Entrevista

Lesões na coluna

Dra. Erika Kalil é médica ortopedista e trabalha no Grupo de Coluna do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

A coluna vertebral é uma pilha de ossos chamados vértebras ligadas por articulações e separadas por discos de cartilagem. Essa pilha de vértebras foi organizada pela evolução da espécie para servir de apoio a outros ossos do esqueleto e proteger a medula espinhal, que passa por um canal no interior da coluna e de onde saem os nervos responsáveis por todos os nossos movimentos e sensações.

A coluna é composta por 33 vértebras: sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas. Nos intervalos entre uma e outra, saem os nervos que, de cima para baixo, vão enervar os vários segmentos do corpo.

Um acidente ou um trauma continuado podem romper uma vértebra e pressionar (imagem 1) , seccionar ou destruir (imagem 2) a circulação interna da medula espinhal em alguma altura da coluna vertebral. Como consequência, a parte do corpo que fica abaixo da lesão irá sofrer comprometimento da motricidade e a pessoa perderá muito dos movimentos e sensações. Esse é um problema gravíssimo de saúde e, o que é lastimável, bastante prevalente em nosso meio.

MAGNITUDE DO PROBLEMA

Drauzio O número de casos de lesões medulares permite considerar o quadro um problema de saúde pública no Brasil?

Erika Kalil – Eu os considero um problema de saúde pública de impacto muito grande. Atualmente, por ano, ocorrem 70 casos novos por milhão de habitantes no Brasil. Isso representa 11.000, 11.500 novos casos de lesão medular por ano no País. São pessoas que, apesar da lesão, têm a mesma expectativa de vida da população em geral. Curiosamente, no Brasil, elas raramente são vistas circulando, mas existem e estão vivendo por aí.

Drauzio Onde elas ficam?

Erika Kalil - Por questões meramente culturais, existe uma série de dificuldades para esses indivíduos se integrarem à vida social das cidades. Por isso, infelizmente, acabam levando vida mais reservada e já é tempo de começarmos a trabalhar pela mudança dessa situação a fim de oferecer-lhes condições para serem reintegrados na sociedade.

CAUSAS DAS LESÕES

Drauzio
Quais as principais causas das lesões medulares?

Erika Kalil – Só posso responder considerando o meio em que atuo. Hoje, no Hospital das Clínicas, em primeiro lugar estão os acidentes de trânsito. Em segundo, os ferimentos por arma de fogo; em terceiro, as quedas e, em quarto lugar, os mergulhos em águas rasas. No entanto, no verão, os mergulhos costumam ser a segunda causa de lesão na coluna.

Drauzio – A pessoa sobe numa pedra e sem ter noção exata da profundidade atira-se na água e lesa a coluna?

Erika Kalil – Esse não é necessariamente o único motivo. Ocorrem mergulhos em piscinas com pouca água também. Além disso, no Brasil, existem muitos rios, muitas cachoeiras. A pessoa conhece o lugar, mas desconsidera que a chuva da noite anterior fez a lama do fundo movimentar-se deixando mais raso o ponto em que costumava mergulhar. Pula na água e bate a cabeça no fundo. Esse é um acidente comum e fácil de evitar. Bastava uma campanha para alertar e prevenir a população a respeito do perigo que corre nessas circunstâncias.

Drauzio O cinto de segurança reduz a incidência de acidentes com lesão na coluna?

Erika Kalil – A legislação de trânsito que obrigou o uso do cinto de segurança foi muito importante. Sem dúvida, o cinto de três pontas reduz a incidência de lesão na coluna. Além disso, os bancos do automóvel com apoio para cabeça também ajudaram a diminuir os casos das lesões em chicote. Como se sabe, a desaceleração rápida do veículo faz com que a cabeça do indivíduo seja jogada para frente e para trás num movimento brusco que lesiona a parte ligamentar da coluna provocando luxação ou deslocamento de uma vértebra sobre a outra, o que pode lesar as estruturas nervosas localizadas no estojo ósseo da coluna.

SINTOMAS

Drauzio – O que sente a pessoa no exato momento em que sofre uma queda, um acidente de trânsito ou um ferimento por bala e tem a coluna lesada?

