Entrevista

Insônia

Dr. Flávio Alóe é neurofisiologista e trabalha no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

ARQUITETURA DO SONO

Os seres humanos, como os ursos, também hibernam, só que nós hibernamos todos os dias. Queiramos ou não, somos obrigados a passar horas dormindo para poder enfrentar a lida do dia seguinte.

O sono respeita uma arquitetura mais ou menos rígida. Nos momentos iniciais, o tronco cerebral vai sendo desligado gradativamente e nós saímos da fase de vigília. Essa é a fase dos trancos musculares. Sem muita noção do que está acontecendo, imaginamos que pisamos num buraco e damos um pulo na cama.

O cérebro não é capaz de distinguir o sonho da realidade. Por isso, é muito importante que os músculos deixem de contrair durante o sono. Caso contrário, poderíamos passar a noite lutando contra inimigos imaginários. Passo seguinte: a atividade cerebral diminui até atingir um grau mínimo. É a fase do sono profundo. Depois, ela volta a aumentar, alcança novamente os níveis de vigília, mas os músculos, com exceção dos que envolvem os olhos, continuam sem movimento. É o sono REM (rapid eyes movement) que coincide com o período dos sonhos. Essa fase dura apenas alguns minutos e a atividade cai outra vez.

O sono evolui em ciclos: fases de ondas rápidas que se alternam com fases de ondas bem lentas. Em média, ocorrem cinco ou seis fases de 70 a 110 minutos cada durante o período de sono, findo o qual o cérebro volta a funcionar dando início a uma nova fase de vigília.

Algumas pessoas apresentam a arquitetura do sono completamente desestruturada. Umas demoram muito para dormir, outras dormem imediatamente depois que se deitam, mas acordam duas ou três horas mais tarde e custam a conciliar novamente o sono. Há, ainda, as que dormem direto, mas acordam muito antes da hora prevista.

Esses distúrbios do sono a que chamamos de insônia são muito frequentes e todos passamos por períodos em que dormimos mal por algum motivo. Entretanto, quando a alteração do sono se torna permanente, requer cuidados profissionais especializados.

INSÔNIA AGUDA E INSÔNIA CRÔNICA

Drauzio – Insônia é uma queixa frequente nos consultórios médicos?

Flávio Alóe – É uma queixa bastante comum. Estudos estatísticos realizados nos Estados Unidos indicam que o problema atinge 50% da população americana. Se nos detivermos nos casos de insônia aguda, que todos têm em algum momento da vida, podemos extrapolar o número para 100%. O aparato psicológico de uma pessoa pode responder de forma positiva ou negativa diante de situações de estresse que envolvem o vestibular, o casamento, uma viagem ou a perda de alguém querido. Já nos casos de insônia crônica, comuns nas faixas etárias mais avançadas, a taxa de ocorrência flutua entre 30% e 50% da população e constituem um problema de saúde pública.

DIAGNÓSTICO DE INSÔNIA

Drauzio Como se diferenciam os casos agudos e passageiros dos casos mais graves de insônia?

Flávio Alóe – Como em muitos outros problemas médicos, o melhor instrumento é a história da pessoa e não exames sofisticados como raios X, tomografias e ressonâncias magnéticas. O que vale é sentar na frente da pessoa e levantar a história completa e objetiva de sua queixa, inteirar-se de seus hábitos de sono por meio de perguntas bem simples. A que horas se deita? Como se sente ao levantar-se? Como são suas manhãs e suas tardes? Sente-se sonolenta depois do almoço? Como dorme quando está de férias num hotel ou na casa de amigos? O enfoque tem de ser abrangente o bastante para possibilitar um diagnóstico clínico. Só depois se parte para exames subsidiários como os de sangue, de tireoide ou aqueles para identificar possíveis alterações metabólicas.

Drauzio Nesse levantamento, quais são as respostas mais significativas?

