Entrevista

Hanseníase

Vitor Manoel Silva dos Reis é médico dermatologista do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e membro permanente do Conselho Deliberativo da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

Existem referências à hanseníase em livros muito antigos, escritos na Índia e na China, séculos antes de Cristo. Provavelmente foi o exército de Alexandre, o Grande, que disseminou a doença pelo continente europeu, quando regressou das campanhas da Ásia.

Na Bíblia, são descritos casos dessa doença infectocontagiosa que atacava principalmente a pele, os olhos e os nervos. As deformidades que provocava eram motivo para seus portadores serem excluídos do convívio social. Considerada castigo dos deuses, os doentes eram recolhidos em leprosários, onde ficavam até morrer. Ou, sem socorro nem tratamento, perambulavam pelas ruas com o rosto e o corpo cobertos por andrajos, pedindo esmolas com uma latinha amarrada na ponta de uma vara para esconder as mãos deformadas pela doença.

Ao longo dos tempos, a hanseníase foi uma moléstia estigmatizante. Na história da humanidade, poucas doenças foram cobertas por manto de ignorância tão espesso. O preconceito era tanto que o nome lepra (lepros em grego não quer dizer nada além do que manchas na pele), utilizado no passado, assustava as pessoas e as mantinha à distância dos pacientes.

Mais tarde, quando Hansen descobriu o bacilo que causava a doença, ela passou a ser conhecida como hanseníase, uma doença como tantas outras provocadas por bactérias e que, graças ao avanço da ciência, hoje tem cura.

AGENTE ETIOLÓGICO

Drauzio Em que época foram descritos os primeiros casos de hanseníase?

Vitor Manoel Silva dos Reis – Remontam aos primórdios da humanidade os relatos de casos de lepra, nome pelo qual se conhecia a hanseníase e que, ainda hoje, é empregado na língua inglesa. Essa doença sempre foi estigmatizante e seus portadores eram sumariamente alijados da sociedade.

No início, qualquer doença dermatológica era chamada de lepra. Segundo experts no assunto, a psoríase também era conhecida como lepra, e era tão estigmatizante quanto a hanseníase por causa das lesões que produzia na pele. Só muito mais tarde, foi possível estabelecer a diferença entre o que era realmente lepra e as outras doenças de pele.

Drauzio Quando foi identificada a bactéria responsável pela hanseníase?

Vitor Manoel Silva dos Reis – A Mycobacterium leprae responsável pela hanseníase foi descrita por Hansen (nome do cientista que deu origem à palavra hanseníase), em 1873. Essa bactéria tem importância histórica porque foi a primeira a ser reconhecida como causadora de uma doença.

TRANSMISSÃO

Drauzio – Como se dá a transmissão da hanseníase?

Vitor Manoel Silva dos dos Reis – A hanseníase é basicamente uma doença cutânea, mas que pode afetar também os olhos, os nervos periféricos e, eventualmente, outros órgãos. Embora se pudesse imaginar que a bactéria penetrasse através da pele, o provável é que a transmissão se dê pela secreção e pelo ar que saem das vias aéreas superiores e por gotículas de saliva.

Ao penetrar no organismo, a bactéria desencadeia uma luta com o sistema de defesa. Dependendo do resultado dessa batalha, após um período de incubação prolongado, que pode variar de seis meses a seis anos, o indivíduo poderá desenvolver uma doença, a hanseníase, que apresenta várias formas clínicas e diversos tipos de manifestações na pele.

Drauzio – A transmissão da bactéria depende de um contato íntimo e prolongado. Existe fundamento para a crença de que, num único contato, a pessoa possa adquirir o bacilo e desenvolver a doença?

Vitor Manoel Silva dos Reis – O contato entre os portadores do bacilo e o candidato a contrair a doença tem de ser realmente muito íntimo, porque o Mycobacterium leprae é de baixa infectividade. Há casos descritos – que não são a regra, mas a exceção – de cônjuges em que um é infectado pela bactéria e o outro nunca desenvolveu a doença, assim como há casos de crianças menores de seis anos que entraram em contato com a bactéria há pouco tempo e desenvolveram a enfermidade.

Na verdade, hanseníase não é uma doença muito contagiosa. Sua instalação e desenvolvimento dependem da resposta do organismo invadido pela bactéria.

DOENÇA ESTIGMATIZANTE

Drauzio – Você tem medo de ser infectado uma vez que cuida de doentes com hanseníase há muitos anos, às vezes, em ambientes fechados, em ambulatórios mal ventilados?

Vitor Manoel Silva dos Reis – Nestes últimos 30 anos em que tenho entrado em contato com a hanseníase, conheci médicos que só trabalharam com esses pacientes e nunca desenvolveram a doença. No entanto, existem casos descritos na literatura de enfermeiras que se infectaram no contato com os doentes.

