Entrevista

Obstrução nasal

Dra Shirley Shizue Nagata Pignatari é médica, chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo e responsável pelo Setor de Otorrinolaringologia Infantil do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos de São Paulo (SP).

Respirar é uma função fisiológica tão importante que o mínimo obstáculo que dificulte o fluxo do ar pelas vias aéreas superiores provoca enorme desconforto.

A obstrução nasal pode ser provocada por doenças virais, como a gripe, os resfriados e a sinusite, ou por distúrbios estruturais, por exemplo, o desvio do septo ou a presença de pólipos no nariz. Em geral, quando a causa é uma infecção por vírus, o incômodo é passageiro, mas pode ser persistente e progressivo nas rinites alérgicas e se houver uma barreira anatômica que impeça a passagem do ar.

Esse distúrbio pode acometer tanto as crianças quanto os adultos. Na infância, as causas mais frequentes são as rinites crônicas (a mais comum é a rinite alérgica) e a hipertrofia das adenoides. Causas menos comuns são as deformidades congênitas, como a atresia e os desvios de septo.

Adultos com obstrução nasal provocada pelas rinites, alérgicas ou não, correm o risco de fazer uso abusivo de descongestionantes e criar dependência que envolve implicações perigosas, por causa da vasoconstrição que esses medicamentos provocam em todo o organismo.

Por isso, se a pessoa apresenta obstrução nasal com frequência deve ser avaliada por um médico para diagnóstico e tratamento específico.

ANATOMIA DO NARIZ

Drauzio – Você poderia explicar as características anatômicas da região por onde passa o ar que entra pelas narinas?

Shirley Shizue N. Pignatari– As características anatômicas dessa região influenciam, em grande parte, todos os processos de obstrução nasal. Num corte de perfil, a imagem 01 mostra a parede lateral do nariz, que é composta por três estruturas chamadas conchas nasais (turbinates em inglês, talvez porque se pareçam com uma turbina), separadas por três meatos. Essas estruturas são altamente vascularizadas e têm a capacidade de distender-se, o que aumenta a superfície da cavidade e facilita sua limpeza.
Tais particularidades anatômicas do nariz são essenciais para que o ar que entra pelo vestíbulo nasal seja aquecido e umidificado antes de chegar aos pulmões e para barrar a entrada de algum corpo estranho que possa ser nocivo ao organismo.

Drauzio – Se abrirmos bem as narinas, essas estruturas são visíveis no espelho?

Shirley Shizue N.Pignatari – Por curiosidade, muitas pessoas levantam a ponta do nariz na frente do espelho e enxergam duas bolinhas que correspondem à cabeça da concha nasal inferior. Na verdade, essa concha ocupa toda a extensão da cavidade do nariz, mas a pessoa se impressiona com as bolinhas, achando que são sinal da presença de adenoides ou de carne esponjosa.

CAUSAS

Drauzio Por que, às vezes, acordamos com o nariz entupido? O que pode provocar a obstrução nasal?

Shirley Shizue N. Pignatari– A obstrução nasal pode ser provocada por vários mecanismos diferentes. O mais importante deles é a distensão da concha nasal causada por alterações da temperatura, pela presença de algum alérgeno ou, ainda, quando junto com o ar entra alguma impureza que poderia alcançar os pulmões. Nesse caso, a concha se distende numa reação fisiológica para tentar bloquear a passagem do corpo estranho. Ela aumenta de tamanho, incha, para proteger o organismo dessa agressão.

Drauzio – As infecções virais são causa frequente da obstrução nasal?

Shirley Shizue N. Pignatari – Apesar de extremamente desconfortável, a obstrução nasal decorrente das gripes e resfriados indica que o organismo está reagindo para eliminar o vírus que ataca inicialmente a mucosa do nariz. Só que essa reação inflamatória é exagerada e produz coceira, coriza e, às vezes, espirros.