Flávio Alóe São as que revelam aspectos emocionais da vida da pessoa, porque a insônia, na grande maioria dos casos, é provocada por problemas emocionais. Embora existam sintomas de depressão e/ou ansiedade, de acordo com os critérios da Associação de Psiquiatria, não se trata de doentes deprimidos ou ansiosos. Em seguida, avalio os maus hábitos como abuso de café e álcool, exercícios físicos perto da hora de dormir e tendência ao estresse. Isso me ajuda a fechar 80% dos diagnósticos.

DrauzioSempre me lembro do acontecido com um neurocirurgião famoso do Rio de Janeiro que passava muito tempo conversando com o paciente antes de levá-lo para a sala de exames. Um dia, criticado pelo filho por esse comportamento demorado, respondeu-lhe: “Se não descobrir aqui o que o paciente tem, não será na sala de exames que irei fazê-lo”.

Flávio Alóe — Apesar de todo avanço tecnológico da medicina, da biologia molecular e da genética, a história de vida ainda é o instrumento mais poderoso quando se fala de emoções. Insônia é um sintoma secundário como a febre. Diante de um paciente febril, parte-se à procura das causas. Não adianta prescrever apenas um analgésico ou um antipirético; é preciso saber o que está provocando o aumento de temperatura. O mesmo acontece com os distúrbios do sono. É preciso combater as causas e não só os sintomas.

MAUS HÁBITOS

Drauzio A primeira coisa a verificar nas pessoas que sofrem de insônia são seus maus hábitos?

Flávio Alóe — Há um mau hábito extremamente comum em pessoas com insônia. A pessoa dormiu tarde na sexta-feira e no sábado. No domingo, decide colocar o sono em dia, deita bem mais cedo e não consegue dormir direito porque seu relógio biológico adaptou-se ao horário das noites anteriores e o sono, que acaba espalhando-se pelas horas de permanência na cama, é de má qualidade. É o mesmo que comer um pouquinho várias vezes por dia: a fome pode passar, mas a pessoa nunca fica saciada completamente. O ideal é ter um bloco de sono sólido, que dure de sete a oito horas. Na verdade, as pessoas se autoenganam achando que permanecendo mais tempo na cama recuperarão as horas de sono perdido, até porque diminuir levemente a permanência na cama ajuda a consolidar o sono.

Drauzio Existem bons hábitos que ajudam a conciliar o sono?

Flávio Alóe — Existem, digamos assim, os mandamentos do bom sono. Coisas banais que nossas avós recomendavam como evitar cafeína, cigarro, exercício físico. Manter os pés aquecidos e tomar um copo de leite com uma pequena quantidade de carboidratos antes de dormir também ajuda. Esses pequenos cuidados, em muitos casos, permitem diminuir o tempo do tratamento e a eliminar a necessidade de doses maiores de antidepressivos ou de medicação específica para dormir.

AÇÃO DA CAFEÍNA

Drauzio – Por que algumas pessoas precisam suspender o uso da cafeína algumas horas antes de dormir e outras podem tomar um cafezinho na hora de ir para a cama?

Flávio Alóe – A cafeína realmente ativa o sistema de alerta. Se eu tomar café, coca-cola ou bebidas energéticas depois da 21 horas, perco uma hora e meia ou duas tentando dormir. No entanto, há pessoas que acabam tornando-se condicionadas ou tolerantes. Nesse caso, mesmo que não interfira no tempo de sono, a cafeína atrapalha sua qualidade.

Existem estudos que mostram que, por ser excitante, ela aumenta o número de despertares. Por isso, meu conselho sempre é evitar toda e qualquer bebida que contenha cafeína em sua fórmula, algumas horas antes de dormir.

Drauzio – Cafeína é uma droga excretada lentamente pelo organismo. Você recomenda que seu uso seja suspenso quantas horas antes de dormir?

Flávio Alóe – Quatro horas no mínimo. Se a pessoa dorme à meia-noite deve tomar o último cafezinho às sete ou oito horas da noite, no máximo.

Drauzio
– Quando a insônia deixa de estar ligada aos maus hábitos e passa a ser um problema mais sério?