É preciso ressaltar que, mesmo pouco vulneráveis à infecção, os médicos não escaparam do estigma que sempre cercou a hanseníase. Vi muitos serem ameaçados de morte pelo paciente, quando faziam o diagnóstico da doença numa unidade básica de saúde. Esse estigma indireto da hanseníase afastou muitos dermatologistas do tratamento dessa doença. Felizmente, hoje, não é mais assim.

Como já disse, a manifestação da hanseníase depende muito do sistema imunológico do indivíduo que entra em contato com a bactéria. Más condições nutricionais, sociais e de higiene interferem na resposta e eficiência desse sistema. Por isso, a doença é mais prevalente na população de baixa renda.

Drauzio – Esse estigma fazia com que os doentes fossem internados nos tristemente celebres leprosários do passado. Hoje, o tratamento é ambulatorial e o doente convive com a família. Que cuidado as pessoas próximas devem ter em relação ao contágio?

Vitor Manoel Silva dos Reis – O primeiro cuidado é fazer com que os portadores de hanseníase se tratem. O tratamento acaba com os bacilos e, consequentemente, com a possibilidade de contágio.

FORMAS CLÍNICAS

Drauzio – A bactéria penetra pelas vias respiratórias altas e cai na circulação. Quais são os órgãos de sua preferência para instalar-se?

Vitor Manoel Silva dos Reis – A bactéria gosta de áreas frias do corpo, como lóbulo da orelha, joelho e cotovelos, mas também se instala nos nervos periféricos e na pele. Na fase indeterminada da doença, em que o organismo ainda não decidiu se vai permitir que a bactéria provoque um quadro clínico mais grave e mais contagioso ou menos grave e menos contagioso (imagem 1), as lesões cutâneas têm características muito especiais. São manchas de cor parda, às vezes pouco visíveis, semelhantes às lesões provocadas por micoses de praia, como a pitiríase versicolor, ou pelo vitiligo. No entanto, no local dessas manchas, ocorrem algumas características próprias da hanseníase nessa fase, provocadas pelo comprometimento da enervação. A primeira é a perda da sensibilidade térmica. A segunda, a perda dos pelos na região e a terceira, a ausência de transpiração, porque as glândulas sudoríparas deixam de funcionar normalmente por causa da alteração nervosa.

Na forma tuberculoide da doença, os nervos são afetados mais intensamente ou em troncos maiores e há alteração da musculatura esquelética, principalmente a das mãos que apresentam cavidades na região da eminência tênar, isto é, entre o dedo polegar e o indicador (imagem 2). Mesmo assim, essas alterações ainda são sinal de que o organismo está reagindo para impedir que a bactéria provoque estragos maiores. O dano é basicamente neural, porque essa forma de hanseníase afeta pouco a pele e muito os nervos.

Na (imagem 3), podemos ver uma lesão tuberculoide, aparentemente inocente, com um eritema vago no centro e para a qual devemos chamar a atenção dos médicos das unidades básicas de saúde e dos dermatologistas que trabalham com esses doentes.

A forma mais agressiva da hanseníase é a virchowiana. Nela, cargas altas do bacilo têm passagem livre por todos os tecidos, porque o sistema imunológico está deprimido. As lesões são muitas e de aspecto variado. A orelha é afetada por vários nódulos, surgem edemas de sobrancelha e crescimento exagerado do cabelo. Esses sinais somados compõem a face leonina do virchowiano.

Entre a forma tuberculoide e a virchowiana estão as intermediárias, chamadas de borderlines ou dimorfas, que se caracterizam por lesões com limite muito nítido na área central e pouco nítido na periferia. São lesões em fóvea com a aparência de um queijo cheio de furos (imagem 4).

TRATAMENTO

Drauzio – Quando não havia tratamento, como evoluía a doença?

Vitor Manoel Silva dos Reis – A hanseníase provocava muitas mutilações, o que explica o estigma que acompanhou a doença. Na falta de tratamento, se o organismo permitir que o bacilo se espalhe pelo corpo, ele provoca uma doença que afeta a pele, os olhos, os nervos e os órgãos internos. Se reagir com muita agressividade, o bacilo pode provocar feridas na pele e lesões neurais que resultam nas mãos em garra ou na perda dos dedos, das mãos e de outras partes do corpo. Além disso, o comprometimento da sensibilidade impede que o paciente sinta dor quando exposto a ferimentos que servem de porta de entrada para infecções.

Felizmente, de vinte anos para cá, existe um antibiótico chamado rifampicina que mata 90% dos bacilos presentes no organismo com uma dose única. Essa droga também é usada no tratamento da tuberculose, porque as bactérias das duas doenças são parentes; ambas são micobactérias.

Drauzio – Isso quer dizer que o tratamento com antibióticos mudou o prognóstico estigmatizante da hanseníase.