Drauzio – Além das infecções virais, quais as causas mais frequentes de obstrução nasal?

Shirley Shizue N. Pignatari – Obstruções nasais que compõem quadros infecciosos agudos provocados por vírus são passageiras. O problema aparece quando elas se tornam crônicas, persistentes. Nesse caso, é obrigatório investigar por que estão ocorrendo. As possibilidades não estão restritas à fisiologia do nariz, e o distúrbio pode acometer tanto um bebezinho quanto os adultos. Não há faixa etária em que seja predominante, mas existem situações mais frequentes nas crianças e problemas mais comuns nos adultos.

OBSTRUÇÃO NA INFÂNCIA

Drauzio– Quais são os problemas específicos das crianças?

Shiley Shizue N. Pignatari– A criança pode ter obstrução nasal desde o nascimento. Uma das causas é a atresia, alteração anatômica ocorrida durante o desenvolvimento embrionário, que consiste na persistência de uma membrana que impede o fluxo de ar. Essa ocorrência, porém, não é frequente. Na infância, o que mais provoca obstrução nasal são as rinites crônicas, entre elas, a rinite alérgica. Outra causa muito comum é a hipertrofia das adenoides.

Drauzio– Você poderia explicar o que são as adenoides?

Shirley Shizue N. Pignatari – Muita gente confunde as adenoides com o que é conhecido popularmente como carne esponjosa, assim chamada porque funciona como uma esponja mesmo e, dependendo da situação, aumentam e diminuem de tamanho.
As adenóides propriamente ditas são constituídas por tecido linfoide parecido com o das amídalas e localizam-se na rinofaringe, ou seja, entre a abertura posterior da cavidade nasal e a garganta.  Assim como a das amídalas, sua função é produzir células de defesa.
A diferença básica entre amídalas e adenoides é que as primeiras são órgãos permanentes, enquanto as adenoides, depois de um pico de desenvolvimento aos 4, 5 anos de idade, regridem espontaneamente até a adolescência. Em alguns casos, porém, crescem tanto que chegam a ocupar quase toda a região posterior da cavidade nasal, dificultando a passagem do ar e obrigando a pessoa a respirar pela boca.

A respiração nasal é um reflexo inerente ao ser humano. Quando nasce, a criança só sabe respirar pelo nariz. Entretanto, se um defeito na região posterior do nariz ou uma atresia impedirem o fluxo normal do ar, ela será forçada a respirar pela a boca, o que é extremamente desconfortável.

Drauzio– Uma criança que nasça com uma obstrução que a impeça de respirar pelo nariz, não tem muito tempo para aprender a respirar pela boca…

Shirley Shizue N. Pignatari– Não tem. Por isso, muitas acabam evoluindo mal e podem chegar ao óbito se o neonatologista ou o pediatra não introduzirem as medidas ventilatórias necessárias. Felizmente, a maioria dos bebês consegue respirar pela boca até que o defeito seja corrigido.

OBSTRUÇÃO NOS ADULTOS

Drauzio– Quais são as causas mais frequentes de obstrução nasal nos adultos?

Shiley Shizue N. Pignatari– Eu diria que as causas mais frequentes de obstrução nasal nos adultos são as rinites crônicas, não necessariamente as rinites alérgicas. São causas importantes também os desvios de septo e alguns tumores. Por isso, todo o paciente que procura o otorrino com queixa de obstrução nasal merece investigação cuidadosa.

Drauzio – Teoricamente, o septo nasal deveria estar bem centrado entre as duas fossas nasais, ou seja, deveria  dividir o nariz em duas metades idênticas,mas a maioria das pessoas tem algum tipo de desvio de septo.

Shirley Shizue N. Pignatari– Não me lembro de ter visto, nos últimos anos, um único paciente que tivesse o septo bem centrado, sem nenhum tipo de desvio. Entretanto, nem todo desvio de septo provoca obstrução nasal e exige tratamento ou intervenção cirúrgica. Não é raro uma pessoa descobrir que tinha desvio septal, quando fez, por alguma outra razão, um exame de raios X ou uma tomografia. O interessante é que só a partir desse momento os sintomas aparecem e ela, que antes não sentia nada, começa a ter dificuldade para respirar.