Flávio Alóe – Alguns sintomas indicam que o problema está se tornando mais sério. Quando a pessoa percebe que seu rendimento caiu, está distraída, com problemas de memória, cansaço durante o dia, irritabilidade, mau humor e não consegue dormir cronicamente é sinal de que o problema requer maiores cuidados. Muitas, apesar de já fazerem uso de soníferos sem a devida prescrição médica, continuam dormindo mal.

Segundo alguns estudos, se num mês a pessoa dormiu mal vinte noites, trata-se de um caso de insônia crônica. A questão é que ela não chegou a esse número de noites mal dormidas de repente. Geralmente, o processo é progressivo, mas a pessoa só procura ajuda quando se conscientiza de que a qualidade de vida está comprometida.

Drauzio – Como se explica a diferença entre a insônia inicial e a que ocorre no meio da noite?

Flávio Alóe A insônia inicial, isto é, a pessoa custa a pegar no sono quando se deita, está mais relacionada ao estresse e à ansiedade. São pessoas que levam os problemas consigo para a cama. Ficam pensando nas contas, nas prestações, nos problemas dos filhos e da família. Vamos dizer que elas não desligam, não conseguem relaxar nem dormir, apesar de estarem cansadas. O sinal de alerta fica ligado e estraga o início do sono.

O outro tipo de insônia refere-se ao despertar precoce, mais ligado à depressão. Por uma série de mecanismos biológicos, secreção de hormônios, por exemplo, a pessoa até consegue dormir logo, mas três ou quatro horas depois desperta e vai amargar algumas horas de insônia. Existem ainda quadros mistos em que os sintomas de depressão e ansiedade se confundem. A pessoa demora para dormir, acorda várias vezes à noite e bem cedo pela manhã. A mesma pessoa pode evoluir de um tipo para outro em determinadas fases da vida.

Embora as causas sejam diferentes, esses casos são fáceis de identificar levantando-se a história do indivíduo.

TRATAMENTO DA INSÔNIA

Drauzio — Qual é o esquema de tratamento para as pessoas que se queixam de insônia?

Flávio Alóe – Primeiro, aplica-se o esquema universal de higiene do sono: parar de fumar, de beber em excesso e de fazer exercícios em horas inadequadas são recomendações básicas e importantes que valem do pré-adolescente ao idoso.

Nos casos relacionados com ansiedade e depressão, usam-se medicamentos que diminuem a ansiedade e antidepressivos. Essas indicações levam em conta idade, sexo e perfil psicológico do paciente e não podem ter efeitos colaterais indesejáveis. Por exemplo: você receita um antidepressivo, o paciente dorme melhor, mas tem transtornos sexuais importantes. Aqui vale a velha máxima – não se pode prescrever um remédio que provoque sintomas piores do que os da doença. O ideal é introduzir a medicação com cuidado, só depois que se desenhou o estilo de vida do paciente.

Drauzio Do ponto de vista prático, como se deve tratar os casos de insônia?

Flávio Alóe – Na literatura médica, não existe consenso no que se refere ao tratamento da insônia, um sintoma e não uma doença em si mesma. Não há, como nos casos de depressão, normas estudadas cientificamente. Por isso, o contato médico/paciente é tão fundamental e eu discuto com ele o tipo de medicação e seus resultados. Geralmente, prefiro prescrever um antidepressivo que não cause dependência, por seis meses ininterruptos, observando seus efeitos colaterais. No início, a reavaliação é feita a cada 21 dias e depois evolui para um mês, um mês e meio e dois meses.

MEDIDAS PRÁTICAS

Drauzio – Quais as principais medidas práticas que você considera necessárias para facilitar o sono?

Flávio Alóe – Não permanecer muito tempo na cama; dormir e acordar nos mesmos horários mesmo nos finais de semana; fazer exercícios físicos preferivelmente pela manhã; expor-se à luz solar pela manhã e no final da tarde para acertar o relógio biológico; evitar bebidas cafeinadas; manter os pés aquecidos e ingerir uma pequena porção de leite e carboidratos antes de deitar.

Drauzio Assistir à televisão no quarto atrapalha o sono?