Vitor Manoel Silva dos Reis – Hoje, podemos dizer que a hanseníase tem cura. Às vezes, porém, os doentes ficam sem diagnóstico, notadamente nas áreas em que o acesso ao serviço de saúde é difícil, ou porque não procuram os médicos. Por isso, é importante localizá-los no interior dos estados brasileiros, uma vez que o Brasil ainda é o campeão mundial de prevalência de hanseníase no mundo.

Drauzio – Como é conduzido o tratamento com a rifampicina?

Vitor Manoel Silva dos Reis – Vamos lembrar que existem quatro formas clínicas de hanseníase: indeterminada, borderline ou dimorfa, tuberculoide e virchowiana. Entretanto, para efeito terapêutico, a Organização Mundial de Saúde considera o fato de haver ou não bacilos nas lesões e divide a doença em dois tipos, o paucibacilar e o multibacilar, com esquemas de tratamento diferentes, embora sempre baseados numa dose mensal de 600mg de rifampicina, dose vigiada na unidade básica de saúde.

Para os indivíduos com poucos bacilos (paucibacilares), o tratamento dura seis meses. Para aqueles que têm muitos bacilos (multibacilares), dura um ano e, nos dois casos, a dose de rimpaficina é aplicada na frente do médico ou do enfermeiro. Em seguida, os paucibacilares são dispensados com a prescrição de 100mg de sulfona de DDS para tomar todos os dias em casa.

Drauzio – Qual é o esquema de tratamento para os pacientes multibacilares?

Vitor Manoel Silva dos Reis – Para os multibacilares, o tratamento é o mesmo do indicado para os paucibacilares, acrescido de uma dose diária de 50mg de clofazimina e uma dose vigiada de 300mg desse medicamento junto com a rimpaficina.

Drauzio – Apesar de uma dose única de rimpaficina matar 90% dos bacilos, há necessidade de incluir outros medicamentos?

Vitor Manoel Silva dos Reis – Como os quadros de resistência bacilar estavam aumentando quando o tratamento era feito apenas com DDS ou sulfona, a Organização Mundial de Saúde defende que usar uma droga só é muito perigoso. Por isso, recomenda que sejam usadas pelo menos duas drogas para evitar que o bacilo adquira a resistência.

Drauzio O esquema de tratamento é prolongado. Isso não dificulta a adesão dos pacientes?

Vitor Manoel Silva dos Reis – A Organização Mundial de Saúde orienta todas as equipes encarregadas do tratamento de um doente com hanseníase a irem procurá-lo se por acaso falhar no dia da aplicação da dose vigiada. Essa é a maneira de garantir que não é mais portador da infecção e ele deixa de ser computado nos índices de prevalência da doença porque está curado.

Drauzio – Quanto tempo depois de iniciado o tratamento o portador de hanseníase deixa de transmitir a doença para os contactantes?

Vitor Manoel Silva dos Reis – Teoricamente, a partir do momento em que se torna portador de poucos bacilos, o indivíduo não oferece tanto risco de transmissão, mas isso é difícil de aquilatar porque não sabemos exatamente como se dá a transmissão, apenas imaginamos que seja através das secreções das vias aéreas superiores.

Drauzio – Enquanto isso não acontece, que cuidados a família deve tomar em casa?

Vitor Manoel Silva dos Reis – Como o tratamento é quase uma garantia de que o indivíduo não transmitirá mais a doença, porque 90% dos bacilos desaparecem com a primeira dose do antibiótico, não há necessidade de campanhas para evitar o contato com os doentes. Evidentemente, quando é feito o diagnóstico, as pessoas da família são chamadas à unidade básica de saúde (UBS) para serem examinadas por um dermatologista e são submetidas não só a uma avaliação clínica, mas a uma baciloscopia. O material pode ser colhido na orelha, nos joelhos ou nas lesões, se elas existirem. Também podem ser indicados exames anatomopatológicos (biópsia), se necessário.

PREVALÊNCIA NO BRASIL

Drauzio – Você disse que o Brasil é campeão na prevalência de hanseníase. Há chance de o país sair dessa condição triste e humilhante?

Vitor Manoel Silva dos Reis – A multidrogaterapia, ou seja, o tratamento baseado em, no mínimo, duas drogas, foi implantada em 1985. De lá para cá, a prevalência da doença baixou de 16 pacientes por 10.000 habitantes para 4,6 doentes por 10.000.

Na verdade, depois disso, só sobraram dez países com prevalência da doença maior do que um para dez mil habitantes: Brasil, Índia e oito paises da África, entre eles Moçambique.
A Organização Mundial de Saúde está tentando concentrar os esforços para baixar essa prevalência para um habitante por 10.000. Talvez o Brasil consiga, mas não tenho dados suficientes para dizer como caminha a situação nesse sentido.