Erika Kalil – Ela passa a não sentir nada abaixo da lesão e entra num quadro que chamamos de choque medular, isto é, perde a movimentação dos membros e a sensibilidade abaixo do nível da lesão. Em algumas situações, apresenta diminuição de força e alteração da sensibilidade. Existem casos de fratura em que a pessoa tem instabilidade, mas não apresenta um quadro neurológico. Por isso, é fundamental não esquecer que existe uma maneira correta para transportar o acidentado a fim de não causar ou não agravar a lesão na medula.

Drauzio Essa questão do transporte é muito importante. Com frequência, quando alguém sofre uma queda de grande altura ou um acidente de trânsito, aparecem pessoas que pegam o acidentado pelos braços e pelas pernas e o carregam com a cabeça caída para trás. Qual seria a conduta correta nesses casos?

Erika Kalil – Em primeiro lugar, deve-se verificar se o indivíduo está conseguindo respirar. Isso é muito fácil e qualquer pessoa pode fazer. Se está respirando, o segundo passo é chamar o resgate, serviço bem treinado para transporte e imobilização de indivíduos acidentados. Em São Paulo, o número do telefone do resgate é 193.

PROCEDIMENTO MÉDICO

Drauzio – O resgate atende a pessoa com o devido cuidado e providencia seu transporte para o hospital. Qual é o procedimento médico quando chega um paciente que diz não estar sentindo nada da cintura para baixo, por exemplo?

Erika Kalil – Em primeiro lugar, é imprescindível firmar um diagnóstico preciso. Para tanto, são realizados exames neurológicos, de raios X, tomografia e ressonância magnética e é instituído o tratamento medicamentoso. É feita também a estabilização da coluna, ou seja, do estojo ósseo para que não haja piora da lesão neurológica, visando a proteger a medula e a criar possibilidades de consolidação óssea. No pós-operatório é importante a mudança de decúbito e a cateterização, isto é, a sondagem da bexiga para que o indivíduo possa urinar.

O quadro de lesão medular é muito delicado. Nos primeiros dias, observa-se o quanto de recuperação neurológica o indivíduo pode alcançar. De qualquer modo, não se estabelece um quadro definitivo de lesão medular antes de seis meses, às vezes, antes de dois anos. Esse é o tempo que se espera para concluir que de fato o quadro se estabilizou e não vai evoluir mais.

Drauzio – Você poderia explicar melhor o que considera um quadro delicado?

Erika Kalil - Lesão medular na região cervical provoca perda de movimentos dos quatro membros e, na região torácica, perda do controle do tronco e dos movimentos dos membros inferiores.

Além disso, o paciente apresenta alterações intestinais, ou seja, perde a capacidade de controle dos intestinos e da evacuação, assim como perde o controle da bexiga e do esfíncter que regula a saída da urina, o que caracteriza um quadro chamado bexiga neurogênica. Isso exige a passagem de uma sonda para fazê-lo urinar a cada quatro horas, por exemplo, a fim de evitar o risco de lesão renal por acúmulo de urina.

É preciso também providenciar o esvaziamento do intestino diariamente ou a cada dois dias. Todas essas medidas requerem aprendizado muito grande por parte da família e do paciente que naquele momento está muito fragilizado.

O indivíduo com lesão na medula não pode ficar na mesma posição por mais de duas horas para evitar o aparecimento de úlceras de decúbito, uma vez que nos lugares onde existem proeminências ósseas pode haver lesão com necrose da pele e exposição das estruturas protegidas por ela.

Ele pode necessitar também de fisioterapia respiratória se teve paralisia da musculatura torácica. Nas lesões cervicais, o paciente respira praticamente só com o diafragma, o que leva ao aumento de infecções pulmonares, ao acúmulo de secreções e à diminuição da capacidade de absorção e retenção de oxigênio.

Como se vê, essas pessoas precisam de cuidado particular e especial nos primeiros momentos e, mais do que isso, precisam de reabilitação, o que requer treinamento do paciente e da família para que ele volte a ter qualidade de vida.

Drauzio – Quando você diz primeiros momentos está se referindo a que período?

Érika Kalil – O período mais crítico compreende os primeiros 15 dias, mas leva até um mês para o paciente receber alta hospitalar e iniciar um programa de reabilitação no qual irá aprender técnicas de transferência como sair da cadeira, ir para a cama e a desempenhar as atividades diárias.

Drauzio Tudo isso pressupõe um custo absurdamente alto.