Drauzio– Em que situações está indicada a correção cirúrgica do desvio de septo?

Shirley Shizue N. Pignatari– Não é o tamanho do desvio que vai indicar a necessidade da correção cirúrgica. É o desconforto do paciente e os problemas que esse distúrbio possa eventualmente acarretar. Por exemplo, quando o desvio de septo provoca diminuição do fluxo de ar, a pessoa está mais propensa a desenvolver sinusites, porque os seios paranasais situados ao lado da cavidade nasal dependem do bom desempenho da função respiratória para encher-se de ar.

RINITES

Drauzio – Qual o peso das rinites na obstrução nasal?

Shirley Shizue N. Pignatari -  Basicamente, as rinites são processos inflamatórios da mucosa do nariz. Hoje se fala muito em rinite alérgica. A impressão é que sua incidência tem aumentado muito nos últimos anos, talvez por causa da qualidade do ar que respiramos ou do contato com alérgenos novos.

Nas rinites alérgicas, assim que o alérgeno entra em contato com a mucosa do nariz, a produção de muco aumenta, a concha nasal incha, o nariz fica obstruído e a pessoa começa a espirrar. Essa reação alérgica é um mecanismo fisiológico exacerbado de proteção do organismo.

Drauzio– De acordo com sua experiência clínica, quais são as substâncias que mais provocam rinite?

Shirley Shizue N.Pignatari – A mais comum é o ácaro doméstico que provoca reação alérgica tanto em crianças quanto em adultos.

TRATAMENTO

DrauzioComo você conduz o tratamento de um paciente com as mucosas nasais inchadas, excesso de secreção e nariz entupido por causa da rinite?

Shirley Shizue N. Pignatari – Rinite alérgica não é uma doença simples de tratar, até porque a capacidade de desenvolver essa reação, muitas vezes, está ligada a componentes genéticos e familiares. Não é quem quer que vai desenvolver uma rinite alérgica: é quem pode. Portanto, não existe tratamento específico para a doença. A orientação geral que se dá aos pacientes é que se mantenham distantes de todos os alérgenos, aqueles que sabidamente provocam a reação alérgica. Se o problema for o contato com a fumaça do cigarro ou com o mofo, é conveniente tentar eliminá-los dos lugares em que a pessoa mais permanece, o seu quarto, a sua casa, por exemplo.

Obviamente, existem medicamentos sob a forma de sprays nasais e anti-histamínicos que ajudam a controlar as crises, mas não promovem a cura definitiva.

Drauzio– O que deve fazer uma pessoa que tem obstrução nasal frequentemente?

Shirley Shizue N. Pignatari – Ela deve procurar um médico, porque essa situação não é normal. Muitas vezes, principalmente nas crianças, não é por causa da obstrução nasal que elas são levadas ao médico. São as consequências. A mãe leva o bebezinho, porque ele custa a aceitar o seio ou interrompe com frequência a mamada, sem suspeitar que esse comportamento tem como causa a obstrução nasal. Ou então a queixa é que a filha demora muito para comer, está sempre de boca aberta, ronca demais à noite. Embora seja óbvio que para uma criança com obstrução nasal que usa a boca para respirar fique difícil comer depressa, a obstrução nasal não chama a atenção das mães. São os sinais e sintomas indiretos.

Drauzio – Qual a recomendação geral para as pessoas não têm nenhuma barreira mecânica importante, mas têm obstrução nasal com frequência?

Shirley Shizue N. Pignatari – A recomendação geral é cuidar da higiene nasal que pode ser feita com solução fisiológica duas ou três vezes por dia para eliminar os antígenos ou as impurezas que eventualmente estejam na cavidade do nariz estimulando a mucosa. É lógico que isso não vai resolver todas as causas de obstrução nasal, mas não tem contraindicação quaisquer que sejam elas.

