Entrevista

Hiperidrose

Dr. José Ribas Milanez é cirurgião do grupo de tórax do Hospital das Clínicas de São Paulo e do Hospital Albert Einstein.

O suor é fundamental para o controle da temperatura interna do organismo. Quando ela sobe, os centros cerebrais responsáveis pelo equilíbrio térmico detectam esse aumento, fazem a pessoa suar e a evaporação da água que se formou na pele alivia a sensação de calor.

O controle da sudorese é involuntário e determinado pelo sistema nervoso autônomo, aquele responsável pelas batidas do coração, pelo ritmo respiratório e por outras funções que exercemos sem nos dar conta de que estão sendo realizadas.

Algumas pessoas, no entanto, manifestam uma sudorese excessiva (ou hiperidrose) que interfere em seu convívio social. Por causa das mãos sempre molhadas (imagem1), cumprimentar alguém ou fazer um carinho na namorada podem provocar sensação desagradável tanto em quem faz quanto em quem recebe o gesto de afeto ou cordialidade.

Outras vezes, o problema se manifesta nas axilas (imagem 2) e não há elegância que resista à roupa com marcas de suor debaixo dos braços. A hiperidrose pode ocorrer também com frequência nos pés (imagem 3) e no rosto. Neste último caso, diante de mínimo estresse social, a pessoa fica ruborizada e sua muito, o que pode ser fonte de inúmeros constrangimentos.

PRINCIPAIS QUEIXAS

Drauzio – Quais são as principais apresentações da sudorese excessiva?


José Ribas Milanez –  A principal queixa das pessoas que procuram o médico é o suor excessivo nas mãos e nos pés. A segunda é a sudorese exagerada na região axilar que se manifesta principalmente na fase ativa da vida de homens e mulheres e, em terceiro lugar, destaca-se a sudorese excessiva no rosto (imagem 4), sintoma que se desenvolve, na maior parte das vezes, na idade adulta, ao redor dos 30, 40 ou 50 anos. Esse tipo de sudorese interfere, por exemplo, nas atividades profissionais e na vida social de pessoas como executivos, advogados, juízes ou de candidatos a um emprego.

Drauzio Existe relação nítida entre o episódio da sudorese excessiva e o estresse? A pessoa quando está calma sua menos?

José Ribas Milanez

Há uma nítida correlação entre estresse e desencadeamento das crises nos grupos que apresentam sudorese excessiva no rosto e nas axilas (imagem 5). No grupo palmar-plantar, em que também pesam os fatores estressantes, às vezes, mesmo estando calmas e tranquilas, as pessoas podem suar muito. Esse é o grupo que mais sofre.

IMPACTO PSICOLÓGICO DA HIPERIDROSE

Drauzio – Qual o impacto psicológico desse tipo de problema na vida das pessoas?

José Ribas Milanez – Muitas vezes, não nos damos conta do impacto psicológico, social e de seu reflexo na forma de viver dos pacientes que esse tipo de problema provoca. Já recebemos crianças que não conseguiam ser alfabetizadas. O estresse que representava ir à escola, enfrentar colegas e professora era tão grande que impedia o processo de aprendizagem. Adolescentes com hiperidrose não estabelecem relacionamentos, não namoram e evitam aproximar-se de outras pessoas.

Os sintoma

s não desaparecem com a idade. Já tivemos a oportunidade de atender um adulto com 47/48 anos que nunca tinha experimentado um relacionamento social que não fosse pago. Pagar as pessoas com as quais saía diminuía seu nível de estresse e ele suava menos. Também tratamos de um executivo que mandou construir uma mesa com três metros e meio de largura a fim de dificultar a aproximação de quem entrasse em sua sala para não ter que lhes apertar as mãos.

Como se pode imaginar, a sudorese excessiva pode interferir até na escolha profissional. Apesar da vocação, de que adianta formar-se engenheiro ou arquiteto se as mãos sempre molhadas comprometem a capacidade de desenhar?

Drauzio – Por que a sudorese excessiva ocorre especialmente nessas regiões do corpo?

José Ribas Milanez – Cabeça, mãos, axilas, virilhas e pés (imagem 6) são as regiões do organismo onde mais existem glândulas sudoríporas. O suor produzido especialmente nesses locais ajuda a regular a temperatura do corpo. Todas as vezes que somos submetidos a estímulos estressantes, o sistema nervoso manda impulsos para uma dessas regiões e a sudorese se manifesta.

CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS E GRUPOS DE RISCO

DrauzioSão conhecidas as causas da hiperidrose?