Érika Kalil – Não temos estatísticas no Brasil, mas as americanas indicam que um indivíduo tetraplégico dependente de respirador (muitos perdem a capacidade de respirar) custa 170.000 dólares no primeiro mês de tratamento e o não dependente, 65.000 dólares.
Na fase crônica, já reabilitado em casa, o tetraplégico dependente de respirador custa 50.000 dólares por ano e o independente, 8.000 dólares por ano. Cifras como essas não se encaixam na realidade brasileira.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Drauzio – Em que situações cabe a indicação da cirurgia para pacientes com trauma raquimedular?

Érika Kalil – A cirurgia é indicada sempre que há instabilidade da coluna. Ou seja, por lesão ligamentar ou das próprias estruturas, o estojo ósseo está instável e essa micro ou macro movimentação (às vezes é muito pequena; às vezes, muito grande) continua lesando a coluna. A cirurgia é indicada também quando existe fratura e há projeção do disco ou de fragmentos ósseos que podem comprimir a medula (imagem 1).

É bom lembrar que há critérios de estabilidade muito bem estabelecidos para a indicação da cirurgia, já que algumas fraturas não são cirúrgicas. Eles precisam ser criteriosamente respeitados, porque operar uma fratura não cirúrgica pode levar a consequências dramáticas. Não tem sentido operar uma senhora de 80 anos com osteoporose que tem uma fratura de vértebra. É uma conduta extremamente agressiva para uma coluna muito instável. O bom-senso deve nortear o tratamento dessas fraturas.

Drauzio – Numa viagem de final de semana, ninguém está livre de sofrer um acidente e ter uma lesão medular grave. Existe infraestrutura para cuidar de pessoas que sofram acidentes desse tipo em cidades pequenas do País?

Érika Kalil – É difícil responder isso, mas acredito que hoje haja maior conscientização dos ortopedistas graças à atuação da Sociedade de Coluna e da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. O tema é discutido sempre nos congressos como forma de orientar os profissionais para a primeira abordagem do trauma de coluna.

No entanto, o tratamento da lesão medular e das fraturas de coluna é extremamente especializado e deve ser feito nos centros quaternários de atendimento. Nas cidades pequenas, deve ser prestado o atendimento inicial e, a seguir, o paciente encaminhado para os centros com condições de oferecer tratamento adequado.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

DrauzioVocê disse que o quadro só é considerado crônico dois anos depois do acidente e que antes de seis meses não se pode fazer prognósticos com precisão. Vamos pegar, como exemplo, um indivíduo que apresente paraplegia e seja encaminhado para a fisioterapia. Qual é o objetivo desse encaminhamento?

Érika Kalil – O trabalho de fisioterapia visa a manter as articulações com arcos de movimento, porque esses pacientes apresentam muita espaticidade, ou seja, contração da musculatura reflexa, que tem de ser trabalhada para que as articulações não entrem em deformidade e eles não percam as capacidades já limitadas que possuem. Sem elas, ficaria muito mais difícil fazer transferências, isto é, sair da cadeira e ir para a cama, tomar banho, vestir-se ou executar as atividades diárias.

A reabilitação também ajuda alguns pacientes a dispensar o cateterismo e a urinar por manobras de pressão abdominal. Esse é um trabalho a cargo do urologista.

Todo o processo de reabilitação tem em vista assegurar a independência pessoal. Você citou o paraplégico. Esse é independente, pode morar sozinho, casar, ter filhos. Dentro do processo de reabilitação, aliás, ter vida sexual é muito importante do ponto de vista emocional, afetivo e de procriação.

Drauzio – Quer dizer que o indivíduo pode perder o movimento das pernas, mas preservar a enervação da região genital.

Erika Kalil – Nem sempre a relação sexual é comandada por controle central. Embora exista uma lesão medular, o indivíduo pode contar com manobras reflexas, ou seja, pode ter ereção e ejaculação reflexas e, uma vez adaptado à nova situação, sua vida sexual será satisfatória.

Drauzio – Esses medicamentos que auxiliam a ereção ajudam nos casos de paraplegia?

Erika Kalil – São usados e representam um grande avanço.

DrauzioOs cuidados com o paciente com trauma raquimedular envolvem muitos profissionais…

Érika Kalil - É sempre uma equipe multidisciplinar que trata de trauma raquimedular. Quem acha que pode tratar sozinho, está tratando mal. Sociólogas, assistentes-sociais, urologistas, neurologistas, cirurgiões-plásticos, entre outros, estão envolvidos no tratamento desses pacientes.

