Entrevista

Pancreatites

Dr. José Eduardo Monteiro da Cunha é médico cirurgião do aparelho digestivo. Dirige o Grupo de Cirurgia do Pâncreas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

O pâncreas é uma glândula em forma de gancho situada na parte superior do abdômen, atrás do estômago (imagem 1). Constituído por três segmentos, o corpo, a cabeça e a cauda, está em
contato íntimo com o fígado e o duodeno, a primeira porção do intestino delgado.

Em verde na imagem 2 abaixo, pode ser vista a vesícula biliar onde é armazenada a bile produzida no fígado e transportada através dos ductos hepáticos, que se juntam ao canal cístico da vesícula para formar o colédoco. Do pâncreas sai um canal, o ducto pancreático, que desemboca junto com o colédoco no intestino delgado, levando secreções que vão atuar na digestão e absorção dos alimentos. Além dessa função, o pâncreas tem também a de produzir hormônios, entre eles a insulina e o glucagon, reguladores do metabolismo da glicose.

O álcool é de todas a principal causa da pancreatite, uma inflamação do pâncreas que pode ser aguda ou crônica. Ninguém acha que bebe muito. A tendência é sempre achar alguém que bebe muito mais. No entanto, poucas doses diárias de destilados e três latinhas de cerveja podem causar danos irreversíveis ao pâncreas.

FUNÇÃO DO PÂNCREAS

Drauzio Quais são as funções do pâncreas?

José Eduardo M. da Cunha – O pâncreas têm duas funções: a função exócrina, ou seja, a de produzir enzimas que auxiliam a digestão especialmente das gorduras e proteínas, e a função endócrina, isto é, a de produzir hormônios, principalmente a insulina, responsável pela manutenção do metabolismo da glicose. A falta desse hormônio provoca déficit na metabolização da glicose e, consequentemente, diabetes.

Drauzio – Podemos dizer, então, que o pâncreas produz dois tipos de substâncias: os hormônios, que joga na circulação sangüínea e vão agir à distância, e as enzimas que são lançadas dentro do intestino para auxiliar a digestão.

José Eduardo M. da Cunha – Exatamente. São essas as funções endócrina e exócrina do pâncreas.

CARACTERÍSTICAS E SINTOMAS

Drauzio – O que é a pancreatite?

José Eduardo M. da Cunha – Como o sufixo “ite” indica, pancreatite é a inflamação do pâncreas, que pode ser de dois tipos: aguda, ou pancreatite aguda, e crônica, ou pancreatite crônica.

Drauzio – Qual a diferença clínica entre uma e outra?

José Eduardo M. da Cunha – A pancreatite aguda caracteriza-se por um processo inflamatório intenso que provoca aumento da glândula por causa do edema, ou seja, do acúmulo de líquido. O principal sintoma é dor abdominal intensa, quase sempre de início abrupto. Parece que é a segunda dor mais forte que alguém pode sentir.

Os livros falam em dor em cólica, mas não é exatamente assim. É uma dor de forte intensidade, contínua e persistente, que dura horas ou dias, localizada na parte alta do abdômen e que se irradia para a região dorsal, na altura do epigástrio. Geralmente, ela se espalha como se fosse um cinto para os dois hipocôndrios, isto é, para o lado direito e para o lado esquerdo.

A principal causa da pancreatite crônica é o alcoolismo. O álcool ingerido em grandes quantidades, por tempo prolongado determina uma alteração no parênquima pancreático (imagem 3), que é substituído por tecido fibroso, endurecido, e reduz o tamanho do órgão, que atrofia. Além disso, o duto pancreático principal (canal de Wirsung), que mede menos de meio centímetro de diâmetro, fica muito dilatado por causa do depósito de cálculos formados principalmente por cálcio em seu interior. Doente com pancreatite crônica pode ter surtos de pancreatite aguda.

Dor também é um sintoma importante na pancreatite crônica. Embora a localização seja a mesma, ou seja, na região epigástrica e também se irradie para o dorso, ela dura mais tempo e seu início é menos súbito do que na forma aguda da doença. De qualquer modo, é uma dor tão forte que, para controlá-la, os doentes lançam mão de analgésicos potentes e até do uso de drogas ilícitas. Quando o indivíduo é etilista e tem propensão para desenvolver dependência de drogas, esse recurso para controlar a dor pode reverter-se num problema social muito grave.