José Ribas Milanez – Como existem pessoas que, quando estressadas, têm dor de estômago, dor de cabeça, hipertensão e algumas chegam a enfartar e até a morrer, há um grupo que em resposta ao estresse sua muito. Em mais da metade dessespacientes (56%), foi encontrado um parente de primeiro grau (pai, mãe, filho, irmão) ou de segundo grau com o mesmo tipo de resposta ao estresse. A hiperidrose, portanto, tem características genéticas que se manifestam em determinadas famílias.

Drauzio – É possível identificar um grupo de risco mais vulnerável à hiperidrose?

José Ribas Milanez – “Descoberta” recente da literatura e nossa experiência pessoal indicam que quanto maior o índice de massa corpórea, piores são os sintomas. Os gordinhos suam mais. Também foi notado que, em mais de 50% dos casos, a hiperidrose está relacionada com o diabetes. Pessoas com sudorese excessiva são diabéticas ou têm parentes diabéticos. Portanto, fazem parte do grupo de risco o gordinho, os diabéticos e aqueles que têm outros casos de sudorese abundante na família.

Drauzio – Quais são as explicações para esses quadros?

José Ribas Milanez – Herança genética é a explicação que se conhece por enquanto. Algumas famílias apresentam essa característica de suar além do necessário para manter a temperatura do corpo. Isso não significa que avô, pai e filho manifestem o problema na mesma intensidade. Às vezes, os sintomas são moderados no avô, intensos no filho e podem ou não aparecer no neto.

Drauzio – Existe algum procedimento que ajude a reduzir a sudorese nas pessoas com tendência à hiperidrose?

José Ribas Milanez – É muito difícil conseguir controlar a sudorese excessiva. As pessoas acabam aprendendo que reduzir o nível de ansiedade talvez acalme os sintomas e diminua a intensidade do suor, mas que é quase impossível controlar a manifestação do problema. Faço sempre uma brincadeira com minhas pacientes adolescentes. Pergunto-lhes: “E se você tivesse que cumprimentar o Brad Pitt na porta do cinema?” Todas parece derreterem de tanto que suam só em pensar nessa possibilidade.
É fácil falar – “Mantenha a calma se tiver que cumprimentar seu ídolo, conseguir trabalho, atingir determinada meta”; difícil conseguir fazê-lo.

FAIXA ETÁRIA DAS PRIMEIRAS MANIFESTAÇÕES

Drauzio – Quando costuma aparecer esse problema? É de nascença, começa na infância ou pode ocorrer mais tardiamente na adolescência?

José Ribas Milanez – Nossa observação e a literatura, que é pobre no assunto, sugerem que o grupo das mãos e dos pés já nasce com o problema. As mães notam que os pezinhos e as mãozinhas dos bebês são caracteristicamente mais úmidos e mais frios.
Os adolescentes pertencem ao grupo axilar. São os jovens que, saindo de casa para enfrentar os apelos da vida, percebem que a sudorese excessiva compromete os relacionamentos e a possibilidade de namorar ou de arranjar emprego.

O grupo craniofacial é constituído por executivos, por pessoas que trabalham engravatadas e de terno e por senhoras nas quais a sudorese excessiva manifesta-se mais tardiamente.

Drauzio A incidência de hiperidrose é igual nos dois sexos?

José Ribas Milanez – As mulheres são discretamente mais afetadas do que os homens: 60% dos casos ocorrem com mulheres e 40%, com homens. A esse respeito, porém, existe um dado interessante. Trabalhos realizados na Arábia Saudita indicam outra realidade: a cada 70 homens correspondem apenas 10 mulheres com hiperidrose. Talvez essa constatação denote simplesmente a fisionomia de uma sociedade em que os homens têm acesso a tudo e as mulheres, a nada.

PROPRIEDADE DA INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Drauzio – Quem sofre maior impacto psicológico negativo, os homens ou as mulheres?

José Ribas Milanez – O impacto psicológico negativo é idêntico nos dois sexos. Tanto a vida dos homens quanto a das mulheres torna-se extremamente limitada pela sudorese excessiva. Por isso, dentro do campo da cirurgia torácica, esse é um tratamento que traz satisfação pessoal imediata. O paciente que entra no consultório procurando ajuda não é o mesmo que aparece no primeiro retorno após a cirurgia. Seu sorriso mudou, sua vida mudou.

Drauzio O que acontece com ele?

José Ribas Milanez – Ele se descobre para a vida. Estamos desenvolvendo uma tese sobre a qualidade de vida desses pacientes. Só para ter uma ideia, antes da cirurgia, 100% deles declaram que sua qualidade de vida é ruim ou muito ruim. Nenhum a classifica como boa ou mesmo como regular. Trinta dias depois da cirurgia, quando retornam para consulta, 86,5% caracterizam a qualidade de vida como melhor ou muito melhor. Apenas 4% apresentam algum tipo de queixa ou sudorese compensatória em outras regiões do corpo que possam comprometer o resultado do tratamento.