MUDANÇA DE MENTALIDADE

Drauzio – Quando eu era estudante, ouvi um professor de ortopedia dizer que os tetraplégicos viviam uma situação tão dramática que não tinham sequer a liberdade de suicidar-se. Esse panorama mudou muito atualmente.

Erika Kalil A primeira referência ao trauma raquimedular de que se tem notícia na história está no papiro de Edwin Smith (primeiro documento médico da história da humanidade, escrito por volta de 1700 a.C., mas com referências a três mil anos antes, escrito pelo médico egípcio Imhotep). Segundo esse documento, o indivíduo que fraturasse a coluna e perdesse a capacidade de andar e urinar não deveria ser tratado. Essa concepção fatalista defendia uma conduta contemplativa, quer dizer, o indivíduo ia definhando e ninguém fazia coisa alguma por ele.

Pensar assim é muito triste, mas essa conduta vigorou até meados do século XX, quando um médico chamado Guttman, que tinha sua atividade ligada às lesões de coluna durante a Segunda Guerra Mundial, abriu o primeiro hospital especializado em lesão medular, o Hospital de Stoke Mandeville, na Inglaterra. Foi ele quem criou o conceito de atendimento raquimedular, publicado em 1973. De lá para cá, as coisas começaram a mudar.

Curiosamente, as pesquisas e o interesse se voltaram realmente para a lesão medular quando Christopher Reeve, o Super-Homem do cinema, caiu do cavalo, sofreu fratura cervical alta e ficou tetraplégico. Embora as pesquisas já existissem, depois desse acidente o aporte de dinheiro foi tão espetacular que fomentou muito seu desenvolvimento.

NOVOS MEDICAMENTOS

Drauzio – Eu me lembro de ter lido uma entrevista com Christopher Reeve em que ele dizia ter muita confiança de, no ano 2000,  ser capaz de ficar em pé e de dar os primeiros passos. Quer dizer, ele tinha muita confiança na pesquisa, apesar de esses traumas de medula sempre terem sido considerados irreversíveis. Hoje, os pesquisadores se voltam para descobrir mecanismos que permitam recuperar os neurônios afetados pelo trauma.

Erika Kalil – Atualmente, existem várias possibilidades de controlar o trauma raquimedular. Existem drogas (a metilprednisolona está sendo muito estudada) que teoricamente diminuem o processo inflamatório no pós-trauma e minimizam a lesão.

Existem outras, os gangliosídeos, que são esfingolípides capazes de estimular o crescimento dos neurônios. Inclusive, já se descobriu uma molécula, o GM 1, que pode ser administrada por via venosa ou intramuscular e que consegue chegar à medula e estimular o crescimento dos neurônios, atravessando a barreira que existe entre o sangue e o sistema nervoso.

Na verdade, não existe uma fórmula mágica para a cura do trauma raquimedular. O trabalho é ir juntando as peças de um quebra-cabeça para que a recuperação do paciente possa ser a melhor possível.

Drauzio Quando esse tratamento deve ser iniciado?

Érika Kalil – São protocolos de fase aguda e subaguda. São janelas terapêuticas. Inicia-se a aplicação de metilprednisolona nas primeiras oito horas após o trauma e mantém-se o medicamento até 48 horas depois. Em relação ao GM 1, o protocolo também é de fase aguda, durante 30 dias, mas nunca na vigência de metilprednisolona.

Drauzio – Existe alguma outra droga sendo estudada?

Érika Kalil –Existe a 4-aminopiridina, uma droga que é um dos nossos protocolos de pesquisa há sete anos. Ela é indicada para a fase crônica e tem a capacidade de fazer com que o impulso elétrico passe de forma adequada se os neurônios estiverem vivos, mas sem funcionar por falta de mielina (bainha que recobre os neurônios). Na verdade, a 4-aminopiridina mimetiza a função da bainha de mielina nos neurônios vivos. Por isso, não adianta administrá-la se o indivíduo tiver neurônios não funcionantes por necrose.

Drauzio Com essas drogas, o paraplégico tem a chance de levantar da cadeira de rodas?

Erika Kalil – Não, apesar de a 4-AP produzir resultados bastante interessantes em relação à qualidade de vida de alguns pacientes. Sair andando ainda é uma fantasia muito grande.