Flávio Alóe – Isso varia muito de uma pessoa para outra. Umas aceitam bem e acabam criando um condicionamento que facilita pegar no sono. Já outras ficam mais excitadas e elevam o nível de vigília, o que é prejudicial. Conheço gente que gosta de dormir com o rádio ligado ou de ler um pouco antes de apagar a luz. Não existem regras rígidas. Temos de ser sutis. Comportamentos autoritários só servem para dificultar a resolução do problema. Se televisão ligada no quarto não perturba, não há razão para desligá-la.

Drauzio – Muitas pessoas com insônia inicial estão ainda com sono na hora de levantar-se. Você recomenda, então, que durmam até mais tarde?

Flávio Alóe – Se puderem fazer isso, não vejo maiores problemas. No entanto, em alguns casos, tal comportamento pode ser desaconselhável, porque interfere no relógio biológico. É o que acontece com as pessoas que se queixam de dificuldade para dormir e tiram uma soneca depois do almoço. Algumas se sentem recuperadas depois do cochilo, enquanto outras prejudicam o sono da noite e entram num círculo vicioso.

Drauzio – Imaginemos que durante a semana eu não durma o suficiente e vá ficando cada dia mais cansado. No final da semana, eu posso tirar o atraso ou devo levantar na mesma hora de sempre?

Flávio Alóe — Em geral, a chance de nosso relógio biológico regular essa necessidade de sono é grande, mas é preciso tomar cuidado com as mudanças bruscas de horário para não cair no erro quase fatal de interferir na dinâmica usual do sono.

DESPERTADOR INTERNO

Drauzio – Sempre me despertaram curiosidade as pessoas que acordam, sem despertadores, em hora previamente estabelecida na noite anterior independentemente do horário em que dormiram. O que explica esse fenômeno?

Flávio Alóe Deve-se a um mecanismo fisiológico internamente gerado. Conheço também pessoas que ajustam o despertador para determinado horário e acordam mais cedo ou dormem e despertam várias vezes controlando o momento de o alarme soar. É um fenômeno comportamental.

Drauzio – Como o cérebro se ajusta a tal mecanismo?

Flávio Alóe – Não conheço uma explicação clara para isso, mas há um exemplo clássico que ocorre especialmente com as mães. A mulher pode ter um sono extremamente profundo. Não acorda com nenhum ruído da casa, mas após o nascimento do filho, ao primeiro movimento da criança, desperta por completo. Deve ser um mecanismo endógeno, ou seja, a pessoa se autoprograma de tal modo que é como se tivesse colocado um dispositivo dentro do cérebro para deflagrar o mecanismo naquele horário.

INSÔNIA NA GRAVIDEZ

Drauzio Insônia na gravidez é um distúrbio relativamente frequente?

Flávio Alóe – É mais rara no primeiro trimestre. A partir de então, por causa do aumento do útero e pela dificuldade respiratória, a gestante passa a ter um sono fragmentado, de má qualidade que elas chamam de insônia e cujos sintomas são cansaço e sonolência durante o dia.

Drauzio — Como essas mulheres podem ser ajudadas ?

Flávio Alóe Fica difícil medicar mulheres grávidas. O acompanhamento pré-natal traz sempre benefícios. De qualquer forma, dormir de lado ajuda um pouco.

EXAUSTÃO

Drauzio – Sempre ouço as pessoas dizerem que estavam tão exaustas que não conseguiram dormir. O cansaço prejudica o sono?

Flávio Alóe – Nesse caso, a dificuldade em conciliar o sono pode estar relacionada com a perda do horário de dormir ou com a temperatura do corpo. De manhã, nossa temperatura sobe. Na hora do almoço, costuma estabilizar. A soneca da tarde provoca um resfriamento e à noite a temperatura volta a subir. Quando você se deita, vai esfriando e começa a dormir. Se não aproveitar essa janela do sono, nova elevação da temperatura produz uma segunda vigília e as sensações corpóreas de cansaço tornam-se mais evidentes e fica mais complicado dormir.

TRABALHO NOTURNO

Drauzio – Pessoas, que por razões de trabalho, são obrigadas a dormir de dia, dormem menos do que quem respeita os horários convencionais de sono?

