensa ou coceira na região afetada podem ser sinais de que a lesão está sendo queimada. Nesse caso, o indicado é reduzir o tempo de exposição ou espaçá-las durante a semana.

Drauzio - Você diz que, mesmo que não tome sol, o paciente deve hidratar o local da lesão. Que tipo de creme deve ser usado? 

Luis Torezan - Normalmente se prescreve um hidratante à base de ureia a 10%. Outro sal eficaz para a hidratação é o lactato de amônia a 12%. Embora sejam excelentes hidratantes, o paciente pode usar qualquer tipo de loção cremosa já pronta à venda em farmácias. Existem produtos ótimos e idôneos no mercado.

Drauzio - Vaselina também é bom para o tratamento da psoríase?

Luis Torezan - Não só é bom como é barato. O único problema é seu aspecto cosmético. A pessoa passa e mela toda a roupa o que é desagradável. De qualquer modo, o paciente precisa pôr na cabeça que algum tipo de creme vai ter que passar durante a vida inteira. Essa é uma das dificuldades no tratamento da psoríase: conseguir a adesão do paciente ao tratamento.

Drauzio - Psoríase não tem cura? 

Luis Torezan - Psoríase não tem cura, tem controle. O paciente deve estar sempre com a pele bem hidratada e ser monitorado por um único dermatologista. O mais comum, porém, é estar continuamente buscando a cura milagrosa, uma vez que pensa – não nasci com isso; portanto não vou ter essa doença para o resto da vida. Está enganado. Infelizmente vai ter. Não adianta brigar com a genética. O melhor é aceitar a doença, seguir o tratamento e procurar conviver socialmente como qualquer outra pessoa faria. Pacientes que assim se comportam, chegam a passar a maior parte do ano sem desenvolver uma única lesão no corpo.

FAIXA ETÁRIA

Drauzio - Com que idade normalmente costumam surgir as primeiras lesões? 

Luis Torezan - O mais comum é a psoríase manifestar-se na quarta ou quinta década de vida. Muitas vezes, as primeiras lesões apareceram aos 14 ou 15 anos e foram diagnosticadas como dermatite seborreica. Aos 20 anos, surgem as lesões nos joelho e cotovelo e só então fica nítido o quadro de psoríase.

Drauzio - Crianças pequenas têm psoríase? 

Luis Torezan - Podem ter, mas a psoríase infantil tem algumas particularidades no que se refere às áreas do corpo acometidas e ao tratamento. Em crianças, a doença pode se manifestar no rosto, nas dobras flexurais, na região inguinal e nas axilas, o que é raro acontecer em adultos. Muitas vezes, os pais assustados levam ao consultório o filho com lesões disseminadas, um quadro nítido de psoríase gutata, e relatam que no fim de semana anterior a criança não tinha nada. Na segunda-feira, porém, apareceram algumas lesões no tronco. Na terça, elas se disseminaram para as pernas; na quarta, tomaram todo o abdômen. É frequente esse quadro estar relacionado com alguma infecção de via aérea superior (otite ou faringite, por exemplo) normalmente de origem bacteriana. Estudos indicam que talvez um antígeno dos estreptococos tenha alguma semelhança com um antígeno da pele que desencadeia o processo nas pessoas geneticamente predispostas. Entrando em contato com estreptococos, seu sistema imunológico o reconhece como estranho e ativa na pele uma reação que agride as células de superfície chamadas queratinócitos.

REAÇÃO IMUNOLÓGICA

Drauzio A base fisiopatológica da psoríase é sempre uma reação imunológica contra a própria pele? 

Luis Torezan - Sempre uma reação nitidamente imunológica. Entretanto, não se pode dizer que a psoríase seja uma doença autoimune. Embora haja muito a ser pesquisado, ela já foi imunologicamente bem estudada e mediada. Hoje, os últimos avanços na esfera dos medicamentos são os modificadores de resposta biológica, drogas caríssimas, utilizadas nas psoríases muito refratárias, debilitantes e graves. Essas drogas utilizam anticorpos monoclonais contra receptores de linfócitos o que inibe toda a cascata linfocitária e inflamatória. Como resultado, o paciente fica seis, sete meses em remissão, sem usar uma única droga durante todo esse período. No Brasil, não é grande a experiência no uso dessas drogas.

TRATAMENTO 

Drauzio - Antes de abordar esses tratamentos mais complexos, vamos padronizar o tratamento começando pelas medidas mais simples e econômicas: hidratação da pele e exposição ao sol. Apesar de não representarem a cura definitiva para psoríase, ajudam no controle da doença. O que se faz quando a pessoa não tem tempo para tomar sol? 

Luis Torezan - Quando a pessoa alega não ter tempo para tomar sol, ou não se incomoda com a psoríase porque tem uma ou outra lesão apenas, ou se incomoda e acaba arrumando tempo para o tratamento. Se nos finais de semana, conseguir expor-se ao sol já deu um passo. Caso contrário, deve monitorar o tratamento com um dermatologista e procurar clínicas que ofereçam banhos de luz artificial, ou seja, que possuam cabines de ultravioleta A, de ultraviolteta B e de ultravioleta de banda curta. Sabe-se que o ultravioleta B de onda curta entre 311 e 315 nanômetros é o que melhor age na placa de psoríase. A exposição deve durar um, dois ou três minutos de acordo com o tipo de pele ou com o grau de queimadura que possa ocorrer durante a exposição. Banho de ultravioleta em crianças não é preconizado, salvo uma exceção ou outra, porque a exposição crônica a esse tipo de radiação pode aumentar a ocorrência de câncer de pele no futuro.

Drauzio - O ultravioleta do tipo B ou A, conforme aa situação, é um substituto para o banho de sol? 