DESCONGESTIONANTE NASAL

Drauzio – Há pessoas que não vivem sem o descongestionante nasal. Que consequências isso pode acarretar?

Shirley Shizue N. Pignatari – Esses medicamentos acabam sendo usados abusivamente, porque provocam alívio rápido da congestão nasal. A pessoa coloca umas gotas do remédio no nariz e em alguns minutos volta a respirar livremente, pois eles agem sobre a inflamação da mucosa da concha nasal. Na maioria das vezes, porém, o nariz volta a entupir e principalmente os adultos passam a fazer uso crônico dos descongestionantes. O problema é que, como eles diminuem o calibre dos vasos, sua ação não restringe ao nariz. A vasoconstrição ocorre no organismo inteiro e pode ser a causa de problemas cardíacos e pulmonares.

Gostaria de deixar bem claro ainda que, nas crianças, o uso de descongestionantes é muito perigoso, porque podem provocar depressão do sistema cardiorrespiratório e morte.

Drauzio – Pessoas que se tornam dependentes do uso de descongestionantes, muitas vezes, não conseguem respirar sem pingar algumas gotas no nariz. Como reverter esse processo?

Shirley Shizue N. Pignatari – É preciso muita paciência para reverter o processo e implementar a técnica de desmame do descongestionante nasal. Em geral, utilizamos alguns medicamentos à base de corticoides para diminuir a inflamação do nariz ou descongestionantes de uso sistêmico.

PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL

Veridiane Francieli –
Santa Cruz do Sul/RS– Quais são as maiores complicações provocadas pelo desvio do septo nasal?
Shirley Shizue N. Pignatari
– O desvio de septo não causa grandes problemas, desde que não esteja obstruindo o fluxo de ar pelo nariz e isso depende da região em que está localizado.

Luzia Silveira Foz do Iguaçu/PR Tenho um desvio de septo bastante grande. O que posso fazer para melhorar minha qualidade de vida?

Shirley Shizue N. Pignatari – No seu caso, o melhor é fazer a cirurgia para corrigir o desvio de septo, porque não existe medicamento capaz de corrigir essa barreira anatômica.

Gabriela Pontes –Belo Horizonte/MG– Quais as consequências que a retirada das adenoides pode trazer para o organismo?

Shirley Shizue N. Pignatari – Como a adenoide é um órgão de proteção, é  lógico pensar que sua retirada tenha consequências negativas para o organismo. Acontece que, além das amídalas, temos outros tecidos que produzem células de defesa e a hipertrofia das adenoides pode trazer mais problemas do que benefícios.

Jaqueline da Silva Sao Paulo/SP Após a cirurgia das adenoides, há possibilidade de elas voltarem a crescer?

Shirley Shizue N. Pignatari –Tendo em vista que o crescimento das adenoides é fisiológico e vai até os quatro, cinco anos, teoricamente, elas podem voltar a crescer, se forem extraídas quando a criança tem um ano e meio, dois anos, mas é provável que isso não aconteça. De qualquer modo, quanto mais cedo forem retiradas, maior a possibilidade de voltarem a crescer.

Roberto Medeiros – Mairiporã/SPPor que a cirurgia das adenoides deixou de ser um procedimento de rotina como era no passado?

Shirley Shizue N. Pignatari – Não eram as adenoides que eram extraídas de rotina no passado. Eram as amídalas. A justificativa para esse exagero de indicações cirúrgicas era o fato de atribuir-se às amídalas a causa de todos os males que acometiam as crianças. Como estavam situadas muito perto das adenoides, os médicos aproveitavam para retirá-las também. Acredito que a conduta era essa, porque as adenoides são estruturas que crescem facilmente e sua hipertrofia  pode causar grandes problemas.