Drauzio – Certa vez vi num programa de televisão um rapaz apresentado como paranormal de cujas mãos pingava muita água. Provavelmente se tratava de um caso de hiperidrose e não de paranormalidade, não é?

José Ribas Milanez – Provavelmente se tratava de um fenômeno absolutamente fisiológico, interpretado como paranormal por aqueles que não o compreendem convenientemente. Certas pessoas, quando chegam ao consultório, me perguntam – “O senhor quer ver uma piscina?” – e deixam pingar o suor que escorre de suas mãos. O mesmo acontece com algumas crianças que, nervosas por estarem diante de um médico desconhecido, deixam um rastro de suor no chão por onde passam.

CASOS MAIS GRAVES

Drauzio – Qual foi o caso mais grave que você já atendeu?

José Ribas Milanez – Sob o ponto de vista psicológico, considero três casos como os mais significativos. O primeiro é o caso da criança de sete anos que não conseguia ser alfabetizada e que, por ignorância dos pais, era espancada por eles. Seus cadernos ficavam molhados pelo suor excessivo que brotava em suas mãos. Os professores de uma escola do interior não entendiam o problema e relatavam o fato aos pais que batiam no filho porque achavam que ele fazia aquilo de propósito.

O segundo foi o de um senhor de 48 anos que nunca conseguiu estabelecer um relacionamento que não fosse pago. Ele passou mais da metade de sua vida útil sem ter experimentado um momento de tranquilidade.

Outro caso que me chamou a atenção envolvia quatro pessoas da mesma família, todas com hiperidrose, que viviam como párias sociais. O pai se encarregava do sustento das filhas que permaneciam trancadas dentro de casa sem nenhum relacionamento fora do lar.

Drauzio – Nos casos de hiperidrose, o que mais atrapalha o relacionamento social é o das mãos?

José Ribas Milanez – Sem dúvida nenhuma, a hiperidrose das mãos choca muito e atrapalha qualquer tipo de contato. Imagine uma pessoa que tivesse de trabalhar segurando um microfone. Os choques provocados pelo suor de suas mãos impediriam que ela desempenhasse essa atividade profissional.

DIAGNÓSTICO DA HIPERIGROSE PATOLÓGICA

Drauzio – Como se estabelece a diferença entre pessoas com hiperidrose patológica e as que apenas suam muito e com facilidade?

José Ribas Milanez – Para ter uma ideia mais precisa, vou citar alguns números. No estudo que estamos realizando, entrevistamos aproximadamente 2.500 pacientes com esse tipo de queixa. Desses 2.500, foram selecionados 600 para tratamento cirúrgico. Os outros 1.900 têm queixas como suor excessivo em outras partes do corpo provocado por alterações hormonais, obesidade, alto grau de ansiedade ou, ainda, por outras patologias associadas, mas não são casos tão graves. Várias dessas pessoas, desde que bem orientadas, acabam não precisando de tratamento cirúrgico.

Nem todo o mundo que apresenta sintomas parecidos com os da hiperidrose precisa ser operado. Se fizermos as contas, apenas entre 30% e 35% das pessoas entrevistadas são encaminhadas para a cirurgia.

TRATAMENTOS NÃO CIRÚRGICOS

Drauzio – Vamos começar falando dos tratamentos não cirúrgicos?

José Ribas Milanez – São vários os tratamentos não cirúrgicos. Existem medicamentos para serem tomados por via oral que podem diminuir o grau de sudorese, substâncias adstringentes para serem passadas nas axilas e nas mãos e existem injeções de botox, procedimento muito em moda atualmente nos tratamentos estéticos, que ajudam a controlar a sudorese.

Drauzio – Qual o mecanismo de ação do botox no tratamento da hiperidrose das mãos?

José Ribas Milanez – O botox bloqueia a transmissão nervosa das glândulas sudoríporas e requer de 35 a 40 aplicações em cada mão para produzir o efeito desejado nos casos de hiperidrose.

Drauzio – Isso não interfere na movimentação das mãos?

José Ribas Milanez – Dependendo do número de tratamentos, em alguns casos, o botox pode interferir discretamente com a movimentação fina. Pianistas ou tocadores de violão podem ressentir-se um pouco desse efeito colateral.

Todas as injeções são aplicadas na palma da mão em uma única sessão e o efeito dura de quatro a seis meses. Nossa experiência indica que os pacientes suportam até quatro tratamentos, mas são muito resistentes a submeter-se à quinta aplicação. Artistas com sudorese excessiva axilar procuram esse tipo de tratamento quando estão gravando uma novela, participando de um show importante ou fazendo uma turnê. Em geral, a partir da quarta sessão, porém, procuram solução mais definitiva.