PANCREATITE AGUDA

Drauzio Quais são as causas da pancreatite aguda?

José Eduardo M. da Cunha – A principal causa de pancreatite aguda é a formação de cálculos biliares, especialmente de cálculos pequenos (os grandes não criam tanto problema), que migram pelos canais que comunicam a vesícula com o colédoco. Se um desses cálculos ficar preso na porção terminal do colédoco junto ao ducto pancreático e provocar uma obstrução, o pâncreas inflama porque não consegue dar vazão às secreções exócrinas que deveriam ser lançadas no intestino.

Muitas vezes, esses cálculos da vesícula biliar são assintomáticos e sua presença é descoberta acidentalmente quando, por qualquer outra razão, a pessoa passa por um check-up, por exemplo. Feito o diagnóstico, porém, o melhor é retirá-los cirurgicamente para evitar uma crise de pancreatite aguda.

Drauzio – Não deve ser fácil convencer uma pessoa que não sente nada a ser operada para retirar esses cálculos biliares.

José Eduardo M. da Cunha – É difícil, mas é o que deve ser feito.

Drauzio – Qual é a evolução da pancreatite aguda?

José Eduardo M. da Cunha – A maior parte dos doentes, 80%, tem evolução favorável e o problema está resolvido depois de três, quatro, cinco dias, uma semana no máximo de internação hospitalar, uma vez que não dá para tratar a pancreatite em casa.

Drauzio – Você disse que a dor da pancreatite aguda é em faixa, no abdômen superior, com irradiação para as costas. Eventualmente é muito forte, uma das piores do organismo. Existem outros sintomas?

José Eduardo M. da Cunha – Náuseas e vômitos associados à dor são outros sintomas da pancreatite. Se houver obstrução do canal da vesícula e do canal do pâncreas, será interrompida a passagem das secreções pancreáticas lançadas no intestino. Isso dificultará o caminho da bile, que vai parar no sangue e provoca icterícia, que não é intensa nem se manifesta em todos os casos de pancreatite. Às vezes, só o médico percebe a coloração amarelada dos olhos e da pele do doente no exame clínico.

Drauzio A primeira causa de pancreatite aguda é o cálculo biliar. E a segunda?

José Eduardo M. da Cunha – A segunda é o álcool. Existe discussão muito grande a respeito do assunto. Entre os gastroenteronlogistas, há os que acreditam que o álcool só produz a lesão crônica e que os episódios de dor seriam a agudização da pancreatite crônica.
Estudos mais recentes, porém, sugerem que o álcool tem a capacidade de provocar efeitos nocivos sobre o pâncreas que resultam numa pancreatite aguda de natureza alcoólica. Vários surtos de pancreatite aguda alcoólica facilitam o aparecimento de lesões que se cronificam no pâncreas.

Drauzio Essas duas causas respondem por qual porcentagem das pancreatites agudas?

José Eduardo M. da Cunha – Aproximadamente por 80% dos casos. Os outros 20% são provocados por medicamentos (geralmente os diuréticos, anticonvulsivantes e os imunossupressores usados nos transplantes de órgãos) e pela mordida do escorpião que possui um veneno muito tóxico.

Eu diria que mais freqüentes do que todas essas, talvez a terceira causa seja as alterações do metabolismo de gordura, isto é, a hiperlipidemia. Por um mecanismo complexo, taxa elevada de gordura no sangue (níveis de triglicérides acima de 400, 500, 700) pode também provocar pancreatite aguda.

PANCREATITE CRÔNICA

Drauzio – Quais são os sinais e sintomas da pancreatite crônica?

José Eduardo M. da Cunha – São três as principais manifestações da pancreatite crônica: dor, diarreia e diabetes. A dor aparece nas fases de agudização da doença e é igual à provocada pela pancreatite aguda. Já a fibrose que vai tomando conta do pâncreas faz com ele perca as funções exócrina e endócrina. A principal conseqüência do comprometimento da função exócrina é diminuir a produção de lipase, enzima responsável pela digestão de gorduras. Resultado: o paciente apresenta diarreia de intensidade variável, porque não consegue digerir e absorver a gordura contida nos alimentos. Ela é eliminada pelas fezes, que se tornam volumosas, com cheiro muito forte e bóiam no vaso por causa do conteúdo gorduroso.