Luis Torezan - Esses banhos são preconizados para quem só tem tempo à noite. A pessoa se programa para ir duas ou três vezes por semana a determinada clínica e se expõe aos banhos de luz por, no máximo, 15 ou 20 minutos.

Drauzio - Que outras medidas devem ser tomadas além das já citadas? 

Luis Torezan - Além dos banhos de ultravioleta, se houver um componente psicossomático forte, uma das orientações é a pessoa buscar uma terapia coadjuvante para melhorar seu estado emocional. Isso não só a ajuda a aceitar a doença como a enfrentar algum problema de base, seja familiar, seja no trabalho, que não consegue resolver, somatiza e transfere para a pele. Muitas vezes, sem usar droga nenhuma, é possível controlar a psoríase com exposição ao sol ou banhos de luz e terapia de apoio. Há casos, porém, que temos de recorrer a medicamentos de uso tópico, principalmente aos corticoides de uso local largamente utilizados em dermatologia e com ação anti-inflamatória comprovada. Eles podem ser associados a alguns componentes que facilitam a descamação como o ácido acetilsalicílico, pois, eliminando-a, diminui o processo inflamatório. O tratamento deve ser monitorado por um dermatologista, uma vez que em dois ou três dias a lesão melhora bastante com a aplicação do corticoide, mas no quinto dia começa a recidivar. Duas coisas podem ocorrer quando se trata a psoríase com esse tipo de medicamento. Uma é o efeito rebote. A lesão melhora rapidamente, mas volta logo. A outra é a taquifilaxia, ou seja, tolerância a determinada potência do corticoide. Prefiro indicar um tipo de média potência chamado betametazona que funciona bem. infelizmente, seu uso repetido pode deixar de surtir efeito e é preciso partir para um de alta potência.  O problema é que se for aplicado duas vezes por dia, durante 20 dias, por exemplo, a lesão não desaparece e surgem efeitos colaterais locais como vermelhidão intensa e, eventualmente, estrias, foliculite e acne.

Drauzio Como os dermatologistas orientam o uso do corticoide? 

Luis Torezan - A conduta varia bastante de médico para médico, mas de certa forma há o consenso de que em lesões bem localizadas, além do ultravioleta, podem ser utilizados corticoides de média potência, uma ou duas vezes por dia e por pouco tempo, apenas o suficiente para limpar a lesão. É importante observar que não se deve suspender a aplicação do medicamento abrutamente. Deve-se fazê-lo de forma gradativa para evitar que a doença volte. Outra saída é associar métodos terapêuticos mais duradouros que não apresentam os efeitos colaterais dos corticoides, nem o efeito rebote, mas demoram para induzir a melhora.

Drauzio - Quais são esses métodos? 

Luis Torezan - São os derivados de alcatrão. O principal deles é o Coaltar a 3% ou 5%. O inconveniente é que eles são apresentados sob a forma de pomadas vaselinadas que sujam a roupa de cama, o travesseiro, o pijama porque devem ser passadas antes de dormir, ou de loção de cheiro forte porque o odor do alcatrão lembra bastante o da creolina. Esse método, conhecido por método de Goerkerman, o nome de seu criador, é barato e eficaz. A pessoa deve passar a pomada de coaltar à noite e, no dia seguinte, remover o excesso e lavar a lesão para depois expor-se ao sol gradativamente a fim de evitar queimaduras. Ele induz uma melhora duradoura se comparada com a de qualquer outro método, principalmente os que preconizam o uso de corticoides.

MEDICAMENTOS POR VIA ORAL

Drauzio - Quando vocês prescrevem remédios por via oral? 

Luis Torezan - A tentativa inicial é sempre utilizar os métodos mais simples para tratamento da psoríase e só depois recorrer aos mais avançados. Primeiro, porque são remédios caros; segundo, porque são sempre providos de efeitos colaterais. Para ministrar medicamentos por via oral, selecionam-se os pacientes com psoríase refratária que já se espalhou, às vezes, por 50% da superfície corpórea, psoríase pustulosa com lesões descamativas que apresentam pequenas bolhas de pus no centro e aqueles que não responderam a tratamentos com remédios de uso tópico. Em certos casos, já tomaram uma droga sistêmica que deixou de produzir resposta e que precisa ser substituída por outra que também funcionará por algum tempo. O interessante é que, depois disso, se voltarem para a droga anterior, ela produzirá efeito novamente. Esse esquema rotativo de tratamento por via oral tem ajudado nos casos mais graves da doença.

RECOMENDAÇÕES

Drauzio - Que conselhos você dá ao paciente com psoríase? 

Luis Torezan - Procuro convencê-lo de que não vale a pena desgastar-se emocionalmente por causa do aparecimento de uma lesão. É contraproducente dizer-lhe – Olhe, você vai ter isso para o resto da vida. Em vez disso, mostro fotos de outros casos para animá-lo, pois a psoríase não impede que tenha ótima qualidade de vida. Digo-lhe que a única coisa que vai transmitir para os outros é sua experiência de vida, porque não é uma doença contagiosa. Insisto também para que hidrate muito bem a pele, porque quanto mais seca estiver a lesão e mais vermelha, se localizada nas áreas de dobras, maior probabilidade de sangrar durante a prática de um esporte, como jogar tênis, vôlei ou futebol. Valorizo também a importância da exposição ao sol e insisto que vai ter que passar um creme, hidratante ou terapêutico, durante a vida inteira. Além disso, aconselho os pacientes com psoríase a visitar o dermatologista a cada seis meses. Eu gosto de vê-los a cada dois meses para avaliar a evolução do tratamento.

Drauzio - Algum tipo de alimento é contraindicado para quem tem psoríase? 

Luis Torezan - Alimentos, não. A única ressalva que se faz é quanto a ingestão de bebidas alcoólicas.