Drauzio – Do ponto de vista clínico, qual é a melhora que proporcionam essas drogas?

Erika Kalil – Em relação à 4-aminopiridina e aos gangliosídeos, estudos multicêntricos e meta-análises com muitos pacientes envolvidos mostraram que os resultados são 15% superiores, quando comparados ao dos pacientes que não receberam esses medicamentos.
O uso da 4-AP já demonstrou melhorar a espasticidade, a função sexual, a motricidade e a sensibilidade se os neurônios estiverem vivos e não funcionantes por falta de mielina. No entanto, cada caso é um caso, embora no geral 80% dos pacientes apresentem melhora com 4-AP.

PESQUISAS COM CÉLULAS-TRONCO

Drauzio – O que as pesquisas com células-tronco representam para o tratamento da lesão medular?

Érika Kalil – Dentro das outras linhas de pesquisa, existem as pesquisas com células tronco e com medula fetal. Na verdade, os estudos com células-tronco tiveram origem nas pesquisas realizadas com medula fetal, com transplante de nervo da perna para a medula e com as linhagens de células de Schwan, que são células que estimulam a formação de mielina.

No Brasil, há dois anos estamos trabalhando com células-tronco, isto é, células com a capacidade de diferenciarem-se em outras células também na fase adulta. Elas são produzidas no osso ilíaco – na medula óssea mais especificamente -, responsável pela produção das células do sangue que se renovam pelo menos a cada três meses. Algumas, até em horas, precisam renovar-se. Nós conseguimos viabilizar um aumento da produção de células-tronco (também chamadas de células do cordão umbilical, de células do embrião ou de células embrionárias) em adultos.

Drauzio É bom lembrar que medula óssea e medula espinhal são duas coisas absolutamente diferentes.

Érika Kalil – A medula espinhal se situa dentro da coluna vertebral e faz parte do sistema nervoso. A medula óssea (o bom e velho tutano que fica dentro do osso) produz as células-tronco.

Drauzio A clonagem dessas células têm causado discussões intermináveis…

Érika Kalil – A questão ética e moral vem depois da descoberta científica. É preciso sempre reservar um tempo de discussão para as coisas se estabilizarem.

Teoricamente, as células-tronco têm a capacidade de se diferenciar em fígado, em vasos, em músculos, em glândulas, em tecido nervoso, etc. Nossa pesquisa parte desse princípio. Embora esteja muito incipiente, o que pretendemos é possível. Outras linhas de pesquisa já demonstraram que, no infarto do miocárdio, ou seja, quando há necrose do miocárdio, essas células conseguem diferenciar-se no tecido cardíaco.

In-vitro, no laboratório, já tínhamos conseguido realizar o que pretendíamos. Atualmente, temos um grupo de 30 pacientes adultos dos quais coletamos células que depois de tratadas são devolvidas no local em que ocorreu a lesão medular.

Drauzio – A esperança é que essas células se diferenciem em neurônios novos?

Erika Kalil – Não acredito nisso neste momento. Acho um pouco fantasioso imaginar que as células-tronco vão se diferenciar em neurônios. No entanto, os resultados que já obtivemos com o uso dessas células são inéditos na história da pesquisa em lesão medular. E isso não aconteceu só com o nosso grupo. Há grupos empenhados nesse estudo no mundo inteiro e a diferença de método está apenas nos detalhes, na forma de coletar a origem da célula ou de implantá-la.

No Brasil, os resultados mostram a passagem de impulso nervoso pelo local da lesão medular. Em 60% a 70% dos pacientes que receberam a infusão de células-tronco, consigo identificar objetivamente o impulso nervoso passando onde antes não existia nada.
Não acho que essas células tenham-se transformado em neurônios, o que seria ótimo, embora só os neurônios não resolvam o problema. São necessários vários tipos de células para reestruturar os tecidos. Na minha opinião, elas se diferenciaram, sim, e se transformaram numa espécie de minibomba e estão ali bombeando neurotransmissor.

Diferenciaram-se em linhagem neural, mas não de forma a fazer a conexão anatomicamente. Acho que estão produzindo e bombeando neurotransmissor e fazendo uma conexão química, mas pode ser que esteja enganada.

Drauzio Talvez não esteja.

Érika Kalil – Não tenho como provar ou explicar o que estou dizendo. É mais intuitivo, mas acho que é isso que está acontecendo.

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