Do ponto de vista endócrino, embora um pouco mais tardiamente, instala-se o diabetes por causa da diminuição da insulina ou da incapacidade do pâncreas em produzir esse hormônio.

Drauzio O álcool está envolvido tanto nos casos de pancreatite crônica, quanto nos de pancreatite aguda. Deixando de lado outras complicações que ele provoca, qual é a margem de segurança da ingestão de álcool para não desenvolver pancreatites?

José Eduardo M. da Cunha – Quando se fala em álcool, logo se pensa no fígado, mas ele lesa também o pâncreas. Em relação à pancreatite alcoólica aguda, não existem estudos que mostrem qual é o volume necessário para provocar a doença. Sabe-se, porém, que os surtos costumam aparecer depois da ingestão de quantidade grande de álcool, especialmente quando associado à dieta muito gordurosa, que estimula a secreção das enzimas pancreáticas.

No que se refere à pancreatite crônica, os estudos existem e mostram que a mulher é mais sensível ao álcool do que o homem. Nela, a quantidade necessária para produzir lesão pancreática é de 60 gramas de álcool etílico por dia, em tempo prolongado. No homem, é de 80 gramas. Se lembrarmos que a cerveja tem 5%, 6% de álcool, 60 gramas correspondem a quatro latinhas de 300ml, 330ml.

Drauzio Portanto, na mulher, a ingestão de três ou quatro latinhas de cerveja por dia e, no homem, quatro ou cinco pode levar à pancreatite crônica…

José Eduardo M da Cunha – Se considerarmos os destilados, a coisa fica mais complicada. Como o aguardente de cana e o uísque têm mais ou menos 50% de álcool etílico puro, três ou quatro doses tomadas continuamente podem lesar o pâncreas e provocar pancreatite crônica.

TRATAMENTO

Drauzio Como pode ser tratada a pancreatite aguda?

José Eduardo M da Cunha – Basicamente, o tratamento é clínico e requer internação hospitalar. O doente deve ficar em jejum, com hidratação por soro na veia. Como não existe nenhum medicamento capaz de desinflamar o pâncreas, é preciso deixá-lo em repouso até que a inflamação regrida, o que acontece em 80% dos casos. Os outros 20% evoluem para uma forma grave da doença, com lesão de outros órgãos, como pulmões e fígado, além do pâncreas. Esses doentes podem entrar em choque e têm de ser levados para a unidade de terapia intensiva.

No que se refere especificamente ao pâncreas, a principal complicação é que ele pode necrosar e infectar, o que requer tratamento cirúrgico para a retirada desse material morto, necrosado e infectado.

DrauzioIsso quer dizer que a pancreatite aguda pode tornar-se uma doença gravíssima?

José Eduardo M. da Cunha – Gravíssima e com mortalidade muito alta. Nos casos mais graves, a mortalidade que era de 1% passa para 60%.

Drauzio – Como é o tratamento da pancreatite crônica?

José Eduardo M. da Cunha – Inicialmente, o tratamento também é clínico. Além do controle da dor, é preciso deixar o pâncreas em repouso, evitando alimentos gordurosos e respeitando uma dieta à base de hidratos de carbono. O uso de analgésicos deve ser prescrito com cuidado, sempre evitando o uso crônico de opioides, o que pode facilitar o desenvolvimento de eventual dependência da droga.

Pacientes com diarréia que apresentam insuficiência exócrina recebem por via oral as enzimas pancreáticas (amilase, lipase, etc.) que não produzem. Nos diabéticos, é fundamental o controle do metabolismo da glicose com dieta e, frequentemente, com a administração de hipoglicemiantes por via oral ou, se houver agravamento do quadro, de insulina.

Drauzio Álcool, nunca mais?

José Eduardo M. da Cunha – Indivíduo que teve pancreatite alcoólica não pode tomar álcool nunca mais, para não agravar o quadro e evitar a progressão da doença. É preciso reforçar que, ao contrário do que ocorre na pancreatite aguda causada por cálculo biliar, em que o pâncreas volta ao normal e não surgem complicações como insuficiência pancreática, nem diabete, na pancreatite crônica, ele está lesado pelo resto da vida. Não só não se recupera mais, como o quadro irá progressivamente piorando, se a pessoa continuar bebendo.