Flávio Alóe – O pessoal que trabalha à noite ou muda com frequência de turno está cronicamente privado de sono. É muito difícil uma pessoa acostumar-se a dormir de manhã, porque a luz solar e o movimento da casa e da família atrapalham. Imaginemos indivíduos que trabalhem das onze horas da noite às sete horas da manhã. Eles vão dormir na contramão do sono, pois a luz natural envia-lhes a informação biológica de que seu dia está começando. Por outro lado, nos dias de folga, eles tornam a inverter o horário do sono, porque querem sair com a família, ir ao futebol. Se não agirem assim, a convivência social torna-se quase impossível.

Essa gente acaba adquirindo maus hábitos, lança mão de medicamentos e de álcool para conseguir dormir e desorganiza completamente seu ciclo biológico, de sono e vigília.

Drauzio – Qual o número de horas de sono necessário para se levar uma vida saudável?

Flávio Alóe – O número adequado é aquele em que o indivíduo deita demora de cinco a dez minutos para adormecer e acorda na manhã seguinte satisfeito e bem disposto. Salvo casos de certas doenças, a grande maioria da população necessita permanecer na cama aproximadamente oito horas e dormir 90% desse tempo.

MEDICAÇÃO INDICADA

Drauzio – Qual sua experiência sobre esse hábito quase universal de tomar tranquilizantes?

Flávio Alóe – Faço parte de um grupo do Hospital das Clínicas da USP que, além de estudar bastante esse assunto, troca experiências e cruza informações com outros centros de tratamento. Basicamente existem dois tipos de medicação: os hipnóticos e os ansiolíticos.

Existe uma classe farmacológica chamada de benzodiazepínicos que, dependendo do tempo de ação da substância, pode funcionar como hipnótica ou ansiolítica. Trata-se de medicações modernas e úteis porque compensam quadros clínicos de ansiedade, mas devem ser prescritas com critério, pois podem provocar tolerância e dependência. Nesses casos, as doses precisam ser progressivamente aumentadas e os efeitos colaterais se manifestam mais acentuados. Então, é uma alegria no início e são duas tristezas no final. O paciente continua não dormindo e não consegue suspender a medicação.

Há também a classe dos hipnóticos não diazepínicos que causam grau menor de tolerância e precisam ser prescritos de maneira adequada.

Um terceiro recurso é indicar para as pessoas com insônia alguns tipos de antidepressivos que provocam sonolência e utilizar essa característica como efeito terapêutico.

MANDAMENTOS DO BOM SONO

1) Procurar dormir, no máximo, sete horas por noite;

2) Deitar-se apenas quando estiver com sono;

3) Evitar café, chá, colas, guaraná ou medicamentos que contenham cafeína;

4) Evitar bebidas alcoólicas no mínimo seis horas antes de dormir;

5) Não fumar pelo menos nas seis horas que antecedem o horário de dormir;

6) Não comer nem fumar nem beber álcool no meio da noite;

7) Evitar refeições pesadas antes de dormir;

8) Evitar sonecas durante o dia;

9) Fazer exercícios físicos no máximo de quatro a seis horas antes de dormir e de preferência ao ar livre;

10) Procurar maior exposição à luz solar logo pela manhã e no final da tarde;

11) Reservar 20 ou 30 minutos, quatro horas antes de dormir para “resolver” os problemas que possam ser resolvidos;

12) Escrever num pedaço de papel, quatro horas antes de dormir, as preocupações e tensões que estejam perturbando seu sono;

13) Tomar, duas horas antes de dormir, um banho quente durante quinze ou vinte minutos;

14) Ingerir um copo de leite e/ou derivados e um pouco de carboidratos antes de dormir;

15) Manter os pés aquecidos;

16) Não colocar relógios de qualquer espécie no quarto de dormir;

17) Reservar o quarto somente para dormir;

18) Levantar-se após vinte ou trinta minutos deitado sem ter conseguido dormir;

19) Procurar distrair-se fora do quarto, com alguma atividade relaxante, se não estiver conseguindo dormir;

20) Manter horários constantes mesmos nos finais de semana.