Drauzio – Fiquei impressionado com o número de picadas dessas injeções. Tudo é feito de uma só vez, numa única sessão?

José Ribas Milanez - Tudo é feito de uma única vez. É bom salientar que a medicação indicada para controlar a sudorese excessiva exige uma dose bastante próxima da dosagem tóxica. Resultado: o paciente acaba se expondo aos malefícios dessas drogas com pouco benefício no que se refere ao suor. Por isso, recomenda-se o tratamento cirúrgico, quando os sintomas são intensos e interferem socialmente na vida do paciente.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Drauzio – Como é realizada a cirurgia?

José Ribas Milanez – Antigamente, ela era realizada através de duas incisões na região cervical. A cicatriz era grande e a cirurgia demorava muito tempo. Hoje, é feita por videocirurgia através de duas incisões de apenas meio centímetro: uma abaixo da mama das mulheres ou do mamilo dos homens e outra na axila que servem para introduzir a câmara de televisão e o bisturi elétrico ou ultrassônico (imagem 8).

Drauzio – E vocês operam como se estivessem brincando de videogame, olhando para a tela e não para o paciente?

José Ribas Milanez – O médico opera olhando dentro do tórax do paciente pela televisão. Na verdade, ele enxerga com mais precisão, porque a imagem captada pela câmera é nítida, colorida e 20 vezes maior do que as estruturas naturais. Assim, uma estrutura de 0,5 cm aparece na tela como se tivesse 10 cm. Essa precisão com que se identificam as estruturas, o aumento e a nitidez da imagem dão maior segurança para o cirurgião.

Drauzio – Qual é a estrutura que vocês pretendem tratar durante a cirurgia?

José Ribas Milanez – Ao lado da coluna torácica, existe uma estrutura chamada cadeia simpática constituída por pequenos gânglios de 0,5 cm. Cada região do corpo tem uma correspondência bem precisa na cadeia simpática. Os gânglios seguem as costelas do tórax: gânglio número 1 localiza-se na costela 1; o número 2, na costela 2 e assim sucessivamente. Queixas de hiperidrose nas mãos têm relação com o gânglio número 2; nas axilas com os gânglios números 3 e 4. O tratamento consiste, então, em eliminar o gânglio que corresponde ao sintoma do paciente. Como se costuma dizer, elimina-se o interruptor da sudorese.

Drauzio – E no final, como fica a cicatriz?

José Ribas Milanez –A  cicatriz é mínima. Resume-se a dois pontinhos: um na axila e o outro na altura da marquinha do sutiã e do biquíni (imagem 9). Hoje, costuma-se dar apenas um ponto intradérmico e, trinta dias depois da cirurgia, o sinal é quase imperceptível. Essas novas técnicas cirúrgicas tornaram o tratamento da hiperidrose mais fácil,

RESULTADOS PÓS-CIRÚRGICOS

Drauzio – Qual é a evolução desses casos?

José Ribas Milanez – Quando o paciente acorda depois da cirurgia, já não sua mais nas mãos, nas axilas e a sudorese dos pés está reduzida em 70%. Na verdade, a coisa mais gratificante nesse tipo de tratamento é ver o paciente acordar. Ele olha as mãos, coloca-as no rosto para sentir que estão secas e quentes e percebe feliz que seu problema desapareceu.

Drauzio – Quanto tempo depois da cirurgia ele recebe alta?

José Ribas Milanez – Geralmente, ele é internado de manhã, operado na hora do almoço e à tardinha ou na manhã seguinte pode voltar para casa. No Hospital das Clínicas e no Albert Einstein, eles pernoitam no hospital e fazem uma radiografia de controle no dia seguinte. Depois disso, podem ir embora.

Drauzio – A sudorese que deixa de ter nas mãos ou nas axilas não vai ser compensada por sudorese em outros pontos do organismo?

José Ribas Milanez - Essas pessoas suam demais por excesso do tono simpático. Só que o tono simpático precipitado por esse estresse não passa para outro local. O que passa é o que a mão ou a axila representava no controle da temperatura do organismo.

Dessa forma, em 100 pessoas operadas, 60 vão suar um pouco mais na barriga e nas costas, quando estiverem em ambientes muito quentes, fazendo exercícios, ou na praia, debaixo do sol, por exemplo. Como as mãos e as axilas desses pacientes deixaram de participar na regulação da temperatura, a sudorese aumentará um pouco em outros locais do corpo. No entanto, apenas quatro delas nesse grupo de cem reclamam de tal sintoma e acham que não valeu a pena tal substituição. As outras 96 não emitem qualquer sinal de que se incomodam com isso.

Essa reação acontece especialmente com os indivíduos mais gordinhos, quando o índice de massa corpórea é superior a 25. Nos mais magros, ela é praticamente igual a zero.